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Ni et P. Gastinel à la Société médicale des hôpitaux de Paris, M. Carnot puis MM. Barbier et Lian publient des observations portant sur les relations existant entre l’érythème noueux et la réaction cutanée à la tuberculine.

De plus, M. Dufour, à cette occasion, après avoir montré l’inconstance de l’intradermoréaction, envisage l'hypothèse de l’action du système nerveux qui serait le vrai régulateur des réactions à la tuberculine ou d’autres produits similaires.

Nous voyons ainsi comment la tuberculine qui tout d’abord avait semblé être un moyen curatif de la tuberculose, a servi ensuite à en établir le diagnostic, et comment les diverses modifications de la technique de son emploi ont rendu celui-ci plus pratique. Il convient de remarquer également que l’intradermoréaction employée uniquement à la tuberculine a été ensuite pratiquée avec d’autres substances, et ces études de réactions comparées ont amené les auteurs qui les ont pratiquées à soulever d’intéressantes questions de pathologie gé-

nérale.

Crozet 2

LA RÉACTION DE MANTOUX DANS LA TUBERCULOSE VISCÉRALE ET DANS L'ÉRYTHÈME NOUEUX

Après cette revue rapide de l’histoire de lintradermoréaction et des principaux travaux qui l'ont précédée, nous devons étudier avec plus de détails la méthode en elle-même et préciser exactement les caractères des résultats qu’elle fournit.

La technique qui en est fort simple en a été exposée par M. Ch. Mantoux dans son Mémoire à l’Académie des Sciences, ainsi que dans le rapport de M. le professeur Hutinel à l’Académie de médecine.

L'’instrumentation se réduit à une seringue de Pravaz, d'un modèle facilement stérilisable, à tige de piston graduée en vingt divisions et munie d’un eurseur. Chaque division correspond donc exactement à une goutte de la solution injectée. Il est nécessaire que la seringue soit absolument étanche, pour éviter le reflux du liquide entre le piston et les parois du corps de pompe au moment de l'injection. Quant à l’aiguille, il est préférable qu’elle soit courte et fine pour pouvoir pénétrer

plus facilement dans le derme.

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Le liquide injecté par M. Mantoux est une solution de tubereuline à 1/5000 obtenue en diluant, dans 49 centimètres cubes de sérum artificiel, 1 centigramme de tuberculine sèche.

Une telle solution, en injection intradermique était douloureuse, aussi M. Mantoux, sur les conseils de M. le professeur Hutinel, et adjoignit 1/200 du volume de chlorhydrate de cocaïne ou de stovaïne.

Une solution identique, c’est-à-dire permettant d’injecter un centième de milligramme de tuberculine par goutte, est maintenant préparée par l’Institut Pasteur de Paris.

L'’injection d’une goutte d’un tel liquide est absolument indolore.

Pour pratiquer l'injection, qui peut avoir lieu en n’importe quel point du corps, mais qui de préférence est la région deltoïdienne du bras ou la face antérieure de la cuisse, après avoir aseptisé la région choisie, et pratiqué au besoin l’anesthésie locale par le chlorure d’éthyle (1), on plisse la peau et on enfonce l’aiguilie en ayant soin que le côté biseauté soit tourné vers l’opérateur, c’est-à-dire regardant l’épiderme et non l’hypoderme. De cette façon, on guide plus facilement le trajet de l’aiguille. Quelquefois chez des sujets à peau très fine, l’aiguille pénètre cependant d'emblée dans le tissusous-

cutané. Il suffit simplement, sans la retirer complè-

1. Nous n’avons pas pratiqué l’anesthésie locale dans le cours de nos expériences, afin de ne pas modifier les conditions normales de la circulation sanguine sous-cutanée,

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tement, de la ramener en arrière, et de l’enfoncer à nouveau, en relevant la pointe comme si on voulait transpercer la peau; de cette façon on aborde ainsi le derme par sa face profonde.

Quand l'injection est pratiquée régulièrement,on peut voir fréquemment par transparence l'extrémité de l’aiguille sous l’épiderme. Une fois bien en place, on pousse le liquide qui doit former une papule d'œdème quand l'injection est bien poussée dans le derme même.

Quelques heures après, quand la réaction doit être positive, on peut déjà noter une infiltration assez nette au toucher, parfois même on voit déjà une papule, d’une teinte rosée, quelquefois blanchâtre. Mais c’est le lendemain que la réaction cutanée prend son aspect caractéristique. L’infiltration est très nette, elle a une coloration rose vif, parfois blanche, et souvent elle est œdémateuse. Tout autour apparaît une zone irritative, d’une coloration rosée, moins accentuée.Au bout de quarante-huit heures la réaction est à son acmé, et M. Mantouxinsiste principalement sur l'existence de l’infiltration centrale, quiest profonde,nodulaire, de coloration rouge rosé, entourée d’un halo périphérique. Parfois il existe entre ce nodule et la zone voisine d’irritation un espace circulaire de peau saine, le tout ayant alors l’aspect d’une cocarde.

Les dimensions de la région infiltrée varient suivant les individus. Rarement inférieures à la surface d’une pièce de cinquante centimes, elles dépassent souvent

celle d’une pièce de deux francs, et quelquefois même

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elles peuvent atteindre avec ce halo périphériquela surface de la paume de la main.

La peau est chaude, tendue, parfois un peu douloureuse à la pression.

La réaction régresse dès le deuxième jour, le halo disparaît le premier, le nodule prend une teinte violacée et se résorbe lentement, pouvant parfois persister plusieurs jours et même plusieurs semaines.

Dans certains cas on trouve une légère desquamation au niveau du nodule central.

Telle est la réaction type de l’intradermoréaction de M. Mantoux. Cet auteur n’en décrit d'autre variété qu’une réaction atténuée en forme de papule urticarienne peu développée.

Presque jamais, quelle qu’elle soit, la réaction cutanée ne s’accompagne de phénomènes généraux.

Mais tel n’est pas toujours l’aspect de la réaction tuberculinique et M. le professeur Chauffard a montré que celle-ci peut revêtir la forme d’un élément de l’érythème noueux. Cette remarque a été confirmée par M. Laignel-Lavastine. Cet auteur, à la suite de quarante et une expériences au cours desquelles il avait obtenu trente et un résultats positifs, met en évidence la variabilité du mode de la réaction intra-dermique.

Il a montré en effet que la réaction spécifique à évolué depuis « la simple papule rouge et dure jusqu’à la grosse nouure rouge violacé absolument comparable à l’élément caractéristique de l’érythème noueux, en passant par la plaque d’érythème papuleux rouge som-

bre avec ou sans auréole. Avec l’auréole c’est l’aspect

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io de l’érythème en cocarde présentant un centre papuleux rouge, un peu granité, de pourpre et de rose, un bord rouge sombre et une auréole rose, »

Dans sa statistique des 31 réactions positives, six furent légères, dix affectèrent le type décrit par Mantoux, quatre la forme en cocarde, et onze eurent l’aspeet du nodule de l’érythème noueux. Cette dernière forme s’est présentée notamment chez cinq sujets ne portant pas de lésion tuberculeuse décelée cliniquement (un cas de pachyméningite caséeuse de la queue de cheval, un cas de maladie de Parkinson, un de tumeur cérébrale, un de sclérose en plaques, un de diabète maigre pancréatique). M. Laignel-Lavastine montre ainsi qu’il y a des cas où la tuberculine donne des réactions positives chez des sujets non tuberculeux.

Enfin dans le cas où l'injection reste négative, le léger traumatisme consécutif à l’entrée de l’aiguille, et qui se caractérise par une induration linéaire, régresse bientôt, et disparaît complètement, alors qu’une réaction positive mème légère persiste encore au bout de. deux jours.

Telle est l’évolution clinique de la réaction cutanée consécutive à l'injection de tuberculine. Mais d’autres faits ont encore été mis en lumière. Ainsi il est à remarquer que l’intradermoréaction produit sensiblement les mêmes résultats lorsqu'elle est pratiquée simultanément en deux points symétriques. D’autre part on note de véritables phénomènes de sensibilisation ; en effet les phénomènes réactionnels réapparaissent lorsqu'on

injecte de nouveau, sous la peau, de la tuberculine alors

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même que la réaction primitive était en voie de régression. Enfin dans les cas où deux intradermoréactions sont pratiquées l’une après l’autre, après une injection sous-cutanée de deux décimilligrammes de tuberculine, la seconde évolue beaucoup plus rapidement que la

première.

Il nous reste à étudier quelle est la valeur de la nou-

velle méthode. L'expérience montre que la réaction est plus sensible et plus régulière que les autres procédés employés auparavant. Cependant il ne faut pas oublier qu’elle peut manquer chez les tuberculeux arrivés à la dernière période de leur affection, et que d’autre part elle manque également chez les sujets rougeoleux et ceux en puissance de vaccine. D'autre part M. Laignel- Lavastine a trouvé la réaction chez des sujets non tuberculeux.

Néanmoins, la réaction obtenue par l'injection intradermique de tuberculine pratiquée suivant la méthode de M. Mantoux semble bien être spéciale à la tuberculine évoluant sur un terrain tuberculeux, quelle que soit la localisation de l'affection. Nous savons en effet que l'injection d’autres substances ne produit dans ce cas aucune réaction analogue. D’autre part il semble que la réaction, quand elle est positive, est spécifique dans la majorité des cas, comme il résulte de la comparaison avec les autres méthodes éprouvées de tuberculino-diagnostic, et des expériences poursuivies sur

les animaux par M. le professeur Moussu et M. Man-

toux.