COMMENT ON PROVOQUE LES RÉFLEXES TENDINEUX

D’une façon générale, on désigne sous le nom de réflexes tendineux la contraction brusque et rapide des muscles, provoquée par l’irritation de leur tendon; voyons comment se fait en clinique cette excitation dans les différents cas.

Si l’on fait asseoir un individu sain, si on lui fait croiser les jambes, de façon que celle qui est placée sur l’autre soit abandonnée à elle-même, ballante, et que l’on vienne à frapper sur le tendon rotulien de cette même jambe, un coup sec avec le bord cubital de la main ou avec un marteau de percussion, on verra la jambe se relever et s’abaisser sous forme d’oscillation, à la suite de chaque coup porté sur le tendon.

Voilà le type des réflexes tendineux, le phénomène du genou dont on peut constater l’existence sur tout individu sain.

On l’obtient également de la manière suivante, le sujet étant couché. On soulève le membre inférieur; on le soutient dans un léger degré de flexion avec la main placée sous le jarret, de telle façon que tous les muscles de !» jambe soient dans le relâchement, et on frappe sur le tendon rotulien de la manière indiquée plus haut; on observera également le soulèvement et l’abaissement de la jambe. A ce même sujet, on peut également faire croiser une jambe sur l’autre à demi fléchie, ou bien, on le fait asseoir au bord du lit et le phénomène se produit à volonté.

En répétant ces expériences, on remarque que la jambe

est d’autant plus facilement projetée en hauteur que le coup a été plus violent et plus sec. Cependant il y a de grandes différences dans la facilité de provoquer les réflexes chez les divers sujets en dehors de tout état pathologique, ainsi que l’a constaté M. Berger (1). Mais dans certaines affections spinales, il suffit souvent du plus petit choc avec le bout du doigt pour produire un réflexe énergique.

On arrive également à constater que la percussion du ligament rotulien dans toute son étendue est le moyen le plus facile de produire le réflexe du triceps fémoral; qu’un coup même assez violent porté sur la rotule elle-même ne produit aucun effet; que le réflexe se produit, mais d’une façon imparfaite, en frappant sur les côtés de cet os et sur son bord supérieur ; qu’il existe un espace triangulaire à sommet dirigé en haut, correspondant au tendon du triceps, espace dont la percussion même légère provoque facilement le réflexe. Dans un de nos cas (obs. XI), la percussion même légère du tendon rotulien provoquait dans le triceps une forte contraction suivie de deux autres plus petites, accompagnées chacune d’un mouvement de soulèvement de la jambe.

Passons au tendon d’Achille. Si, la jambe étant dans le relâchement, on vient à frapper avec le bord cubital de la main, ou avec un marteau de percussion une suite de coups secs sur le tendon d’Achille, chaque coup sera suivi d’un léger mouvement d’abaissement de la plante du pied, dû à la contraction du triceps sural. Le muscle doit être dans un état moyen de tension ; la meilleure manière pour obtenir le réflexe est de placer le pied à angle droit, les genoux

(i) Berger. Ueber Selmenreflexe. Cbl, f. Nervenheilkunde, 1879, n° 4.

dans la demi-flexion, le sujet étant couché sur le côté. On le produit chez le§ sujets sains, du moins dans la généralité des cas.

Si à l’état normal, on ne constate d’ordinaire le phénomène du réflexe tendineux que sur le triceps fémoral et sur le triceps sural, dans les cas pathologiques, on l’observe sur une foule d’autres muscles; mais auparavant, nous allons nous occuper du phénomène du pied ou, comme on l’appelle chez nous, de la trépidation provoquée. Voici la description de ce symptôme :

« Quand on soulève le membre inférieur paralysé d’un hémiplégique, en plaçant une main sous le jarret, de façon que la jambe du malade soit abandonnée à elle-même, ballante, si, à l’aide de l’autre main, on relève brusquement la pointe du pied, immédiatement on provoque une série de secousses, dont ^ensemble constitue une sorte de mouvement ryhthpié, de tremblements à oscillations plus ou moins régulières et persistantes » (Charcot.). Il est bien entendu qu’il s’agit ici d’un hémiplégique en état de contracture, ou tout au moins de contracture latente.

Souvent, il n’y a même pas besoin de fléchir, ni de soulever la jambe. Celle-ci étant dans l’extension, on saisit la partie antérieure de la plante du pied avec la paume de la main, on exerce rapidement une forte pression en cherchant à fléchir le pied sur la jambe, et on le maintient dans cette position; alors commence la série d’oscillations rythmiques du pied. Ces oscillations se suivent très rapidement, et M. Charcot a insisté sur leur caractère spasmodique. Ainsi que l’ont indiqué Erb et Westphal, une flexion lente ne provoque pas le réflexe : cependant dans certains cas, il apparaît sous l’influence d’une flexion répétée et relativement lente ; mais, ce qu’ils n’ont pas décrit, c’est que

plus la pression est énergique et brusque, plus les oscillations sont rapides et plus leur nombre est considérable chez un même individu dans un espace de temps donné.

Le phénomène est plus ou moins facile à obtenir, suivant les cas ; souvent il apparaît rapidement, sous l’influence d'une pression légère sur la plante du pied, mais quelquefois il est nécessaire d’exercer une pression brusque et très-énergique. On l’a vu prendre naissance, le pied étant accroché à un pli du drap du lit, ou même parla simple percussion du tendon d’Achille et continuer pendant assez longtemps ; dans d’autres cas, il ne se produit que lorsqu'on a imprimé avec une certaine force quelques mouvements à l’articulation du pied.

Quelquefois, ce n’est pas seulement le pied, mais tout le mepibre qui est agité de secousses convulsives. La rapidité des oscillations rythmiques est variable chez les différents sujets, suivant l’état pathologique de la moelle, et dépend également de la pression, ainsi que nous venons de le dire. Mais, quel que soit l’état pathologique, on n’a jamais obtenu le phénomène du pied, ni celui du genou, la jambe étant dans l’extension forcée.

Peut-être pourrait -on rapprocher du phénomène du pied le tremblement qui se produit, lorsque quelqu’un étant assis, élève pendant un certain temps le talon, en ne laissant reposer à terre que la pointe du pied. On sait que ce tremblement existe beaucoup plus facilement chez les individus fatigués, car chez eux le pouvoir excito-moteur de la moelle est augmenté.

Le clonus du pied disparaît, dès que l’on cesse la pression de la main, ou bien il cesse de lui -même, après une dernière oscillation, malgré la continuation de la pression. On abandonne alors le pied à lui-même, après une pre-

mière expérience, et le phénomène peut bientôt se reproduire un certain nombre de fois. Souvent aussi on voit les mouvements spasmodiques continuer pendant un court espace de temps après la cessation de la flexion du pied, On peut également les arrêter, en fléchissant le gros orteil, découverte due à Brown-Séquard (1), et confirmée par des faits de M. Charcot. Cependant MM. Erb et Westphal prétendent que cela n’arrive que dans les cas où l’on produit en même temps la flexion plantaire (plantar flexion) , c’està-dire quand on fait cesser la flexion du pied sur la jambe (dorsal flexion).

Lewinski a repris la question (2) ; il explique l’arrêt du phénomène par l’influence de la compression. Dans un de ses cas, la flexion du gros orteil n’avait aucune influence sur le phénomène, mais le faisait disparaître en pinçant fortement la peau du dos du pied ; dans l’autre cas, cette flexion arrêtait les mouvements rythmiques : on arrivait au même résultat en comprimant le gros orteil du même côté, ou du côté opposé, mais le pincement de la peau du dos du pied n’avait aucune action.

Ces faits confirment la découverte de M. Brown-Séquard. et M. Charcot a dit, avant Lewinski, qu’on arrête le tremblement en saisissant le gros orteil à pleine main.

Nothnagel (3) a constaté dans plusieurs cas de maladie de la moelle, présentant le phénomène du réflexe tendineux du genou et du pied, qu’on pouvait en pressant sur le

(1) Brown-Séquard. Sur l’arrêt immédiat de contractions violentes par l’influence de l’irritation de quelques nerfs sensitifs. Arch. de physiologie, 1868, p. 157.

(2) Arch, f. Psych., 1877, p. 327.

(3) Arch. f. psych. u. Nerv., VI, p. 332.

nerf crural, ou le nerf sciatique, faire cesser les réflexes du côté correspondant ou du côté opposé.

On peut, quelquefois, obtenir le réflexe patellaire dans sa forme clonique ; il faut alors faire agir une pression continue et suffisante sur la rotule.. Voici comment Erb décrit le fait : « Chez certains malades, si l’on exerce une pression suffisante sur le tendon du triceps, la jambe étant dans l’extension, en entourant le genou avec les deux mains, de telle façon que les deux pouces appuient sur le bord supérieur de la rotule, et que l’on vienne à pousser cet os en bas par une pression énergique et brusque, il se produit, sous l'influence de cette irritation mécanique, une contraction réflexe dans le triceps. Fait-on effort pour maintenir la rotule dans une telle position, on voit survenir une première contraction, suivie d’une suite de contractions cloniques, qui s’affaiblissent successivement et disparaissent dès que l’on ne maintient plus la pression sur la rotule. On peut aussi obtenir le réflexe avec une main, placée à plat, immédiatement au-dessus de la rotule, si l’on pousse cet os en bas par un effort énergique et qu’on le fixe fortement. » Lichtheim (1) nous rapporte un cas de sclérose latérale amyotrophique, dans lequel un coup porté sur le tendon rotulien produisait une suite de contractions cloniques du triceps.

Nous avons dit que non seulement le signe du tendon s’obtient sur le triceps fémoral et sur le triceps sural, mais que, dans les états pathologiques avec exagération de l’excitabilité réflexe de la moelle, on peut le provoquer dans une foule de muscles du membre inférieur et aussi du membre supérieur. On le rencontre sur le muscle tibial postérieur,

(1) D. Arch. f. kl. Med., t. XVIII, p. 600.

Petitclerc. 2

en percutant son tendon au-dessus ou au-dessous de l’articulation tibio-tarsienne ; il se produit, dans ce cas, un mouvement très marqué d’adduction du pied, de même que le réflexe des péroniers latéraux détermine un mouvement d’abduction. On obtient aussi le réflexe du tendon du tibial antérieur, en ayqnt soin de placer le pied de telle sorte que le muscle ne se trouve pas dans un trop grand état de tension.

A la cuisse, il peut être apparent sur plusieurs muscles, notamment sur le biceps où on l’a rencontré souvent et où l’on a même vu la percussion du tendon amener une suite de contractions cloniques persistant pendant assez longtemps, mais pouvant être supprimées par une forte flexion de la jambe (Erb). Le réflexe des adducteurs est fréquent, celui du couturier et du droit interne sont plus rares.

Aux extrémités supérieures, le réflexe du triceps est souvent très net et très évident, quand on percute son tendon, le bras étant soutenu à demi fléchi, les muscles en état de relâchement, la main dans une position intermédiaire à la pronation et à la supination. Il en est de même de celui du biceps que l’on recherche, le bras étant soutenu dans l’extension. On le provoque aussi sur le long supinateur, sur les deux radiaux, sur les fléchisseurs de la main et des doigts et sur leurs extenseurs. On sait que l’on produit à la main, mais beaucoup moins souvent qu’au pied le phénomène de la trépidation pro voquée. Pour y arriver, on pratique brusquement l’extension forcée de la main sur le poignet et l’on voit survenir les secousses cloniques du phénomène de la main. Dans certains cas, il suffit, comme l’indique Bouchard, de soulever le membre contracturé par le bout des doigts pour voir apparaître le tremblement.

Quant aux manœuvres qui consistent à provoquer des

convulsions par le chatouillement de la plante du pied, par des piqûres d’épingles, l’application du froid sur la peau, etc., nous n’avons pas â nous en occuper ici, car il s’agit là de réflexes cutanés et non de réflexes tendineux.

Mais il n’en est pas de même des contractions réflexes survenant dans les muscles à la suite de la percussion des os, des ligaments, des aponévroses. Ainsi il peut arriver que la percussion de la face interne du tibia dans sa partie supérieure soit suivie d’une contraction réflexe dans le triceps fémoral, qu’un coup porté sur le fascia dorso-lombaire provoque une contraction réflexe dans les adducteurs. Erb nous en rapporte des exemples. Rumpf (1) rapporte le cas d’une jeune fille atteinte d’hémiplégie avec contracture et par conséquent ( exagération des réflexes tendineux; il se produisait chez elle des contractions réflexes dans le biceps et le triceps du bras, non seulement en percutant leurs tendons respectifs, mais aussi en portant un coup sur l’extrémité inférieure du radius et du cubitus. Strümpell, Schulz (2) rapportent des faits analogues, par exemple, on provoquait le réflexedu biceps en percutant la clavicule, du deltoïde en percutant le condyle externe de l’humérus, etc. Chez le malade de l’obs. XI on voit un exemple de contraction du biceps produite par la percussion de la partie inférieure du radius. Ces phénomènes sont comme les réflexes tendineux l’expression d’un degré très prononcé de l’exagération de l’excitabilité de la moelle.

Notons encore la répercussion de certains phénomènes spasmodiques du côté paralysé sur le côté non paralysé chez les hémiplégiques, signalée pour la première fois par

(1) et (2) D. Arch. f. klin. Medicin., 1879, t. XXIII et XXIV.

M. Déjerine. Lorsqu’on provoque par le procédé ordinaire la trépidation spinale chez un hémiplégique, on voit quelquefois le tremblement épileptiforme se transmettre de la jambe paralysée à la jambe saine. M. Brissaud (1) a de son côté souvent constaté que la percussion du tendon rotulien chez les hémiplégiques, produisait en même temps que le réflexe cherché un léger soubresaut de la jambe du côté opposé. Ces phénomènes rentrent dans la catégorie de ceux que M. Yulpian a désignés sous ie nom de syncinésies, mouvements associés.

Avant de terminer ce chapitre, disons que M. Charcot a vu chez des hystériques la percussion du tendon rotulien faire contracter non seulement le triceps fémoral, mais aussi le triceps brachial et encore d’autres muscles, dont les sources nerveuses dans la moelle épinière sont très éloignées du centre de réflexion du triceps crural.