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ant une cause tuberculeuse de l’'EN., observations confirmées par Poncel en rg02 ‘et Pons en 1905.

Des preuves, presque indiscutables, furenf. fournies par d'abondanies expériences. ‘On (peut, en 1907 tout d'abord, obtenir la tuberculisation du cobaye par inoculation de sang d'un sujet tuberculeux : «celui-ci, porteur d'un E.N,

Les travaux de Landouzy el Lœderich amenèrent la découverte du BK dans la paroi vasculaire d'un nodule — communicalion à l’Académie de Médecine, 28 juillet 1908 — fait assez probant, confirmé par la reproduction de nodules par injections intradermiques de ‘la tuberculine et la démonstration de la sensibilité cutanée à la toxine ‘bacillaire (Chauffard et Troisier, 1909), Marfan (Presse Médicale du 28 juin 1909). ;

À l'appui de cette thèse nous pourrions citer d'abondantes preuves qui ont fait l'objet de recherches de L. Bernard, Paraf, Arloing, André Dufourt, ‘Debré, Julien Marie, Broca, Saenz el ‘Gougerot - Ghauffard, lesquels observèrent de développement de tuberculose générale grave immédiatement ou quelques semaines après l'apparition de Î’Æ. N., celui-ci étant une manifestation de primo infection tuberculose.

Le professeur Bezançoy prouva la constance ou presque constance .de la réaction positive à la tuberculine chez iles porteurs d’E.N.

Brian, Hildebrandi, Richet, Debré démontrèrent là baciHémie ‘d'un ‘érythémateux ‘par culture ‘ou ‘inocula-

tion du sang veineux du malade, De même ieimberger

LM pes

el Voyer démontrèrent la présence de BK dans le sang par scarification des nodosités érythémateuses.

Néanmoins el malgré des preuves qui paraissaient indiscutables, on ne put pas rapporter toute l'étiologie de l’EN. à la tuberculose seule.

En janvier 1933, à la Société Médicale des Hôpitaux de Paris, eut lieu une discussion importante sur la pathogénie de l’E.N., discussion renouvelée, le 14 juin 1939, à la suite des travaux de Ramel, Morquio d’Aguire, Debré et qui confirmait le rapport de Ramel et Lortat-Jacob présente au IV‘ Congrès des dermatologistes, à Paris, en juillet 1929, déclarant que l'E.N. serait peut-être dû à un agent pathogène spécial : le « streptobacillus monili formis », découvert par Levaditi (1925) et retrouvé par les américains Parker et

Hudson.

Nous nous conformerons au jugement porté sur cette

importante question par le Professeur Gougerot :

«Nous croyons, avec Landouzy, Chauffard et Jean « Troisier et tant d’autres ! à l’origine tuberculeuse la « plus fréquente, mais nous ne sommes pas exclusifs « et nous ne pouvons pas conclure que tous les E.N.

« sont tuberculeux.

« La conception de l'E.N. spécifique dû à un virus « inconnu est séduisante et expliquerait bien des di- « vergences, mais nous attendons qu’elle soit démon- « trée et, du reste, pour ce virus inconnu la pathogénie « allergique jouerait de même que pour les autres con- « ceptions ».

Cette dernière assertion laisse donc à la science la possibilité de ne pas conclure formellement à l’origine tuberculeuse de l'E.N.

C'est ainsi que le Professeur Savy (Traité de thérapeutique clinique, tome HI, 1936) décrit en détail l'aspect et l'allure générale de cette maladie. Il admet que la tuberculose n'est pas la cause unique de cette dermatose.

Il a observé, en effet, au cours de seplicémies à pneumocoques, à gonocoques, à méningocoques el dans la syphilis.

Si nous parcourons la littérature médicale parue dans ces vingt dernières années, nous Conslalons que les articles et les mémoires sont nombreux et fort docu-

mentés sur cette importante question.

Les points principalement traités sont : la détermination de l’époque où — lors d'une infection tuberculeuse — ‘apparaît l’E.N. ; les relations de ce dernier avec les maladies microbiennes ou parasitaires ; l'avenir de sujets atteints de cette denmatose. Notons en passant les importants articles de M. Bertoye (1934, E.N. Traité de Médecine des Enfants) ; ceux dé M. Comby (1923) de P. Fornara (1930), de Madame d° Biehler (1936), les trailés étrangers de pédiâtrie men- Hionnent Îles rapports de Mercurio (Eritema nodoso, in Article Tuberculosi, Tratatto di pediatria Gomba-Jemma, 1934).

On a remarqué que, dans les pays scandinaves,, les

cas d'E.N. sont extrêmement fréquents. On cite à ce su-

jet les statistiques de Ernberg (1921), faisant mention de 00 cas de cette maladie. |

Le docteur Wallgren, de Gothemberg, dans un lravaii publié en 1926, en cite 123 Cas personnels.

Il y a, en tout cas, un point reconnu el admis par les différents protagonistés des conceptions opposées : c'est le phénomène d'allergie — fait très important dans l’étiologie de l'E. N. el que tous sont unanimes à reconnaître.

Un rappel historique sur l'origine fréquemment tuberculeuse de l'E. N. était nécessaire, car une quéstion

de pathogénie lui est étroitement liée.

L’E. N. est considéré en général comme la traduction extérieure d’une hypersensibilité, d’un état allergique, le plus souvent d'essence tuberculeuse, mais qui, dans certains cas, peut être apporté à une ou à d'autres causes.

En effet, quelques auteurs tels que Hoffmann et Menzer, Sacquépée, Brian, Brocq, Comby, Jadassohn, de Beurmann et Henri Claude, de Gunthes, Ravaut, Emrys Roberts, pour ne citer que les principaux, pensent que l'E. N. peut être engendré par différents syndromes d'infections multiples ou par des intoxications.

Une énumératon risque d’être fastidieuse. Citons, néanmoins, l’angine streplococcique, le rhumatisme articulaire aigu, la grippe, la fièvre typhoïde, la diphtérie, la méningite cérébro-spinale, les fièvres éruptives, telles que scarlatine, rougeole, rubéole, varicelle, la sy-

philis, la blennorragie, la maladie de Nicolas et Favre.

Un cas fut atiribué, par de Gunthes, à la malaria. Sugai el Mononore l'ont observé chez des lépreux, Bruusgaard Pulvermacher el Suller ont incriminé les trichophities el, spécialement, les trichophitides nodulaires de Bruno

Bloch (sept cas en 1928).

Enfin, on à vu un cas d'E. N. survenant après la variole (Tullès) et mème la vaccine (Widal, 1864, cilé par

Courtellemont S.M.H., 5 juin 1903).

Nous constatons, après l'énumération de ces différentes Causes, que ous les auteurs ne sont pas d'accord quant aux causes de celle manifestalion cutanée. D'autre part. au cours de nos recherches, nous avons observé de fréquentes confusions entre E. N. proprement dit et E. polymorphe.

Avant d'aller plus loin, 1} conviendrait peut-être de donner une définition exacte de l'E. N. et d’opposer sa

symptomatologie à celle de l'E. polvmorphe.

Symptomatologie

Si l'on s'en rapporte à la définition de Louis Brocq, « l'E. N. est une dermatose inflammatoire aiguë ou subaiguë que caractérise une éruption de nodosités érythématheuses ou pourprées, arrondies ou ovalaires, semblant infiltrer le derme dans sa totalité, et même le issus cellulaire sous-cutané ; assez proéminentes et de dimensions variables, leur grosseur varie de celle d’une petite noisette à celle d’un œuf de pigeon et même plus. Elles sont surtout situées aux membres inférieurs. Elles sont peu douloureuses spontanément, mais elles le sont à la pression. Elles subissent graduellement, du centre

à la périphérie, la tranformation ecchymotique.

Le début s'accompagne souvent de fièvre et de symptômes généraux, de douleurs rhumatoïdes. En 12 à 15 jours, leur évolution est complète ; mais il se produit des poussées successives, de telle sorte que la durée

totale de l'affection varie de 3 à 6 semaines ».

Cette dermatose est avant tout une maladie de l'enfant et de l'adolescent. La statistique de Morquio démonire qu'elle atteint particulièrement les enfants de 8 à 12 ans, Elle aurait une tendance à frapper plus particulièrement le sexe féminin (13 cas sur 14 dans le service du

Docteur Gaté, Lyon).

Enfin, les classiques insistent sur son caractère épidémique possible et sur sa prédominance vernale avec très

légère reprise en automne. Rohmer, de Strasbourg, note

3 cas en février, 1 cas en avril, 6 cas en mai, 4 cas en

juin, 1 cas en août, 1 cas en octobre, 3 cas en novembre, 2 cas en décembre,

Faits cliniques.

L’E. N. débute parfois par une angine (20 % des cas).

Le syndrome dermatologique est l'évolution des nodosités typiques dermo-épidermiques ; taches érythémateuses siégeant non seulement sur les membres mais aussi sur le tronc et l'abdomen. Debré a souligné ce fait oublié, que, dans certains cas, les nodosités peuvent manquer complètement d'éléments maculeux, d’ailleurs

peu nombreux, pouvant seuls représenter l’éruption.

La fièvre, rarement absente tout à fait, est marquée par un état fébriculaire modéré, sans altération de l’état général, sans grande perte de poids, sans troubles digestifs.

La température présente parfois une courbe particulière ressemblant à celle de la typhobacillose (3 phases :

ascendante, en plateau, descendante, en lIysis).

L'éruption survient le plus souvent au moment où la

température est ascendante ou commence son plateau.

Quand elle survient en plusieurs poussées, on note

des manifestations fébriles correspondantes.

Dans la moyenne des cas, la fièvre dure de quelques jours à deux semaines, mais on peut observer tous les intermédiaires entre l’apyrexie complète et une fièvre

continue de longue durée, à évolution capricieuse.

On peut noter parfois de la conjonctivite phlycténulaire.

Les papules sous-conjonclivales sont considérées comme des localisations conjonctivales des nodosités,

(Un cas cité par le Professeur Nobécourt et Paul Ducas dans la Presse médicale, 4 août 1934).

Quant aux arthralgies, elles ne coïncident pas avec des modifications objectivement décelables des articulations. Il n'y à ni rougeur, mi gonflement, ni épanchement svnovial ; elles sont habituellement discrètes, oligo-articulaires el peu tenaces.

Les symptômes associés suivent leur évolution habituelle. L'éruption disparaît dans un laps de temps va-

riant de 3 à 4 semaines.

Diagnostic différentiel avec l’Erythème Polymorphe

La symptomatologie de l'E. N. étant exposée, nous allons rapidement évoquer celle de l'E. P.

Nous nous en rapportons à la symptomatologie donnée par Greiner dans sa thèse sur l'E. P. (Fac. Lyon 1939).

Manifestation en général apyrétique, d’allure bénine, évoluant par poussées successives plus ou moins nombreuses ;: dermatose saisonnière et volontiers récidivante, n’amenant pas d'atteinte de l’état général, Un peu d’asthénie, parfois.

Les efflorescences siègent avec prédilection sur les avant-bras, la face externe des jambes, le dos de la main, du pied, des poignets. Les genoux et leur face antérieure sont atteints tout particulièrement, de même que la nuque et le visage. Elles évoluent par poussées successives progressant du centre vers la périphérie

(aspect en cocarde, en arc-en-ciel).

Nous ne pouvons pas moins définir l’E.P. qu'en citant ces quelques lignes extraites du Traité de thérapeutique du Professeur Savy, qui, décrivant en détail l’aspeat et l'allure générale de cette maladie, voisine de l'E.N. qu'est l’E.P. de Hébra, dit :

« C'est une maladie aiguë ou subaiguë de nature im- « fectieuse, souvent accompagnée d'angine et de dou- « leurs articulaires ; caractérisée par une éruption de «-macules, de papules, de vésicules qui siègent systé- « matiquement sur le dos des articulations et à la face, « qui évoluent par poussées et se terminent en général

« par la guérison au bout de trois à quatre semaines ».

Ces dissemblances observées dans la symptomatologie et dans l'évolution” de l'E.N. et de l'E.P. n'étaient

pas reconnues il y a encore quelques années.

Dans un traité déjà ancien, Hillairelt et Gaucher soulenaient que l'E.N. était une variété d'E.P., caractérisée par le petit nombre et le volume exagérés des éléments

érvthémateux.

En 1929, Ramel faisait de l'E.N. et de l'E.P. deux

aspects d'une même maladie.

Toul récemment, à la réunion de dermatologie de Strasbourg (mai 1938), Pautrier défend des idées voisines. Pour lui, les rapports entre l'E.N. et l’E.P. sont certains (5 associations sur 16 observations personnelles), il s'agirait de » plans différents de sensibilisation

à un agen! peul-être identique.