ANESTHÉSIE GÉNÉRALE

Les anesthésiques généraux sont des liquides hydrocarbonés, plus ou moins volatiles, que l'on fait respirer aux malades en les

îTièlant à une certaine (lunnlilé d'air ; c'est de l'air chargô de vapeurs ancslliésiques que les malades respirent, et ces vapeurs sont absorbées par la muqueuse pulmonaire. On a essayé de faire absorber d'une autre manière ces liquides ancslliésiques : on a donné des lavements delher, on a introduit dans le reclum des vapeurs d'éther et de chloroforme, mais on a bientôt renoncé à ce moyen, parce que, la surface absorbante étant peu étendue, l'on obtenait peu de résultat; enlin aussi parce que le contact de ces liquides irritants produisait quelquefois des inflammations locales.

C'est donc par la muqueuse pulmonaire que l'on administre les agents anesthésiques à l'état de vapeurs. Ces agents, vous ai-je dit, sont des liquides bydrocaibonés ; or, la série en est assez nombreuse.

Tous ces liquides ont été expérimentés par des sociétés savantes, tant en Angleterre qu'en Amérique, mais il n'en est resté que trois dans la pratique ; ce sont, par ordre chronologique, l'éther, le chloroforme et l'amylène. Bien que le chloroforme soit à peu près exclusivement employé, je vous entretiendrai cependant aussi de l'éther et de l'amylène.

Mais, avant d'aller plus loin, je veux vous exposer les effets de l'anesthésie générale.

Toutes ces substances agissent de. la môme façon, et produisent une série de phénomènes que nous allons examiner : Le premier symptôme par lequel se traduit l'anesthésie générale est l'abolition de l'intelligence; puis vient la suspension delà sensibilité; si l'on prolonge les inhalations, les mouvements volontaires sont abolis, l'individu tombe comme une masse; il a perdu momentanément l'intelligence, la sensibilité, la volonté et la contraction musculaire, et la vie se trouve réduite à la respiration et à la circulation ; bien entendu, la vie organique n'est pas suspendue, les sécrétions, l'absorption, etc., continuent à se faire. Enfin, si l'on pousse plus loin l'action des anesthésiques, les muscles respirateurs sont paralysés et la mort ne tarde pas à arriver. Telle est la série des phénomènes que présentent les animaux soumis à l'action prolongée des anesthésiques.

M. Flourens a fait de nombreuses expériences sur l'anesthésie, dont il a traduit les elïets en un certain nombre de théorèmes. Il a dit que c'est sur le système nerveux qu'agissent les anesthésiques : celle action se porte d'abord sur la partie grise du cer-

veau, sur la substance corticale, puis sur la substance blanche qui préside à la sensibilité, puis sur les cordons antérieurs de la moelle et enlîn sur les parties de la moelle qui tiennent la vie organique sous leur dépendance.

Voilà ce que nous apprend la physiologie expérimentale sur la succession des phénomènes produits par l'anesthésie ; elle nous instruit des limites où l'anesthésie commence à être dangereuse, et démontre par conséquent que pour les besoins de la chirurgie il faut s'arrêter aux premiers symptômes, c'esl-à dire l'abolition de l'intelligence, la suspension de la sensibilité et la suppression de l'action musculaire.

A ce pomt de vue, tous les anesthôsiques agissent de la môme manière et forment une môme famille ; ils ont en effet une composition chimique analogue, ce sont tous des liquides volatils, qui sont absorbés sous forme de vapeurs et produisent des symptômes semblables, à quelques différences près. Mais on comprend facilement que des agents capables de déterminer de tels effets sont des substances éminemment toxiques ; on a beaucoup discuté à ce propos pour savoir comment arrive la mort : est-ce par asphyxie, ou par quelque accident survenu pendant le cours de ■Kinhalation, soit dans la respiration, soit dans la circulation ? Nous examinerons plus tard tous ces accidents lorsque nous parlerons du chloroforme.

Quand on observe attentivement les phénomènes que détermine l'anesthésie, il est impossible de ne pas reconnaître qu'ils ont une grande analogie avec ceux que produit l'ivrcssG , les phénomènes de l'anesthésie étant toutefois beaucoup plus intenses à raison de la volatilité très grande des substances inhalées. Voyez en effet ce qui se passe chez un homme ivre-mort, vous en voyez fréquemment, soit dans les rues, soit dans les hôpitaux : il n'y a plus d'intelligence, plus de sensibilité, les mouvements volontaires sont môme souvent abolis ; il y a quelquefois des plaies, des fractures ou des luxations. Eh bien 1 le pansement ouïes opérations que nécessitent ces lésions, ne développent aucune espèce de sensibilité ; ces individus ne vivent plus que par la respiration et la circulation ; les fonctions de relation sont abolies.

Mais il y a cette différence que ces substances qui produisent l'anesthésie sont tellement volatiles que l'on en absorbe une grande quantité en peu de temps : aussi les phénomènes qu'elles déterminent sont-ils plus rnpidcs et plus profonds que dans

rivressc -, leur durée est également beaucoup plus courte, quel ques minutes seulement, tandis (juc l'ivresse dure plusieurs heures. Enfin, et pour compléter l'analogie, vous savez que l'ivresse poussée à ses dernières limites, peut également amener la mort. Donc, à l'intensité et à la durée de l'action près, les anestliésiques et les liqueurs alcooliques agissent d'une manière analogue.

C'est donc le fait môme de l'anesthésie qui domine l'ensemble des phénomènes produits par ces substances, et l'on peut dire que l'anesthésie est toujours une chose sérieuse ; en effet, si l'on jette les yeux sur un sujet que l'on soumet à ces agents, il est impossible que l'on ne voie pas que l'état dans lequel on plonge le malade est réellement grave. On le comprend facilement, si l'on rétléchit que la sensibilité est une propriété dévolue à tous les animaux pour les avertir par des impressions pénibles du voisinages d'agents nuisibles, dangereux ; la sensibilité est donc une propriété essentiellement préservatrice, car c'est elle qui apprend à l'enfant qu'il ne doit pas toucher au feu, l'impression qu'il en ressent étant douloureuse; de même la coupure que produit un instrument tranchant détermine une douleur qui fait aussitôt lâcher prise, etc..

Si donc l'on considère d'une manière philosophique les phénomènes produits par les anestliésiques, il est impossible de ne pas reconnaître qu'une substance capable d'abolir la sensibilité, cette avant-garde qui veille à la conservation de la vie, doit être éminemment toxique et peut amener la mort ; en un mot, que l'anesthésie est une chose dangereuse.

Examinons à présent le mode d'action et les propriétés particulières des principaux liquides qui servent à obtenir l'anesthésie générale.

Ether. — L'éther a été le premier anesthôsique connu ; c'est Jackson, un chimiste américain, qui en découvrit les propriétés; il en fit part à un de ses amis, un dentiste, qui commença aussitôt ses expériences; et bientôt l'usage de l'éther se répandit en Europe. L'éther est très volatil, aussi faut-il l'administrer à l'aide d'un appareil, sans quoi la diiïusion de ses vapeurs se fait trop vite, et l'on ne pourrait obtenir l'anesthésie. Il agit promptement, mais il n'est pas assez puissant pour amener l'insensibilité complète et l'abolition des mouvements volontaires ; souvent môme il se borne à produire des phénomènes d'excitation nerveuse. Derniè-

remenl encore le hasard m'a fourni l'occasion de constater ce que je viens de dire, à savoir que l'action de l'éther est msufllsantc, et que l'ancsllicsie n'est qu'apparente ; le premier coup de bistouri rappelle les malades à eux-mêmes, et aussitôt ils se livrent il des mouvements tumultueux. J'avais à enlever une tumeur du sein, et la malade voulait absolument être endormie ; une ou deux lieures avant l'opération, elle avait eu quelques phénomènes nerveux qu'elle avait calmés en prenant un peu d'éther ; en entrant dans sa chambre, j'avais placé mon flacon de chloroforme à côté de celui qui contenait l'éther; le hasard fit que je me trompai : je versai de l'éther dans l'appareil, et je commençai les inhalations; au bout d'un quart d'heure, la malade n'éprouvait aucunphénomène d'anesthésie ; le visage était un peu rouge, il y avait un peu d'excitation. Je me demandais déjà si la malade n'était pas réfractaire, cela est rare, mais cela se voit. Je m'approchai de l'appareil pour voir s'il fonctionnait bien, et, reconnaissant l'odeur de l'éther, je vis que je m'étais trompé de flacon. Je pris aussitôt du chloroforme , et au bout d'une minute l'anesthésic était complète.

L'éther produit une sensation assez agréable d'abolition de l'intelligence, mais avant de déterminer l'insensibilité, il apporte dans le système nerveux un trouble et une excitation qui se traduisent par des mouvements désordonnés qui rendent souvent impossible l'exécution d'une opération grave. Certains chirurgiens ont dit que l'on peut commencer l'opération dès que la sensibilité n'est encore qu'émoussée ; je m'élève avec force contre celte pratique que je regarde comme dangereuse ; en effet l'intelligence est abolie, les malades n'ont plus conscience de ce qui se passe, et se livrent à des mouvements désordonnés qui i-endent très grave et très difficile une opération assez simple en apparence. Supposez en effet que dans une amputation de cuisse le malade soit pris de ces mouvements convulsifs, et vous comprendrez que l'hémorrhagie peut causer la mort avant que vous n'ayez pu saisir et lier l'artère fémorale. Baudens prétendait qu'il n'est pas nécessaire d'oblenii l'abolition des mouvements volontaires pour pratiquer l'opération ; j'affirme au contraire que cela est indispensable ; il n'y a pas d'opération délicate qui n'exige l'immobilité parfaite du malade. Or, avec l'éther on n'obtient que très difficilement l'abolition des mouvements volontaires; il est même rai e que l'on arrive jusqu'à l'insensibilité complète.

D'un auUc colé, il est certain que i'éther est muins danyieieux que le chloroforme; chez hon nombre d'individus le chloroformi! est hyposlhénisant et produit de la cardialgic avec tendance à la syncope, tandis que I'éther ne produit rien de semblable . cela tient probablement à ce que I'éther étant plus volatil, ses fumées sont promptement dissipées. Cependant il y a aussi des cas de mort par I'éther ; mais cela n'empêche pas que des chirurgiens timorés préfèrent l'emploi de cette substance : ainsi les chirurgiens de Lyon, ayant vu quelques malades succomber après inhalations de chloroforme, ont pensé que pour éviter de semblables malheurs, ils feraient bien de revenir à I'éther; mais, dans beaucoup de cas, ne pouvant obtenir l'insensibilité, ils sont obligés d'ajouter à la fin une certaine proportion de chloroforme pour plongei- le malade dans l'anesthésie. Mais que l'on ne croie pas non plus à la parfaite innocuité de ce moyen, car c'est en agissant ainsi que M. Barricr a perdu un de ses malades.

L'insuffisance de I'éther étant démontrée, on s'est occupé de la recherche d'autres substances anesthésiques.

Je vous ai dit que M. Nunneley aessayéde se servir de la liqueur des Hollandais, qui, vous le savez, a une certaine analogie de composition avec le gaz d'éclairage. J'ai moi-même expérimenté ce liquide, mais j'ai dû bientôt y renoncer, parce qu'elle ne dégage pas assez de vapeurs dans un temps donné pour que l'on puisse obtenir l'anesthésie.

Amylène. — L'amylène, dont la découverte est toute récente, est un liquide d'une fétidité extrême ; il est très volatil et très difficile à manier. Il faut nécessairement l'administrer au moyen d'un appareil : son action est ti'ès prompte, mais en môme temps de très courte durée, une minute ou une minute et demie au plus, ses vapeurs s'en allant par l'exhalation à mesure qu'elles entrent par l'absorption à travers la muqueuse pulmonaire ; cet agent ne convient donc que pour les petites opérations très courtes, arrachement d'un ongle , amputation d'un doigt , examen des yeux, etc.

A l'époque où M. Caillot, de Strasbourg, et M. Giraldès firent leurs premières expériences sur l'amylène, je fus chargé par l'Académie de lui présenter un rapport sur ce sujet ; je lis donc moimême un certain nombie d'essais : l'action de l'amylène est extrêmement rapide : au bout de quelques secondes, le visage est

turgescent, le sujet se raidit, les muscles se convulsenl, et une demi-minute suffit pour produire l'insensibilité. Cet état dure une minute ou une minute et demie, et pendant ce temps le visage reste vultueux, turgescent, le système nerveux est évidemment le siège d'une congestion violente. Tous ces phénomènes ne laissèrent pas dem'inquiôter lorsque je les vis pour la première l'ois; dans une autre circonstance, un malade eut un accès convulsif épouvantable.

Considérant donc la fétidité de l'amylène, le peu de durée de son action et la violence des symptômes qui se produisent en un si court espace de temps, j'étais peu tenté de l'employer ; une chose cependant me retenait encore, c'est que l'on vantait la rapidité du retour des malades à l'état physiologique après les inhalations d'amylène, et que l'on arguait de cette innocuité apparente à la supériorité de l'amylène ; or, quelques jours avant que je ne fisse mon rapport à. l'Académie, les journaux anglais {Médical Times), nous apprenaient qu'un cas de mort par cet agent était survenu entre les mains de M. Suow, et depuis cette époque il s'en est présenté un second fait. L'amylène peut donc causer la mort, et l'on était en droit de le penser a priori, comme de tous les autres anesthésiques. Cette dernière question étant une fois résolue, le procès de l'amylène fut bientôt terminé, et aujourd'hui on ne fait plus guère tisage de cette substance. J'ai ouï dire cependant que M. de Grœfe, à Berlin, s'en sert pour l'examen des yeux.

Chloroforme. — Le chloroforme est le meilleur anesthésique que nous possédions; mais il faut dire aussi que, par cela même que son action est plus énergique que celle des autres anesthésiques, cette substance est en même temps la plus dangereuse. C'est au chirurgien de s'entourer de toutes les précautions nécessaires pour éviter les accidents ; et, du reste, malgré les inconvénients et les dangers qu'on lui reproche, le chloroforme est l'anesthésique le plus universellement employé.

Nous allons donc nous en entretenir avec plus de détails.

Le chloroforme s'obtient par la distillation de l'alcool en présence d'un chlorure alcalin, le chlorure de chaux, par exemple : mais ce premier liquide est imparfait : il a besoin d'être distillé de nouveau pour arriver à un degré de concentration plus grand. Je vous dis cela parce que l'on trouve quelquefois, dans le corn-

merce, des chloroformes faibles el qui ne produisent que lenlement l'anestliésie. Il faut que le chloroforme soil distillé un certain nombre de fois; s'il n'est pas assez concentré, il n'agit que lentement et faiblement, car c'est une substance très volatile et qui ne reste que peu de temps dans l'économie, d'où elle est promptenient éliminée par la perspiration cutanée et les excrétions.

Choix du chloroforme. — La première condition est donc que te chloi oforme ait été distillé un certain nombre de fois, alin qu'il soit suffisamment concentré.

Mais, par le fait même de la distillation , le chloroforme entraîne avec lui une certaine quantité de produits empyreumatiques qui varient suivant la nature de l'alcool dont on s'est servi; or, on peut se servir d'alcool de raisin, d'alcool de grain, ou enfin de pomme de terre. L'alcool de raisin est le meilleur et le plus pur, mais la distillation n'en sépare pas moins un produit jaunâtre, que MM. Miahle et Soubeiran ont appelé huile chlorée ; il faut que le chloroforme soit débarrassé de cette huile , sans quoi l'éponge ou les instruments qui servent aux inhalations sont imprégnés de l'odeur très désagréable qu'elle y laisse ; mais, à mon avis, cela n'est qu'un inconvénient et ne constitue nullement un danger. M. Sédillot a dit dans ces derniers temps, et M. Legouest a répété après lui, qu'il ne faut employer que le chloroforme rectifié, le chloroforme impur étant beaucoup plus toxique. En principe, ces messieurs ont raison de dire qu'il faut choisir le chloroforme pur ; mais je me suis assuré que le danger du chloroforme réside dans le chloroforme lui-même et non dans les huiles empyreumatiques résultant de la distillation : j'ai d'abord expérimenté l'huile chlorée; je me suis rendu chez M. Soubeiran et je lui ai demandé un petit flacon de cette huile que j'ai mêlée avec du chloroforme rectifié ; les animaux à qui j'ai fait respirer ce mélange n'en ont éprouvé aucun accident. Donc l'huile chlorée, bien qu'elle ait l'inconvénient d'une odeur très mauvaise, ne peut pas en elle-même produire l'intoxication.

L'alcool de pomme de terre a, comme vous savez, une odeur très désagréable : la distillation en sépare une huile empyreumatique très nauséabonde, dont l'existence a été signalée depuis très longtemps, et que les Américains ont appelée fuzzleoil. Il y a quelques années, M. Brown-Séquarl revint d'Amérique, appor-

tant un llacon de celle liuile ompyreumuliquc que l'on icgardaiL comme li'ès vénéneuse; il eut la bonlô de m'en donner une certaine (luanlité, qui nous servit à faire des expériences sur des chiens; nous leur menions la tôle dans une grande vessie où élail une éponge imbibée de ce produit ; nous n'avons observé que les phénomènes de l'ivresse , mais non d'insensibilité, et jamais nous n'avons vu d'accidents toxiques.

Si donc l'huile chlorée et l'huile de pomme de terre (fuzzleoil) ne sont pas par elles-mêmes capables de produire l'mioxication, je ne vois pas comment l'impureté du chloroforme due à la présence de ces huiles constituerait un danger réel.

Mais voici la véi'ilable raison qui fait que l'on ne doit jamais employer que du chloroforme rectillé. Pendant un certain temps le raisin a manqué, et l'on s'est .servi à peu près exclusivement (l'alcool de pomme de terre pour la fabrication du chloroforme. Or, si l'huile de pomme de terre n'a pas de propriétés toxiques, elle a le grave inconvénient de produire des nausées ; je crois donc que le chloroforme fait avec cet alcool, et non rectillé, doit amener beaucoup plus vite cet état nauséeux que le chloroforme pur a déjà lui-même une certaine tendance à produire, et, comme la cardialgie s'accompagne toujours d'une certaine dépression du pouls, on peut craindre qu'il ne survienne une syncope, chose très sérieuse dans l'éthérisalion. Je pose donc en principe, comme MM. Scdillot et Legouest, qu'il faut s'abstenir de l'usage des chloroformes qui n'ont pas été débarrassés de leurs huiles empyreumatiques, non pas qu'ils aient des propriétés plus toxiques que le chloroforme pur, mais pour les raisons que je viens de vous dire.

Vous pouvez facilement vous assurer de la pureté du chloroforme; d'abord, lorsqu'il est pur et concentré, il a une odeur pénétrante et agréable qui se reconnall très bien ; ensuite le chloroforme étant plus lourd que l'eau, si vous en jetez une goutte dans un verre d'eau, cette goutte tombe au fond ; en l'agitant, elle se divise comme le mei'cure en petits globules qui restent parfaitement transparents si le chloroforme est pur, et qui se troublent au contraire, quand le chloroforme n'est pas assez rectifié.

C'est là le liquide que vous devez choisir, du chloroforme aussi pur que possible.

Nous avons passe en revue les qualités que le chirurgien doit l'ficherclicr dans le chloroforme lui-même; nous allons examiner

iiKiiulcnanl les règles à suivre dans radminislralion cl(! col aiies- Ihésique et les comlUions que doivent remplir les individus que l'on veut soumettre aux inhalations de clilorofoi-mc. D'aboi'd vient la question d'âge : peut-on cliloroformer les enfants, les vieillards? Puis il faut s'assurer si le sujet n'a pas quelque alleclion organique, ou une prédisposition morbide contre-indiquant l'emploi de l'aneslhésie. Toutes ces questions ont une grande importance, car il faut toujours, pour éviter les accidents, se placer dans les meilleures conditions possibles.

Règles à suivre pour V administration du chloroforme. — Nou,s savons que le chloroforme est une sub4ance toxique que l'on fait respirei", sous forme de vapeurs mêlées à l'air atmosphérique. Rappelons-nous donc les règles que suit le tliérapeulisie lorsque le médicament qu'il veut administrer est une substance vénéneuse.

Quand on donne, par exemple, la digitaline ou la strychnine à un malade, on sait que c'est uu poison qu'on lui administre ; on sait également que la susceptibilité de chaque individu pour un môme médicament varie beaucoup, que l'un sera très fortement impressionné par de très petites doses, tandis que chez un autre des quantités beaucoup plus considérables seront à peu près sans effet.

Il en est de même pour le chloroforme : il y a des sujets que l'on plonge dans l'anestliésie avec quelques gouttes seulement de ce liquide; ainsi, je me rappelle une femme qui s'est endormie en deux ou trois secondes; elle n'avait probablement absorbé qu'une très minime quantité de chloroforme, car je n'en avais guère versé que deux gouttes sur une compresse que l'on tenait à distance de la malade. Mais je vous dirai en passant que, dans les cas oii l'anesthésie arrive si vite, elle n'est que momentanée et se dissipe très l'apidemcnt. Une telle rapidité d'action a quelque chose d'effrayant !

Un autre fait, que j'ai lu dans la Gazette de Montpellier m'a également frappé . c'est celui d'un jeune enfant à qui, après une opération de bec-de-lièvre, on appliqua une bandelette de coUodion pour réunir les surfaces avivées ; vous savez que le collodion n'est autre chose que du fulraicoton dissous dans l'éther; à peme la bandelc:te fut-elle en place, c'est-à-dire sous le nez du petit naïade, qu'aussitôt il fut plongé dans l'anesthésie ; un peu d'é-

Hier coiilcnu dans le collodioiy&vait sufii pour amener ce résuUat.

Ces faits sont exceptionnels, il est vrai, mais il est bon de les connaître : ils vous donnent une idée de la prudence avec laquelle il faut manier ces anesthésiques. Du moment que l'on sait qu'il y a des organisations aussi susceptibles à l'action du chloroforme, on comprend aisément qu'il faut commencer par des doses très faibles. Qufrnd on donne pour la première fois à un malade soit la strychnine, soit la morphine, on tâte d'abord la susceptibilité du malade, et on lui donne seulement un milligramme de l'alcaloïde, puis on augmente progressivement jusqu'à ce que l'on obtienne l'eiïet désiré. Commencez donc de même l'administration du chloroforme par des doses très faibles et incapables de nuire.

Il est très difficile de déterminer dans quelles proportions le chloroforme peut être mêlé à l'air sans être nuisible ; cependant on a fait des recherches dans ce sens, et Snow entre autres a étudié cette question. Dans les expériences qu'il a instituées, il a vu que les animaux enfermés dans une boîte contenant de l'air atmosphérique mêlé de 5 p. 100 de vapeurs de chloroforme étaient aneslhésiés pendant un certain temps, mais ne succombaient pas, tandis que lorsqu'il mettait 9 ou 10 p. 100 de vapeurs chloroformiques, l'animal était rapidement anesthésié et succombait en quelques minutes. J'ai voulu répéter moi-môme ces expériences dont je considère le résultat comme très important. M. Chatin, qui était alors pharmacien en chef de l'hôpital Beaujon, m'avait donné de grands bocaux de la capacité de deux litres; dans un bocal, pour deux litres d'air je mettais deux ou trois gouttes de chloroforme, et j'y introduisais l'animal servant à l'expérimentation ; c'étaient des passereaux qui, ainsi que vous le savez, ont encore la vie assez dure ; au bout de quelques minutes l'oiseau devenait immobile et bientôt il s'endormait profondément pour quinze, vingt et même vingt-cinq minutes ; puis il se ranimait.

J'ai voulu savoir si ces animaux pourraient mourir par l'action du chloroforme, j'ai augmenté successivement jusqu'à sept et huit gouttes, l'anesthésie alors était très prompte et quelques minutes après l'oiseau succombait; il mourait d'autant plus vite que la quantité de chloroforme était plus considérable, étant comme foudroyé dans certains cas.

Je guettais le moment où je voyais cesser tout signe de vie chez

ces animaux, et je les sortais aussitôt du ballon contenant le mélange d'air et de chloroforme pour les mettre à l'air libre et lâcher de les rappeler à l'existence ; je réussis sur un grand nombre de ceux qui n'avaient ôlé exposés qu'à un mélange assez faible de chloroforme et d'air et chez qui les fonctions s'étaient lentement éteintes -, ceux-là se remettaient peu à peu ; mais quand lu mort était arrivée promptement par l'inspiration d'une proportion plus considérable de chloroforme, j'avais beau les sortir du vase et les mettre à l'air libre, la vie était entièrement éteinte, et je ne pus en sauver aucun. La proportion de vapeurs de chloroforme que l'on mêle à l'air atmosphérique pour le faire respirer aux malades est donc un élément dont on doit tenir compte dans l'appréciation des propriétés toxiques du chloroforme.

Le résultat de ces expériences vient à l'appui de ce que je vous disais, qu'il faut d'abord administrer des doses très faibles de chloroforme et augmenter graduellement si le sujet les supporte bien. Mais comment utiliser pour la pratique l'instruction qui ressort de ces expériences mômes? Cela est assez difiicile, car on ne donne pas le chloroforme dans des vases clos ; à l'air libre^ les vapeurs de ce liquide volatil se dégagent très vite, et on ne peut pas les doser ; cependant nous verrons plus tard, en nous occupant des instruments qui servent à administrer le chloroforme, que, si l'on ne peut pas doser d'une manière rigoureuse la proportion de chloroforme contenue dans l'air inspiré par les malades, on peut rester du moins au-dessous des doses toxiques.

Ceci étant posé, comment procède-t-on aux inhalations de chloroforme ?

Mais d'abord je reviens sur ce principe qui domine l'histoire des anesthésiques, et sur lequel je ne saurais trop insister, à savoir que ce ne sont pas seulement des vapeurs anesthésiques que l'on fait respirer aux malades, l'asphyxie serait instantanée, mai» c'est de l'air atmosphénque chargé d'une quantité variable de vapeurs d'éthei-, de chloroforme, etc., qu'ils respirent.

Différents modes d'administration du chloroforme. — Bien que, pour ma part, je sois partisan exclusif de l'emploi des instruments inhalateurs pour l'administration du chloroforme, je dois cependant vous dire qu'on le donne de diflérentes manières.

Mouchoir ou éponge. — Un grand nombre de chirurgiens se servent simplement d'un mouchoir que l'on roule en cornet, on

\ verse qiK'hjucs gouUes de chloroforme et on le place au tlevanl du nez et de la bouche, mais en le tenant à une certaine distance du visage du malade, afin que la respiration ne soit pas interrompue. Oa bien encore on met une éponge ou un bourdonnet de charpie au fond d'un cornet de toile, qui constitue ainsi un récipient improvisé, d'où se dégagent les vapeurs du chloroforme dont l'éponge ou la charpie est imbibée.

Dans ce procédé, comme avec celui du mouchoir seul, il faut avoir bien soin de tenir l'appareil un peu éloigné du malade pour que l'air puisse librement circuler et arriver en quantité toujours suffisante dans ses voies aériennes.

Ces divers modes d'administration du chloroforme sont très simples et très faciles; ils ont de plus l'avantage de ne pas effrayer : on met le mouchoir à une certaine distance de la figure, et, au fur et à mesure que les effets de l'anesthésie se manifestent, effets qui sont encore incomplets, et si d'ailleurs il ne survient rien d'extraordinaire, on peut concentrer davantage les vapeurs du chloi-oforme en rapprochant un peu plus le mouchoir, sans toutefois aller jamais jusqu'à le poser sur le nez et sur la bouche, cas auquel l'air atmosphérique, n'étant plus inspiré en quantité suffisante, l'asphyxie serait imminente. Ce mode d'administration du chloroforme est certainement séduisant à cause de sa simplicité, mais il faut dire aussi qu'il a de graves inconvénients ; en voici la preuve :

Chez beaucoup de malades, alors que l'intelligence est abolie, il survient souvent des mouvements automatiques violents, si, dans ce cas, on veut suivre les mouvements du malade pour continuer l'inhalation et la pousser jusqu'à ce que l'on ait obtenu l'anesthésie complète, il est très difficile de tenir toujours le mouchoir ou l'éponge à une certaine distance de la figure, et alors il peut se faire que l'appareil s'applique sur la bouche et sur le nez, et suspende ainsi la respiration. Or, si à l'action hypostliénisanle du chloroforme vient s'ajouter un seul instant celle de l'asphyxie, il y a danger de mort. Des gens très attentifs et très habiles peuvent se servir de cet appareil défectueux, mais les médecins de campagne ne pourraient y avoir recours. En effet, ils n'ont pour aides que des paysans ineptes et absurdes qui, ne comprenant pas ce qu'on leur dit, peuvent à chaque instant placer le mouchoir ou l'éponge en plein sur la bouche du malade et l'étouifer. Pour ma part, je préférerais m'abstenir des bienfaits de l'anesthésie si je ne

pouvais avoir d'autres aides. C'est assez vous dii cque ces moyens si simples d'administrer le chloroforme sont très dangereux, et qu'il faut recourir aux instruments.

Appareils ou instruments. — On a imaginé une foule d'appareils à inhalation ; je n'ai pas à vous en parler, et je vous décrirai seulement celui de M. Charrièrc, qui est peu volummeux, peu coûteux et facile à manœuvrer ; il remplit, en elTet, toutes les conditions qu'exige l'administration du chloroforme; ces conditions sont :

1" 11 faut que la respiration soit toujours libre et se fasse le plus largement possible, c'est-à-du"e qu'il faut utiliser le nez et la bouche au passage de l'air ;

2° Il faut quel on puisse graduer à volonté la concentration des vapeurs aneslhésiques ;

3" Enfin il faut renouveler constamment l'air dans l'appareil, alin d'éviter autant que possible toutes les chances d'accidents. L'appareil de M. Charrière répond parfaitement à toutes ces

indications. Il se compose d'un récipient d'étain ( qui s'étend de A jusqu'en E) dans lequel est placée une spirale métallique recouverte d'un tricot de coton D, qui sert de surface d'ôvaporalion au chloroforme. A sa partie inférieure E, ce récipient est percé latéralement d'un gi-and nombre de trous par lesquels l'air s'introduit dans l'appareil ; là il se charge de vapeurs de chloroforme et se rend à une embouchure C qui embrasse le nez et la bouche, et qui est reliée au )-esle de l'appareil par un tube de caoutchouc dont le diamètre est plus large que celui de la trachée-artère, alin que l'air y puisse circuler librement.

Sur le trajet que l'air parcourt ainsi, se trouvent deux soupapes formées par des sphères de liège que le moindre effort suffit à élever ou à abaisser ; elles sont placées dans cette espèce de coupole qui surmonte le récipient dans lequel on verse le cbloro- Ibrme : la soupape inférieure se soulève lorsque !c malade fait

une inspiralion el permet à l'air de monter jusqu'à la bouche après s'être chargé de vapeurs ancsthésiques ; pendant ce temps de l'inspiration, la soupape supérieure que l'on aperçoit en H est maintenue par la pression atmosphérique sur l'orifice supérieur de la coupole dont je vous ai parlé, de telle sorte que pendant l'inspiration, l'air ne peut entrer dans l'appareil que par les trous situés à la partie inférieure du récipient el n'arrive au malade qu'après s'être imprégné de vapeurs de chloroforme. Dans l'expiration, au contraire, la colonne d'air sortant par la bouche et le nez du malade descend dans l'appareil, c'est-à-dire dans la coupole qui surmonte le récipient : là elle presse de liant en bas sur la soupape inférieure et la ferme hermétiquement, tandis qu'elle soulève la soupape supérieure par où elle s'échappe librement. Il y a donc, comme vous le voyez, deux soupapes, dont l'une laisse passer l'air venant de l'extérieur, et l'autre celui qui sort des poumons; de telle sorte que l'air expiré ne sert pas une seconde fois; c'est là un appareil très simple et qui remplit parfaitement la condition du renouvellement constant de l'air.

Dans le récipient, vous ai-je dit, se trouve un disque spiroïde en métal recouvert d'un tricot de coton, B; ce disque s'humecte de la manière suivante : on verse le chloroforme dans la cuvette A, d'où il s'écoule goutte à goutte sur le tricot de coton, el lorsque celui-ci est suffisamment imbibé, le chloroforme en excès tombe dans le fond du récipient E ; on a donc toujours une même quantité de chloroforme sur le disque.

Pour graduer l'administration du chloroforme cl pour en concentrer les vapeurs à volonté, M. Charrièrea placé à la partie inférieure du tube de caoutchouc une virole en étain, D, présentant deux trousqui ont la même dimension que deux orifices placés sur la monture du tube de caoutchouc, de sorte qu'en faisant mou voir cette virole sur le tube,on peut à volonté ouvrir et boucher plus ou moins complètement les orifices que porte ce tube. Par ce mécanisme très simple, on peut graduer la concentration des vapeurs de chloroforme ; en effet, lorsqu'on ouvre les trous en tournant la virole, l'air mêlé de chloroforme n'arrive au malade que mitigé encore par l'air atmosphérique; le malade ne respire donc que de l'air peu chargé de vapeurs aneslhésiques ; si l'on veut au contraire faire marcher l'anesthésie plus vite, on ferme les trous, el le malade respire finalement autant de vapeurs de chloroforme que l'appareil peut en donner.

L'embouchure mélallique qui embrasse la bouche cl le nez du malade est résistante et ne peut se déformer. Lors donc que le malade fait des mouvements, il est très facile de maintenir l'embouchure en place: on n'a pour cela qu'à l'appliquer un peu fortement sur le visage, et l'on a ainsi la certitude de ne jamais suspendre la respiration.

L'appareil de M. Charrière remplit donc parfaitement toutes les indications :

1" 11 permet toujours à l'air un passage libre et facile;

2° L'air y est constamment renouvelé ;

S*» 11 permet de graduer à volonté la concentration des vapeurs du chloroforme.

Mais il y a encore , dans l'emploi de cet appareil, un autre avantage que j'ai signalé il y a deux ans : l'Académie tout entière était contraire aux appareils, j'étais seul de mon côté ou à peu près pour les défendre ; cet avantage, le voici : quand on donne le chloroforme sur une éponge ou sur de la charpie, la surface de vaporisation est énorme, incommensurable -, et il peut se faire que dans un moment donné le malade respire une trop grande quantité de vapeurs anesthésiques et qu'il soit asphyxié. Avec l'appareil, au contraire, la surface de vaporisation est toujours la même, puisqu'elle est formée par le tricot de coton qui recouvre le disque métallique, et lorsque ce tricot est suflîsamment imbibé, le chloroforme qu'on ajoute tombe dans le fond de l'appareil : de plus, si l'on trouve que cette surface d'évaporation est trop grande et que l'on craigne des accidents, il est très facile de la diminuer en coupant une portion du disque. Cet appareil permet donc de limiter d'une manière certaine la quantité de vapeurs de chloroforme dans un temps donné.

Le degré de concentration de vapeurs de chloroforme est, vous le comprenez très bien, une question fort importante qui a beaucoup préoccupé les chirurgiens. Snow a essayé de régulariser la vaporisation en prenant pour surface d'évaporisation un morceau de papier brouillard qu'il enroule sur une tige mélallique et sur lequel il verse le chloroforme; c'est encore un bon moyen : la surface d'évaporation étant toujours identique, on a toujours dans le • môme temps une même quantité de vapeurs de chloroforme. Un pharmacien, M. Duroy, qui a fait de très bonnes recherches sur le chloroforme, a imaginé un appareil dans lequel le chloroforme coule goutte à goutte sur une plaque métallique où il se vaporise ;

cet appareil ne dégage dans un temps donné que de très minimes (juantilés de vapeurs, il faut vingt minutes à une demi-heure pour obtenir l'ancsthésie ; or, ce temps est trop long et l'appareil ne peut être employé. En effet, l'aneslhésie, pour être très lentement obtenue, n'en est pas moins dangereuse; d'un autre côté, le malade perd du chloroforme par les sécrétions et par l'expiration, il est donc comme un vase qui laisse couler au fur et à mesure le liquide qu'on y verse, et il pourrait bien arriver que l'anesthésie ne s'obtînt pas en employant même pendant une trentaine de minutes une quantité trop faible de chloroforme.

En résumé, donc, l'appareil de M. Charrière me parait préféi-able à tous les autres : il remplit tiès bien toutes les indications, et si obtus que soit l'aide auquel on le confie, celui-ci est dans l'impossibilité de jamais fermer la boucbe.ou le nez du malade, comme cela arrive pour l'éponge ou le mouchoir.

Enfin, comme conclusion ou corollaire des règles que je viens de vous exposer sur le mode d'administration du chloroforme, je vous ajouterai qu'il faut commencer l'élliérisation par des doses très faibles, alin de tàler la susceptibilité de chacun, c'esL-à-dirc qu'il faut ouvrir la virole située à la partie inférieure du tube, de manière à mélanger d'une très grande quantité d'air les vapeurs de chloroforme qui se dégagent; puis, au fur et à mesure que l'élhérisation marche, si le malade le supporte bien, on ferme peu à peu la virole; en un mot, vous avez toute facilité, avec l'appareil, de graduer la quantité de chloroforme que vous voulez donner au malade.

Examinons maintenant quelles sont les conditions organiques ou autres qui contre-indiquent l'emploi de l'anesthésie.

Et d'abord, peut-on donner le chloroforme à tous les âges de la vie?

Peut-on donner h chloroforme à tous les âges de là vie? — Première enfance. — Peut-on le donner dans la première enfance, chez les nouveau-nés? Cette question peut se présenter; ainsi, dans l'ophtlialmie puriforme des nouveau-nés, il importe d'écarter les paupières pour examiner l'état des yeux ; or, il est très difficile d'y arriver si l'enfant est dans l'état de veille, car les douleurs que causent les manœuvres amènent aussitôt du blépharospasme qui rend l'examen des yeux presque impossible. Cette question de l'emploi de l'anesthésie chez les nouveau-nés a été

souvent posée à l'hôpital des Enfants-Ti'ouvés, où règne presque constamment l'opUthalmie puriforme.

Les faits cliniques de M. Morel-Lavallée ont répondu depuis longtemps : Oui, on peut donner le chloroforme dès les premiers jours qui suivent la naissance. Mais on éprouve quelques difficultés : les vapeurs de chloroforme sont irritantes pour la muqueuse pulmonaire, aussi les petits malades ne respirent-ils pas, il serait alors très long et très difficile d'obtenir l'anesthésie ; on y arrive cependant en saisissant le moment où l'enfant fait une inspiration, pour approcher de son nez le cornet de papier ou l'éponge qui contient le chloroforme ; or, il ne faut pas beaucoup d'inspirations pour obtenir l'anesthésie, car les enfants sont très sensibles à l'action du chloroforme. Mais si chez ces petits êtres on veut pousser plus loin l'administration du chloroforme, la respiration s'embarrasse promptement et devient stertoreuse : il faut donc agir avec beaucoup de précaution; car, dans cet état de la respiration, il est à craindre que la suffocation n'arrive. Je me rappelle un enfant de neuf mois que M. Legroux me présenta il y a quelques années ; il avait une hernie inguinale étranglée très douloureuse ; dès qu'on la touchait avec le doigt, l'enfant poussait des crisaffreux et contractait ses muscles abdominaux; or, je suis convaincu que, dans ce cas, sans le chloroforme, la réduction aurait été impossible ; la hernie était située à l'aine droite, elle était très grosse, et les accidents de l'étranglement duraient depuis vingt-quatre heures ; nous donnâmes le chloroforme avec l'appareil, et dès que nous eûmes obtenu la résolution musculaire, je réduisis immédiatement la hernie ; mais il était temps, car le visage était pâle, le pouls très petit, la respiration stertoreuse. J'ai appris depuis, par MM.;Guersant et Morel-Lavallée, que les phénomènes dont j'avais été témoin s'observent très fréquemment chez les jeunes enfants ; il faut donc suspendre l'inhalation dès que l'on voit que la respiration devient un peu difficile, et se hâter d'opérer.

On peut donc, mais avec certaines précautions, donner le chloroforme à des enfants très jeunes et qui n'ont même que quelques jours.

Seconde enfance. — Peut-on l'administrer également à des enfants un peu plus âgés, dans la seconde enfance, depuis un an jusqu'à cinq ou six ans? Cette question a été examinée sur une très

large échelle, par M. Gucrsant, qui emploie journellement l'anesthôsie à l'hôpital des enfants malades. Les enfants, vous le savez, sont généralement très indociles ; or, il y a un grand nombre de lésions chirurgicales dont le diagnostic exige des manœuvres souvent assez douloureuses ; il faut par conséquent recourir au chloroforme pour faciliter l'exploration de ces maladies-, enfin l'anesthésie est encore nécessaire pour pratiquer les opérations. A cet âge, l'adminislralion du chloroforme offre quelques difficultés : l'enfant se raidit et se défend contre les premières inspirations, mais bientôt l'anesthésie se produit, les enfants, ainsi que je vous l'ai dit, étant très sensibles à l'action du chloroforme.

En raison môme de l'indocilité des enfants et des mouvements auxquels ils se livrent pour fuir les vapeurs qui, dans les premières inspirations, leur causent une certaine irritation dans la gorge, il est indispensable de se servir d'un appareil; M. Guersant emploie toujours celui de M. Charrière, et, depuis dix ou douze ans qu'il manie l'anesthésie, il n'a jamais eu un seul accident. Cependant les enfants résistent quelquefois comme les adultes : ainsi j'ai vu un enfant de dix ans qui a été complètement réfractaire : il avait une fistule à l'anus et pour pratiquer l'opération je voulus l'endormir : cet enfant se débattait et luttait avec une telle violence, qu'il fallait quatre hommes pour lui tenir les membres, un cinquième lui tenait la tête, tandis qu'un sixième aide donnait le chloroforme ; l'enfant semblait immobile et aneslhésié, mais dès que j'introduisais la sonde cannelée dans la fistule, il se raidissait aussitôt et j'étais obligé de m'arrêter; si je voulais pousser plus loin l'administration du chloroforme, la respiration devenait stertoreuse et le visage anxieux, etc., j'étais contraint de suspendre l'inhalation; à plusieurs reprises je tentai d'obtenir l'anesthésie, chaque fois les mêmes phénomènes se reproduisaient; j'ai dù, par conséquent, renoncer au chloroforme. C'est le seul enfant que j'aie vu être réfractaire à l'anesthésie.

Vieillesse. — Conditions organiques des malades. — Passons maintenant à l'autre âge extrême de la vie. Les vieillards supportent en général le chloroforme aussi bien que les adultes ; mais j'entends parler seulement des vieillards qui n'ont pas de lésion grave du cerveau, des poumons ou du cœur. L'asthme est très fréquent à cet âge ; mais il ne conlre-indique pas formelle-

ment l'usage du chloroforme ; il commande seulement une grande réserve. En effet, en outre de la dyspnée qu'occasionnent généralement les premières inspirations des vapeurs anesthésiques, il pourrait se faire que les véhicules bronchiques étant remplies d'une trop grande quantité de vapeurs de chloroforme, ne pussent pas s'en débarrasser dans un temps donné; dans l'asthme, les véhicules pulmonaires dilatées ont perdu leur ressort. Il pouirait donc arriver que les poumons contenant dans un temps donné une trop grande quantité de chloroforme, l'asphyxie en soit la conséquence. Il n'y a donc pas, comme on le voit, contreindication formelle à l'emploi de l'anesthésie ; mais il ne faut y recourir qu'avec les plus grandes précautions.

Il en est de même pour certaines lésions du cœur qui, ne portant pas atteinte à la force du pouls, ne prédisposent pas à la syncope; ces lésions n'excluent pas d'une manière absolue l'usage de l'anesthésie ; mais elles exigent une surveillance énorme.

Il faut donc chez les vieillards s'assurer de l'état des poumons et du cœur avant d'administrer le chloroforme, puisque, d'une part, certaines lésions organiques de ces appareils commandent une très grande réserve, et que, de l'autre, il y a des affections qui, comme nous le verrons plus tard, contre- indiquent l'anesthésie d'une manière absolue.

Certaines personnes ont blâmé l'usage du chloroforme chez les malades porteurs d'une affection quelconque du cœur ; à ce sujet, les opinions sont partagées. Un chirurgien anglais, M. Bickerslett a fait observer avec raison que, chez les sujets qui ont un peu de trouble dans la circulation, qui ont des palpitations de cœur, l'émotion causée par la crainte de la douleur est peut-être plus grave que l'anesthésie ; en effet, si le malade sait par avance qu'il ne souffrira pas, il attend l'opération avec calme et se trouve dans de meilleures conditions que celui qui redoute la souffrance et voit en tremblant arriver le moment de l'opération. L'état moral dans lequel cette appréhension de la douleur jette les malades, est quelquefois tellement grave qu'il peut amener la mort : ainsi, Garengeot parle d'un individu qui avait une large plaie à la face dorsale du poignet, et au fond de laquelle apparaissaient les tendons ; lorsque le malade vit l'étendue de cette plaie, il en éprouva une telle émotion, qu'il mourut instantanément ; il y a encore ce fait d'un homme que Cliopart opérait du phymosis : dès la première incision des téguments, le malade mourut. Enfin l'observa-

tion de Desault el celle de M. Cazenave de Bordeaux. C'est sur ces faits que se basent les chirurgiens anglais pour dire que dans les cas de lésion organique, l'anesthésie a encore moins de dangers que l'état moral déterminé par la crainte de la douleur. Mais il va sans dire que dans ces cas il faut agir avec la plus grande réserve.

J'insiste à dessein sur tous ces détails, parce que, s'il survenait un accident, la conduite du chirurgien pourrait être blâmée ; or la réponse est toute faite : il faut d'abord examiner l'état du cœur et des poumons, et même, dans le cas où l'on trouverait une lésion organique, si le malade est très pusillanime et vous dit qu'il redoute beaucoup de souffrir, alois vous pouvez vous décider à donner le chloroforme, mais en agissant avec la plus grande prudence.

Certaines névroses sont mises en jeu, sont réveillées par l'emploi de l'anesthésie ; ainsi, chez les femmes hystériques, l'administration du chloroforme détermine souvent des crises d'hystérie, des maux de tête et une grande susceptibilité nerveuse ; mais est-ce à dire pour cela qu'il ne faille pas recourir à l'anesthésie? Point du tout, il faut, au contraire, si la malade craint la douleur, il faut, dis-je, lui donner du chloroforme. L'épilepsie ellemême n'est pas une contre-indication à l'anesthésie. Les journaux anglais ont rapporté de nombreuses expériences faites sur des sujets épileptiques, sans avoir jamais produit d'accidents.

Certaines conditions organiques accidentelles peuvent également, non pas contre-indiquer l'anesthésie, mais la rendre plus grave ; ainsi la chloro-anémie dispose aux palpitations de cœur et rend la syncope assez fréquente. C'est donc une condition à laquelle il faut prendre garde, parce que, dans ce cas, on doit sinon s'abstenir du chloroforme, du moins ne le donner qu'avec les plus grands ménagements.

Je vous' ai dit précédemment qu'en France on rejette l'emploi du chloroforme dans l'accouchement naturel, mais on le donne souvent, et l'on s'en trouve très bien, lorsqu'il s'agit de pratiquer la version ou d'appliquer le forceps.

11 ne faut pas oublier que la grossesse produit une espèce de chloro-anémie ; or, cet état de la circulation prédispose à la syncope, et je n'ai pas besoin de vous rappeler que c'est toujours une circonstance fâcheuse pour l'emploi du chloroforme.

La faiblesse qui résulte des perles considérables de sang pré-

dispose également à la syncope. Si donc vous avez à donner le chloroforme à des individus chez qui des hémorrhoïdes ou des polypes utérins ont causé des hémorrhagies assez abondantes pour amener un appauvrissement du sang , souvenez- vous toujours que la syncope est facile chez ces malades, et qu'il ne faut pas pousser l'anesthésie trop loin. Il y a quelques années M. Ad. Richard communiqua à la Société de chirurgie une observation très intéressante de mort survenue par le chloroforme chez une malade que des perles de sang causées par un polype utérin avaient profondément débilitée. Ce chirurgien attribuait avec raison la mort à l'affaiblissement causé par les hémorrhagies et à la disposition aux syncopes produite par cet état du sang.

Il y a encore d'autres conditions organiques accidentelles qui rendent l'administration du chloroforme plus dangereuse : l'ivresse est de ce nombre. Je vous disais dernièrement qu'il y a une grande analogie entre les effets des liqueurs alcooliques et du chloroforme, l'abus de ces liqueurs produit la perte de l'intelligence et même l'insensibilité et l'abolition des mouvements volontaires, seulement l'anesthésie qui résulte de l'ivresse est moins profonde.

Quoi qu'il en soit, l'ivresse contre-indique l'emploi du chloroforme et le rend très grave. Dernièrement encore, M. le docteur Masson, de Mirecourt, a communiqué à M. Nélaton le fait d'une femme à qui le chloroforme fut administré dans cet état pour pratiquer une opération urgente ; la malade succomba. Il est complètement inutile, d'ailleurs, de recourir à l'anesthésie dans ces cas ; en effet, si l'opération est urgente, le malade étant insensible ou à peu près par le fait môme de l'ivresse, il n'en éprouvera que peu de douleur, et, enfin, s'il n'y a pas urgence, on peut attendre que l'ivresse soit dissipée.

Il faut encore s'abstenir du chloroforme dans les cas de plaies énormes ou de plaies graves par armes à feu, qui plongent le malade dans un état de collapsus et d'affaissement profond que l'on appelle la commotion traumatique, où la peau est froide, le pouls petit, le visage prostré, il y a même du délire ; dans ces cas, l'anesthésie serait nuisible.

En effet, si, dans un moment oii le système nerveux est profondément affaissé et la circulation ralentie, vous venez encore ajouter l'action hyposthénisante du chloroforme, il pourrait se faire que l'économie fiit incapable de le supporter. Il est d'ail-

leurs indi(iué, dans les cas semblables, de surseoir à l'opération.

On voit quelquefois de ces malades dans la pratique civile ; pour ma part, j'en ai vu un certain nombre, surtout depuis l'établissement des chemins de fer et l'introduction des machines à vapeur dans les ateliers : je me suis toujours refusé à opérer. En effet, il ne faut pas ajouter le traumatisme de l'opération à l'état d'affaissement où se trouvent les malades, il faut au contraire leur donner des cordiaux, relever leurs forces et pratiquer l'opération lorsqu'ils sont capables de la supporter, mais sans attendre toutefois que la réaction inflammatoire se manifeste.

Enfin l'obésitô apporte une gêne considérable dans la respiration, le développement du ventre s'opposant à l'abaissement du diaphragme ; de plus, elle est liée le plus souvent à un état graisseux du cœur qui, rendant les pulsations de cet organe beaucoup plus faibles, dispose évidemment à la syncope. L'obésité, vous le savez, est beaucoup plus fréquente dans les pays du nord, l'Angleterre, les Pays-Bas, etc., qu'en France, et la lecture d'un certain nombre d'observations de mort par le chloroforme survenues en Angleterre, m'a appris que plusieurs fois on avait constaté, dans ces cas malheureux, l'état graisseux du cœur. A ce double titre, l'obésité me paraît donc dans une condition fâcheuse pour l'administration du chloroforme.

Dans certains cas, il y a contre-indication formelle de l'emploi du chloroforme, et cela en raison même de la nature de l'opération qui doit être pratiquée : ainsi les opérations qui se font sur la bouche, les amygdales, le voile du palais, en un mot, toutes les fois que l'instrument fait couler du sang dans la bouche, d'où il peut tomber dans les voies aériennes et produire l'asphyxie ; dans tous ces cas, il faut absolument s'abstenir du chloroforme. Pour les résections des mâchoires supérieures ou inférieures, j'ai toujours pensé que, si douloureuses qu'elles soient, il faut y procéder sans recourir à l'anesthésie ; en effet, s'il tombe du sang dans la trachée-artère, le malade étant insensible n'en aura pas conscience, la muqueuse des voies aériennes ne réagira pas pour expulser ce sang, et le malade sera en danger d'asphyxie.

Il est d'autres opérations qui excluent l'usage de l'anesthésie pour des raisons différentes de celles que nous venons d'exposer ; elles ne sont pas très douloureuses, mais elles sont longues et minutieuses : telles sont, par exemple, les ligatures d'artères , les

opérations de hernies. La première condition pour qu'une opération délicate et longue soit faite avec sécurité, c'est que le chirurgien ait toute sa liberté d'esprit ; or, si intelligents que soient les aides qui procèdent aux inhalations, l'administration du chloroforme n'en donne pas moins une très grande préoccupation au chirurgien. Supposez, en effet, que, dans une opération de ce genre, le malade se réveille, il n'a plus conscience de ce qui se fait, il peut donc se livrer à des mouvements désordonnés qui compromettent sa vie. J'avoue que, pour ma part, j'aimerais mieux, en pareil cas, ne pas pratiquer l'opération que de la faire avec la crainte perpétuelle de voir survenir quelque accident. Il faut donc raisonner le malade pour l'amener à laisser faire l'opération sans chloroforme, et lui exagérer les dangers de l'anesthésie ; et d'ailleurs, une fois les téguments divisés, les recherches minutieuses qui ont pour but de découvrir l'artère ne sont pas très douloureuses, et au moins le chirurgien peut consacrer à ces dissections toute l'attention dont il est capable.

Mais ce ne sont pas là les seuls motifs qui me font rejeter le chloroforme dans ces opérations : les artères, vous le savez, sont presque toujoui-s accompagnées de nerfs importants; or, je n'ai pas à vous rappeler les graves inconvénients qu'il y aurait à comprendre le nerf dans la ligature en même temps que l'artère, ou même à lier le nerf au lieu de l'artère ; les pulsations artérielles ne se voient pas toujours; l'anatomie nous apprend, il est vrai, quels sont les rapports de ces vaisseaux entre eux, mais cela ne suffit pas ; le seul moyen de lever le doute, c'est d'interroger la sensibilité des tissus. Pincez légèrement ce cordon; si c'est le nerf, le malade accusera de la douleur sur tout le trajet du nerf; vous reconnaissez alors votre erreur et vous cherchez dans le voisinage le vaisseau artériel que vous devez lier. Il est donc nécessaire que pour ces opérations le malade ne soit pas anesthésié, puisque la douleur que vous provoquez vous permet de distinguer les artères des nerfs qui les accompagnent.

Je vous ai dit également que dans les opérations de hernies l'usage du chloroforme est contre-indiqué : en effet, quand la peau est divisée, l'opération n'est pas douloureuse, mais elle est toujours longue et délicate; il faut aller lentement, y mettre tout le temps voulu et conserver toute sa liberté d'esprit ; il faut donc s'abstenir du chloroforme. De plus, les douleurs de l'étranglement herniaire sont énervantes, hyposthénisantes, le pouls est

souvent déprimé; ces conditions, comme vous le voyez, disposent à la syncope et sont par conséquent nuisibles à l'emploi de l'anestlîésie. Il n'y a qu'un seul cas où l'on puisse y recourir dans l'opération de la hernie étranglée, c'est celui où l'on procède à l'opération immédiatement après avoir tenté inutilement le taxis, Or vous savez que la résolution musculaire est une excellente condition pour la réduction des hernies. Le malade étant donc sous l'influence du chloroforme qu'il a pris pour faciliter le taxis, on peut continuer l'inhalation jusqu'à ce que les téguments soient divisés ; mais il ne faut pas la prolonger plus longtemps.

Telles sont les indications et les contre-indications qui résultent de l'examen que nous venons de faire des questions d'âge et des conditions organiques permanentes ou accidentelles que peuvent présenter les malades.

Passons maintenant à l'élude des règles qui doivent présider à l'administration du chloroforme.

D'abord il faut que le malade soit à jeun ; si l'estomac contient des aliments liquides ou solides dont la digestion n'est pas complète, non-seulement l'anesthésie est beaucoup plus difficile à obtenir, mais encore elle est dangereuse. Voici pour le premier point : je me rappelle qu'il y a sept ou huit ans j'eus à pratiquer une opération d'hydrocèle, chez un jeune homme pusillanime et qui se tourmentait beaucoup de l'idée de l'opération ; il me pria de l'endormir, je lui demandai s'il avait mangé le matin , il me répondit que non ; je commençai donc les inhalations de chloroforme; au bout de 20 minutes, l'anesthésie ne se produisait pas, il y avait même une certaine exagération delà sensibilité ; le chloroforme, lorsqu'il n'agit pas, produit toujours cette excitation. Voyant que je ne réussissais pas, j'allais suspendre les inhalations lorsque tout à coup le malade devint afïreusement pâle, fut pris de spasmes de l'estomac et vomit une quantité considérable de vin de Champagne, il m'avoua alors que le matin, pour fortifier son courage contre l'idée de l'opération, il avait bu une bouteille entière de vin de Champagne. L'inefficacité du chloroforme m'était dès lors expliquée par l'état de plénitude de l'estomac. L'opération fut remise au lendemain, le malade était à jeun et quelques minutes suffirent pour l'endormir.

L'administration du chloroforme, vous ai-je dit, est dangereuse lorsque l'estomac est encore chargé d'aliments ; en voici des preuves : il y a deux ans, Snow vil périr entre ses mains un

malade à qui il faisait respirer de l'amylène ; il est dit dans l'observation que le malade avait bu, une beure avant l'opération, une pinte d'ale ; or vous savez que l'aie est une bière forte et nourrissante qui, prise en certaine quantité, pèse considérablement sur l'estomac ; je suis convaincu que cette boisson, ingérée peu de temps avant l'opération, a été pour beaucoup dans la mort du malade. Dans une autre observation, c'est une jeune fille qui est morte pendant les inbalations du chloroforme ; à l'autopsie du cadavre, on trouva l'estomac encore chargé d'aliments. Il est facile, du reste, d'expliquer les inconvénients de la plénitude de l'estomac dans l'administration du chloroforme : cet agent détermine souvent un étal nauséeux, il trouble la digestion et dispose par conséquent à la cardialgie et à la syncope. Les malades croient que lorsque vous leur défendez de manger avant l'administration du chloroforme, ils peuvent boire sans inconvénient ; c'est une erreur ; la réplélion de l'estomac par des liquides est tout aussi nuisible que l'ingestion d'aliments solides, vous en avez un exemple frappant dans les faits que je vous ai signalés.

Il faut donc s'assurer avant de donner le chloroforme que le malade n'a ni bu, ni mangé, et que l'estomac est vide.

Une autre circonstance qu'il faut également prendre en considération, c'est que l'appartement où se fait l'opération n'ait pas une température trop élevée. En effet, dans une pièce trop chaude, la respiration est gênée, et la volatilité du chloroforme augmentée, conditions fâcheuses pour l'éthérisalion.

Snow avait reconnu les inconvénients que je viens de vous signaler; il imagina môme un appareil destiné à y remédier : le vase où l'on verse le chloroforme est placé lui-môme dans un récipient dans lequel on tient de l'eau à la température de 15" centigrades ou 65° Farenheit, de manière à ce que la chaleur de l'appartement ne puisse avoir aucune influence sur l'évaporation du chloroforme.

Certes, je ne peux qu'approuver cette précaution de Snow, mais cela complique tellement l'appareil, qu'il devient difficile à manier ; je ne me sers donc pas de cet instrument, d'autant mieux qu'il y a d'autres moyens de parer à cet inconvénient.

Je vous ai dit antérieurement que le moindre obstacle apporté à la respiration est toujours fâcheux et peut causer de graves accidents ; vous devrez donc veiller à ce que le malade n'ait autour

du cou el de la poitrine ni cravate, ni vêtement qui puisse gêner la respiration.

La position à donner au malade est très importante à examiner : il faut, autant que possible, que l'individu soit dans une position horizontale. Il y a pour cela plusieurs raisons : la première est que l'anesthésie amenant le collapsus, le malade ne peut se tenir assis ; il faudrait donc qu'il fût soutenu par des aides pour l'empêcher de tomber. Dans certains cas, cependant, il faut que le malade soit posé autrement que couché; pour l'arrachement des dents, par exemple, les dentistes se servent de fauteuils inclinés , le malade est dans une position demi-horizontale , cette position n'a, du reste, aucun inconvénient dans ce cas, l'avulsion d'une dent n'exigeant pas que le malade soit plongé dans une anesthésie complète.

J'ai été plusieurs fois chargé par des familles de procéder aux inhalations du chloroforme dans ces circonstances : j'inclinais la tête du malade en arrière, et dès que j'avais obtenu une demianesthésie, le dentiste pratiquait son opération. Mais ces cas sortent de l'ordinaire, et jamais je ne vous engagerais à laisser le malade assis lorsque vous voulez obtenir l'anesthésie complète avec résolution musculaire. En effet, non-seulement l'individu pourrait tomber, mais la position assise a encore un grave inconvénient à un autre point de vue : la syncope est bien plus facile et plus fréquente lorsque l'individu est assis et a la tête relevée que lorsqu'il est couché ; la preuve en est que souvent il suffit d'allonger à terre une personne qui a une syncope pour la rappeler à elle-même.

Je vous recommande donc de mettre vos malades dans une position horizontale quand vous leur donnez le chloroforme ; c'est une recommandation utile, et à laquelle vous ferez bien de vous conformer ; mais il y a loin de là à dire, comme M. Stanski, que la position assise a été, dans un certain nombre de cas malheureux, la cause principale de la mort : c'est une profonde erreur.

Marche de Vanesthésie. — Toutes ces précautions étant prises, on commence les inhalations de chloroforme . je vous ai dit qu'il faut toujours vous servir d'un appareil et que c'est celui de M. Charrière qui me paraît le meilleur sous tous les rapports, et enfin qu'il faut commencer par des doses très faibles, ce qu'on obtient en ouvrant la virole dont je vous ai parlé en vous décrivant

cet appareil. Aux premières inspir ations, le malade commence par tousser un peu ; c'est que le chloroforme est très irritant et ses vapeurs déterminent une excitation considérable de la muqueuse bronchique; cela n'a rien de surprenant, car vous savez que le chloroforme, appliqué sur la peau, est rubéfiant ; il va même jusqu'à la vésication, et constitue, par conséquent, un excellent succédané des sinapismes dans les cas où vous voulez obtenir promptement la rubéfaction. Au premier moment, donc, il y a de la toux, le sujet est comme blessé du contact de ces vapeurs, et il faut nécessairement agir avec grandes précautions, et donner peu de chloroforme à la fois pour que les voies aériennes puissent se familiariser avec cet anesthésique.

Lorsqu'on est arrivé à faire tolérer au malade le contact des vapeurs de chloroforme dans les voies aériennes, on augmente graduellement la quantité de ces vapeurs, tout en observant avec soin l'impression qu'éprouve le malade et en étudiant la marche des effets généraux qui vont se produire. On voit d'abord le visage devenir un peu vultueux, les yeux s'injectent, comme dans l'ivresse, et l'mtelligence se trouble. Dans quelques cas, elle n'est pas entièrement abolie ; le plus souvent, cependant, elle est complètement suspendue ; les malades prononcent des paroles incohérentes : en un mot, il y a un dérangement considérable de l'action cérébrale. Au bout de quelques instants, le chloroforme continuant à agir, il survient un certain degré d'excitation, variable suivant les sujets, avec mouvements désordonnés et exagération momentanée de la sensibilité.

Là se borne la première période des symptômes de l'anesthésie; on la nomme période d'excitation.

Si l'on continue les inhalations, à cet état d'excitation succède un calme qui se produit graduellement et s'accompagne de l'abolition progressive de la sensibilité. On cherche alors à constater le degré d'anesthésie que l'on a obtenue ; en général on pince la peau ou on la pique avec une épingle, et si le malade ne mani feste pas de douleur, on commence l'opération. Ce moyen est loin d'être certain, l'anesthésie peut être suffisante pour que le sujet ne sente pas la piqûre, mais le premier coup de bistouri le rappelle à lui-même et il se livre à des mouvements plus ou moins violents pour se soustraire à la douleur. L'anesthésie n'est donc pas encore complète ; pour être sûr d'obtenir l'insensibilité parfaite, il faut aller jusqu'à la résolution musculaire; c'est

du moins ce que l'observation de faits nombreux m'a appris.

Mais revenons à la première période de l'anesthésie. Je vous ai dit que, dans la succession régulière des phénomènes produits par le chloroforme, l'action cérébrale est la première atteinte ; l'intelligence est suspendue, puis les sens se troublent et sont abolis, enfin la sensibilité, un moment exagérée, disparaît à son tour. Mais les choses ne se passent pas toujours ainsi, et l'on observe une foule de variétés sous ce rapport chez les différents sujets qui sont soumis à l'éthérisation : ainsi quelquefois l'intelligence est conservée en môme temps qu'il y a insensibilité complète; j'ai vu un malade à qui je pratiquais l'amputation d'un orteil après lui avoir donné le chloroforme ; pendant l'opération, il se leva sur son séant, me regarda et me dit : « Je vois bien ce que vous faites, mais continuez, je ne souffre pas. » Cet homme ne sentait donc pas, mais il voyait et il avait conservé son intelligence. C'est un fait très rare.

Chez une autre malade je pratiquais l'amputation du sein ; tout en faisant l'opération, nous échangions quelques mots, mon confrère et moi : cette dame était complètement insensible, elle ne faisait aucun mouvement, elle paraissait profondément endormie, et cependant, elle entendit tout ce que nous disions ; l'ouïe et l'intelligence avaient survécu à l'abolition de la sensibilité et de la contractilité musculaire. Lorsque le pansement fut fait, la malade revint à elle , et nous raconta toute notre conversation.

C'est encore un fait exceptionnel, il est vrai, mais il est bon que vous sachiez que cela peut se présenter, vous comprendrez alors combien il est important de ne rien dire, même le malade étant endormi , qui puisse le tourmenter pour l'avenir ; vous voyez que si j'avais eu le malheur de prononcer, pendant le cours de l'opération, quelque parole imprudente, la malade aurait tout entendu et aurait pu s'en inquiéter gravement.

Ce sont, je le répète, deux faits exceptionnels ; en général, l'abolition des sens accompagne celle de l'intelligence, l'insensibilité ne s'éteint qu'après.

Dans le plus grand nombre des cas, vous ai-je dit, on observe parmi les phénomènes de l'anesthésie une période d'excitation qui varie d'intensité suivant les sujets ; cette excitation se manifeste peu de temps après que l'on a commencé les inhalations, elle survient après l'abolition de l'intelligence et des sens, et au

bout d'un temps assez court elle fait place à l'anesthésie complète, c'est-à-dire à l'insensibilité et à la résolution musculaire.

Chez certains malades, il y a une telle excitation qu'ils se livrent à des mouvements désordonnés qui sont quelquefois d'une violence extrême ; aussi serait-il très dangereux, ainsi que je vous l'ai dit précédemment, de commencer une opération à ce moment de l'éthérisation, c'est-à-dire quand le malade n'en est encore qu'à la période d'excitation. Dans les premiers temps qui ont suivi la découverte de l'anesthésie, on a pratiqué un certain nombre d'opérations dans ces conditions, et plusieurs fois il est arrivé que le patient, en proie à une violente excitation, s'est échappé des mains des aides. Où en serait le chirurgien si pareille chose se produisait dans une amputation de bras ou de cuisse ? Je me rappelle qu'à l'époque dont je vous parle, j'eus un jour à enlever une petite tumeur de la paupièi-e à un prêtre : je donnai le chloroforme, et croyant le malade complètement insensible, je commençai l'opération ; dès le premier coup de bistouri, il se leva en vociférant, et se précipitait vers la fenêtre qui était ouverte, lorsque je réussis à le saisir par le corps et à le maintenir sur un fauteuil : il était dans un état d'excitation extrême. N'opérez donc jamais avant de vous être bien assurés que le malade est parfaitement insensible, et que la résolution musculaire est complète.

Comment peut-on savoir si la contractilité musculaire est abolie? On soulève le bras du malade et on l'abandonne à son î* propre poids, si l'individu est complètement anesthésié, le membre retombe comme celui d'un cadavre. Un moyen qui est très utile également, c'est de piquer le malade : s'il ne sent rien, il est très probable que la résolution musculaire est obtenue; mais il ne suffit pas de piquer la peau, il faut interroger la sensibilité de I9. conjonctive ; en effet, la muqueuse des orifices naturels est munie d'une très grande quantité de filets nerveux, et ces parties sont, suivant une comparaison qui me parait très juste, Vultimum moriens de la sensibilité. Une déduction de l'observation précédente est que, toutes les lois que vous aurez à pratiquer une opération sur l'un des orifices naturels du corps, vous devrez obtenir toujours l'anesthésie aussi complète que possible, puisque ces organes sont doués d'une sensibilité exceptionnelle.

Un fait que j'ai observé et qui me paraît un très bon indice pour reconnaître le degré de l'anesthésie est le suivant .- les malades, quand ils commencent à s'endormir, ferment les mains et

le pouce croise à angle droit l'index lléchi ; relevez le pouce, étendez les doigts du patient, si la contractilitô musculaire n'est pas entièrement éteinte, dès que vous abandonnerez les doigts à eux-mêmes, ils reprendront la direction qu'ils avaient, tandis que si la résolution musculaire est complète, les doigts resteront étendus. Je ne vous donne pas ce signe comme absolument infaillible, mais je l'ai observé un très grand nombre de fois.

Quand le malade est arrivé à un état de résolution musculaire complète, il est à peu près certain qu'il est insensible. Dès ce moment la première période de l'anesthésie est franchie, l'intelligence, les sens, la sensibilité, la contractilité musculaire sont abolies, le malade ne vit plus que par la respiration et la circulation ; alors commence la seconde période.

Mais, avant de passer à l'étude de cette seconde période, il convient d'examiner les changements qui se passent dans la respiration et la circulation. Quand on commence l'inhalation, la respiration est entrecoupée, retenue ; il est probable que cet état est dû à ce que la muqueuse qui tapisse les voies aériennes est péniblement impressionnée par les vapeurs du chloroforme, qui sont irritantes ; il en résulte une certaine répugnance de ces voies à recevoir le chloroforme, et une certaine interruption dans la respiration. En général, cette irritation est d'assez courte durée ; bientôt la muqueuse pulmonaire devient insensible, et alors la respiration, qui jusque-là était brève et saccadée^ devient plus large et plus facile; enfin, quand l'anesthésie est complète, la respiration est quelquefois un peu stertoreuse ; cela annonce que l'anesthésie est à son apogée ; il faut immédiatement suspendre les inhalations quand ce phénomène se présente, sans quoi on s'exposerait à de grands dangers, si l'on voulait passer outre.

Telles sont les phases que parcourt la respiration pendant que l'on administre le chloroforme.

Quant à la circulation, le pouls est d'abord fréquent, quelquefois même d'une fréquence extrême : à mesure que le sang se sature de chloroforme, le pouls change de caractère, il se ralentit et devient petit, enfin, quand la période d'excitation fait place à la tolérance anesthésique, il se relève ; il est alors large, peu fréquent. Cet état du pouls coïncide avec le calme de la respiration et constitue ce que M. Chassaignac a nommé la période de tolérance anesthésique, période dans laquelle le malade semble plongé dans un sommeil calme et profond. Ce sont là les meil-

leures conditions que l'on puisse obtenir pour pratiquer les opérations.

Durée des inhalations. — Combien de temps faut-il pour obtenir cette insensibilité parfaite et la résolution musculaire? Ce temps varie d'abord suivant le degré d'anesthésie que l'on veut atteindre. Si l'on n'a besoin que d'une insensibilité momentanée, il suffit d'une ou deux minutes pour que le système nerveux soit engourdi; ce degré d'anesthésie permet de pratiquer de petites opérations d'une courte durée, l'ouverture d'un abcès, l'amputation d'un doigt ou d'un orteil. Mais il ne faut pas oublier que dans cet état le malade n'a plus son intelligence, qu'il n'a pas conscience de ce qui se fait autour de lui, et il peut arriver qu'mstinctivement il se livre à des mouvements plus ou moins violents pour fuir la douleur; ces mouvements pourraient entraver l'opéralioo, il faut donc que le malade, dont la sensibilité n'est encore qu'émoussée, soit maintenu par des aides pendant que le chirurgien opère rapidement. Quelques minutes suffisent pour obtenir cet état.

Mais quand il s'agit d'opérations graves, oîi il est besoin que la sensibilité et la myotilité soient complètement abolies, l'amputation d'un membre, la réduction des luxations, il faut prolonger davantage l'inhalation ; ce temps varie suivant le procédé dont on se sert pour administrer le chloroforme ; pour moi, qui emploie constamment l'appareil de M. Charrière, j'ai toujours vu qu'il fallait 7 ou 8 minutes pour arriver à l'anesthésie complète; l'inhalation va moins vite, il est vrai, par cet appareil que par le procédé du mouchoir, sa puissance est limitée, on n'a, dans un temps donné, qu'une quantité toujours identique de chloroforme, son action est, par conséquent, plus lente ; mais c'est précisément à cause de cette limitation de la concentration des vapeurs que je préfère me servir de l'appareil qui, je ne crains pas de le répéter, me paraît une excellente garantie contre les accidents.

M. Sédillot a conseillé, vous ai-je dit, de commencer l'inhalation par des doses très faibles, puis, quand l'anesthésie commence à se produire, de donner aussitôt de grandes quantités à la fois. Ce chirurgien prétend qu'en agissant ainsi, on évite cette période d'excitation dont je vous ai parlé et qui ne laisse pas d'avoir une certaine gravité.

Je ne suis pas partisan de cette manière de donner le chloro-

forme ; la période d'excilalion est une chose regrettable , j'en conviens, mais si l'on fait respirer beaucoup de chloroforme au malade dans un temps donné, il est à craindre que celui-ci ne tombe d'emblée dans la période de collapsus et ne succombe à ce moment. La lecture des observations de mort survenue pendant le cours de l'éthérisation m'a démontré que dans un certain nombre de cas c'est une syncope subite qui s'est produite et a amené la moT't. Je craindrais donc, en donnant beaucoup de chloroforme à la fois, de déterminer promptement le collapsus; aussi, malgré toute l'estime que j'ai pour les travaux de M. Sédillot, je ne puis m'empêcher de critiquer cette méthode.

Je dis au contraire qu'il faut toujours procéder doucement à l'inhalation ; je commence donc par ouvrir la virole afin que le malade respire peu de chloroforme dans les premiers instants ; puis, si tout va bien, je ferme peu à peu les trous qui donnent accès à l'air dans le tube, de manière à concentrer davantage les vapeurs; si le malade tousse ou ne respire pas librement, j'ouvre l'appareil ou même je suspens l'inhalation ; puis je le présente de nouveau au malade, et s'il respire bien je ferme graduellement la virole jusqu'à ce que j'obtienne le summum de concentration des vapeurs anesthésiques, et je continue l'inhalation sans l'interrompre, à moins qu'il ne se présente quelque phénomène anormal.

Je dis que je pratique l'inhalation graduellement et sans interruption, et cela par opposition au conseil donné par M. Gosselin d'administrer le chloroforme d'une manière intermittente, afin que le malade puisse respirer de temps en temps un peu d'air pur ; je vois à cette méthode un grave inconvénient, c'est que, lorsqu'on cesse les inhalations, le malade n'absorbant plus de chloroforme, et en perdant une certaine quantité par la perspiration et l'exhalation cutanée', les effets anesthésiques que l'on avait déjà obtenus sont bientôt détruits, et tout est à recommencer. Du moment que le pouls est bon et la respiration libre, je ne vois pas pourquoi on ne donnerait pas le chloroforme d'une manière continue ; quant à moi, je l'administre toujours ainsi avec l'appareil de M. Charrière ; une ou deux minutes suffisent pour procurer une insensibilité légère ; il en faut sept ou huit pour obtenir- l'anesthésie complète avec résolution musculaire.

Telle est la marche ordinaire de l'anesthésie. Mais il y a des exceptions, qu'il est bon de connaître : ainsi vous trouverez des

sujets qui seront rapidement endormis par quelques gouttes de chloroforme ; d'autres ne parviendront à la résolution musculaire qu'après des inhalations prolongées: quelques-uns enfin sont complètement réfractaires, c'est-Ji-dire qu'on les croit insensibles, mais le premier coup de bistouri les réveille, et aussitôt ils se livrent à des mouvements désordonnés ; si l'on veut pousser l'anesthésie plus loin, la respiration devient stertoreusc et l'on est obligé de cesser immédiatement l'inhalation.

A quoi peut-on attribuer ces dilTérences? Pourquoi certains sujets sont-ils promptement aneslhésiés, tandis que d'autres le sont très difficilement et qu'un certain nombre est entièrement réfractaire? Nous n'en savons rien. Cependant on a observé que l'habitude de l'ivrognerie et môme le simple usage habituel immodéré dos boissons alcooliques, sans aller jusqu'à l'ivresse, rendent les individus inaptes h recevoir le chloroforme.

Une excitation morale très forte nuit aussi beaucoup à la production de l'aneslhésie ; la crainte très vive de l'opération, l'animation du combat ont le môme résultat. Un chirurgien mihtaire, M. Yvonneau, a publié, il y a quelques années, une brochure très intéressante sur le siège de Rome ; une anecdote fort curieuse est celle de l'attaque de la villa Pamphili, à la suite de laquelle il fallut pratiquer un certain nombre d'opérations ; l'excitation de tous les soldats qui avaient pris part à cette affaire était tellement grande, qu'il fut impossible d'obtenir l'anesthésie.

Revenons maintenant à notre sujet, c'est-à-dire à la marche de l'anesthésie. L'insensibilité et la résolution musculaire étant ob tenues, on procède à l'opération. Vous trouverez des sujets qui paraissent plongés dans le sommeil le plus profond , et qui cependant se livrent à des mouvements quelquefois môme assez violents ; quand ils se réveillent, ces malades vous disent qu'ils n'ont rien senti. Ces mouvements étaient purement automatiques, la douleur est transmise au cerveau, il en résulte des mouvements réflexes, mais le sensorium est aboli et les malades ne souffrent pas. Vous verrez aussi des individus qui, bien que complètement insensibles, gémissent, crient et font des mouvements ; d'autres enfin se plaignent, mais ne peuvent se mouvoir. En un mot, il y a une foule de variétés dans les effets produits par le chloroforme, mais l'anesthésie n'en existe pas moins pour cela et les malades vous disent très bien qu'ils n'ont pas soufl'ert.

J'appelle votre attention sur un phénomène très curieux qui se

présente dans la respiration cl la circulation au moment où l'opération commence : bien que l'insensibilité et la résolution musculaire soient complètes, quand on commence l'acte chirurgical, la douleur qui en résulte est transmise au cerveau et donne naissance à des troubles très marqués de l'une et de l'autre de ces fonctions : la respiration devient suspirieuse comme si le malade sentait, et cependant il est insensible; la circulation, de son côté, est également impressionnée, le pouls devient quelquefois tremblotant ou intermittent, parfois même il y a syncope ; ce sont de.s faits que j'ai quelquefois observés et que j'ai retrouvés dans beaucoup d'observations où l'administration du chloroforme a amené la mort. Le plus souvent ces troubles fonctionnels ne sont que momentanés, et les choses reprennent bientôt leur cours normal ; il est donc nécessaire que le chirurgien soit prévenu de leur possibilité afin de redoubler d'attention lorsqu'ils se présentent.

Combien de temps peut-on prolonger Vanestkésiel — Nous avons déjà vu que pour les opérations de courte durée, deux minutes environ suffisent pour produire l'anesthésie ; nous avons vu également qu'il est des individus chez qui le chloroforme agit très lentement et chez qui l'anesthésie se prolonge d'autant plus qu'elle a été plus longue à obtenir ; on peut donc chez ces derniers sujets pratiquer des opérations qui demandent un peu plus de temps. Mais il y a des cas où l'opération doit durer longtemps ; peut-on prolonger l'anesthésie pendant tout le temps nécessaire à l'accomplissement de ces opérations? Oui, on le peut, mais il faut alors faire les inhalations d'une manière intermittente.

Voici comment on procède : on donne le chloroforme, et, dès que le malade est arrivé à la période de tolérance, on suspend l'inhalation et l'on commence l'opération ; puis, quand on voit le malade s'agiter et revenir à la sensibilité, on donne de nouveau le chloroforme ; mais il en faut alors très peu pour plonger le sujet dans l'anesthésie. En agissant avec prudence, on peut ainsi recommencer deux, trois ou quatre fois l'inhalation et maintenir l'anesthésie pendant un temps fort long. Ainsi je me rappelle un vieillard qui avait reçu, au siège de Saragosse , une balle dans le tibia; plus tard il se développa une hypérostose avec suppuration abondante; l'opération que je pratiquai dura près d'une demi-heure et l'anesthésie fut prolongée pendant le même laps de temps; cet homme avait 74 ans.

Il y a quelques années, M. Denonvillers envoya à l'Académift une tumeur énorme , dont l'extirpation n'avait pas demandé moins de trois quarts d'heure, la malade ayant été anesthésiée pendant toute la durée de l'opération. Ces faits prouvent que l'anesthésie peut être prolongée assez longtemps ; mais, pour cela, il faut que le chirurgien agisse avec prudence et surveille attentivement l'état du malade ; il faut s'assurer que le pouls est bon et la respiration toujours libre , et que l'appareil fonctionne bien.

Enfin, l'opération étant terminée, on cesse définitivement l'inhalation du chloroforme, et bientôt les effets de l'anesthésie se dissipent.

Dans le plus grand nombre de cas, le retour des fonctions se fait dans l'ordre de leur abolition ; le malade voit, il entend, il répond aux questions qu'on lui adresse, mais la sensibilité n'est pas encore revenue. Il va sans dire que la respiration et la circulation n'ont jamais été suspendues.

Enfin, après un temps variable, le malade revient à lui-même, non pas à son état parfaitement normal, mais dans cet état où l'on se trouve après un excès de boisson ; la bouche est pâteuse, l'haleine est fortement imprégnée de chloroforme, il y a de la céphalalgie ; souvent aussi il y a un peu de faiblesse à laquelle il faut remédier en donnant un peu de vin.

Tel est l'ensemble des phénomènes qui constituent l'éthérisation régulière.

Mais les choses ne se passent pas toujours ainsi ; examinons donc, et cela présente un grand intérêt, tous les accidents qui peuvent survenir dans le cours de l'administration du chloroforme, puis nous étudierons les moyens que la science peut y opposer.

Accidents gui peuvent se produire dans le cours de Vêthérisation. — l-^ Toux opiniâtre. — L'accident que l'on observe le plus communément est celui-ci : les vapeurs de chloroforme, vous le savez, sont très irritantes; or il arrive très fréquemment qu'au début elles provoquent une toux opiniâtre qui n'a pas de gravité, mais qui oblige le chirurgien à suspendre l'inhalation. Lorsque la toux est calmée, on recommence à faire respirer les vapeurs en ouvrant d'abord entièrement la virole qui donne accès à une plus grande quantité d'air; bientôt l'excitation de la muqueuse des

voies aériennes diminue; on ferme graduellement la virole, jusqu'à ce qu'enfin le chloroforme étant parfaitement toléré, on concentre les vapeurs autant que l'appareil le permet.

2° Amas de mucosités dans les voies aériennes. — Quelquefois le chloroforme en contact avec les voies respiratoires détermine la formation de mucosités très abondantes dans la bouche, la gorge, le larynx et la trachée. Cette hypersécrétion constitue non-seulement un inconvénient, mais encore une source de danger ; il peut arriver en effet que, dans un temps donné, ces mucosités s' accumulant en grande quantité dans les bronches, la respiration se trouve gênée et l'asphyxie imminente. Vous êtes avertis de celte accumulation de mucosités par le stertor de la respiration. Il faut immédiatement enlever l'appareil et débarrasser la bouche de ces mucosités filantes et spumeuses; on relève le malade, on lui penche la tète en avant et l'on réveille la sensibilité afin que les voies aériennes puissent chasser le mucus qu'elles contiennent.

3° Spasme du larynx. — Dans certains cas, lorsque commence la période d'excitation, les voies aériennes sont le siège principal des phénomènes produits par l'action irritante des vapeurs chloroformiques : le visage est vultueux, les yeux s'ouvrent largement, ils s'agitent dans les orbites, la bouche est fermée, les dents violemment serrées, la poitrine est immobile, le malade ne respire plus que par le nez. Dès que l'on s'aperçoit de cet état de choses, il faut suspendre aussitôt l'inhalation : le malade est en danger d'asphyxie, la respiration est compromise. Il y a spasme du larynx. Le chirurgien doit immédiatement ôter l'appareil, ouvrir largement la bouche du malade ei solliciter la respiration plus ample : bientôt le spasme se calme, il survient une ou deux larges inspirations, et l'on peut alors reprendre l'inhalation, mais avec la plus grande prudence.

4° Chute de la langue sur la glotte. — Chez les vieillards à qui l'on donne le chloroforme, il se produit parfois un phénomène singulier qui avait été entrevu déjà par les chirurgiens anglais, mais que M. Desprez, chirurgien de l'hospice de Bicétre a parfaitement étudié et décrit. Chez les vieillards, la période d'excitation est presque nulle et le collapsus arrive promptementor, quand on donne le chloroforme, le malade est couché hori-

zonlalement sur le dos; dans celle position, la base de la langue tend à se porter en arrière sur l'orifice supérieur des voies aériennes. Quand l'aneslhésie est obtenue, la myolilité se supprime, et la langue, tombant en arrière par son propre poids, Yient boucher l'entrée du larynx. C'est ce que M. Desprez a constaté sur un vieillard soumis à l'action du chloroforme pour subir l'opération de la taille ; tout h coup la respiration se suspendit, le malade était près de succomber; aussitôt M. Desprez, ouvrant la bouche de cet homme, vit que la langue était reportée en arrière sur l'épiglotte ; il l'attira en avant et immédiatement la respiration se rétablit.

5<> Agitation violente ; emphysème pulmonaire. — Chez certains malades, la période d'excitation est très violente ; dès les premières inhalations, il survient des mouvements désordonnés et des efforts violents ; quand on considère cet état dans lequel sont les malades, il est impossible de ne pas reconnaître que ces désordres ont de la gravité. J'adressai, il y a quelques années, à l'Académie, un petit mémoire sur les résultats que j'avais observés dans certains cas d'agitation extrême ; depuis cette époque, on a fait des autopsies de sujets morts par le chloroforme, et dans plusieurs cas on a trouvé de l'emphysème pulmonaire, il y avait eu rupture de quelques vésicules bronchiques ; en lisant les détails de ces observations, j'ai vu que chez plusieurs de ces malades il y avait eu une agitation énorme, qu'ils ont lutté violemment pendant que les aides s'opposaient à leurs mouvements; or, vous savez que dans les efforts très violents il peut survenir de l'emphysème; je suis donc convaincu que, lorsque le chloroforme détermine une très grande agitation, des cellules pulmonaires peuvent se rompre, et il se produit un emphysème qui compromet gravement la vie du malade. Enfin il peut aussi se produire dans les mêmes circonstancee des congestions cérébrales.

Pour ma part, quand je vois survenir ces phénomènes d'excitation violente, je suspends aussitôt l'inhalation et j'attends. Lorsque le malade est un peu calmé, je lui donne de nouveau le chloroforme, et si je vois l'excitation se reproduire, je renonce à l'anesthésie ; car je craindrais de voir survenir les accidents que je viens de vous signaler, soit du côté du cerveau , soit du côté des voies aériennes.

6" Etat hyposthénique, — Il est des malades chez qui le chlo-

roforme produit des effets tout différents. 11 y a très peu d'excitation, quelquefois même il n'y en a pas ; le pouls est calme, lent, petit, le visage pûle dès le début ; dans ces cas, le chloroforme a une tendance hyposthénisante dont il faut se méfier ; on ne doit pas, par conséquent, pousser l'inhalation trop loin, et surtout la continuer longtemps, car on s'exposerait à voir survenir une syncope, et cela d'autant plus que les effets du chloroforme ne cessent pas au moment même où l'on suspend les inhalations-, ils continuent encore pendant un certain temps et deviennent même quelquefois plus intenses. Si donc on ne cesse les inhalations que quand la pâleur du visage et la petitesse du pouls sont très prononcées, il pourrait bien se faire que les effets du chloroforme continuant après la suppression de l'inhalation , il survînt une syncope.

Là s'arrête la série des accidents qui n'offrent qu'une gravité relative, en ce sens qu'avec de la prudence et une grande attention on peut les éviter ou y remédier promptement ; pour vous les rappeler encore sommairement, ce sont : la toux, l'hypersécrétion de mucosités dans les voies aériennes, le spasme de la glotte, la chute de la langue en arrière, la violence de la période d'excitation, et enfin la tendance hyposthénisante.

7° Accidents consécutifs. — Quand on suspend les inhalations, l'anesthésie se dissipe bientôt. En effet, le chloroforme est très volatil, il est éliminé par l'expiration et probablement aussi par les sécrétions cutanée et urinan-e, et peu à peu le retour h l'état normal s'opère. Le malade commence par se mouvoir, puis les sens se réveillent et enfin la sensibilité revient ; en général c'est elle qui se rétablit la dernière. Sous ce rapport, du reste, il y a de très nombreuses différences, suivant les sujets.

Cependant quand les malades sont sortis de l'anesthésie, ils ne sont pas encore dans un état parfaitement normal ; le pouls est ordinairement faible , déprimé ; beaucoup d'individus ont même une certaine tendance à la lipothymie; souvent aussi il y a des nausées. Il faut se défier de cet état ; en effet, tant que le sang est encore imprégné de chloroforme , l'organisme étant encore hyposthénisé par les inhalations précédentes, il peut se faire qu'il survienne quelque accident. Il faut donc surveiller attentivement les malades tant que dure cet étal, car il y a des faits où la mort r-M arrivée quelques heures; après l'inhalation. La pre-

mière chose est de donner aux malades un peu de vin qui les rè-y conforte d'une manière toute particulière, puis on recommande de surveiller attentivement les malades aussi longtemps que dure cette disposition.

Voici, à ce propos, un fait que j'ai observé à l'hôpital Beaujon : c'était un jeune homme qui avait une luxation de l'astragale ; l'os faisait une saillie considérable sous la peau ; vous savez combien la réduction est difficile en pareil cas : le malade était un peu réfractaire, et l'éthérisation fut très longue ; or, je vous ai dit que, plus l'anesthésie est difficile à obtenir, plus aussi elle se prolonge ; chez ce jeune homme, il a fallu vingt- cinq minutes pour arriver à la résolution musculaire. Je fis les tentatives de réduction, mais sans succès ; le malade était alors revenu à lui-mtoe, mais il était pâle, le pouls faible et petit ; il avait des nausées. Je laissai un élève auprès de lui, et je continuai la visite; puis je revins à son lit ; il était dans un état très grand d'allanguissement ; je lui fis donner un peu de vin, et je recommandai la plus grande surveillance. Cet état dura près de douze heures, pendant lesquelles le malade était toujours au moment de se trouver mal; on lui donna des spiritueux, du bouillon froid, du café ; on lui appliqua des sinapismes ; en un mot, on essaya de tous les stimulants du système nemux pour remédier à cet état de la circulation. Ce ne fut qu'au bout de douze heures que tous ces phénomènes alarmants disparurent.

Il nous reste maintenant à examiner une partie fort triste de, la question de l'anesthésie : la mort peut-elle être la conséquence de l'administration du chloroforme ; comment? dans quelle proportion arrive-t-elle ? Ce qui nous amènera à savoir si le chloroforme doit ou non rester dans la pratique de la chirurgie.

Et d'abord la mort peut-elle être causée par le chloroforme?

8° Mort. — Parmi les observations de mort par le chloroforme qui ont été publiées, il y en a un certain nombre dans lesquelles la manière dont l'inhalation a été faite n'est pas exposée avec assez de détails, de sorte que, pour un homme qui cherche la vérité, il n'est pas possible de savoir si la mort a été le résultat du chloroforme lui-même ou de la mauvaise administration de cet agent. Dans les premiers temps qui ont suivi la découverte des propriétés anesthésiques du chloroforme, beaucoup de fautes onl clé commises, et je suis convaincu que des individus sont morfs

asphyxiés par des quaiitilés trop considérables de vapeur et ont été sidérés par l'action trop brusque du chloroforme, tandis qu'ils ne seraient pas morts si l'inbalalion eût été pratiquée d'une manière convenable.

Depuis celte époque, la science a fait des progrès, et aujourd'hui l'on donne généralement mieux le chloroforme qu'autrefois ; cependant, comme on le manie journellement, peut-être, se familiarisant avec le danger, n'apporte-t-on pas toujours à son administration tous les soins désirables ; il en est de cela comme des charpentiers et des couvreurs qui, habitués qu'ils sont à monter et à courir sur les toits, ne prennent plus de précautions, jusqu'à ce qu'un jour ils tombent par défaut de soins et se tuent.

Le nombre des cas de mort par le chloroforme, — j'entends de ceux qui ont été publiés, — s'élève aujourd'hui de cent à cent vingt environ ; ce chiiïre en lui-même et d'une manière absolue, est assez considérable ; nous verrons plus tard que si l'on compare ce chiffre à celui des individus qui ont été soumis à l'action du chloroforme, et dont le nombre est incalculable, la proportion des cas malheureux est très minime. Mais ce que nous voulons constater en ce moment, c'est que cent vingt cas de mort environ sont survenus entre les mains de chirurgiens très expérimentés, dont la prudence et l'habileté sont incontestables ; nous sommes donc autorisé à dire que le chloroforme, quand même il est bien administré, peut amener la mort. Cette assertion n'est malheureusement que trop vraie ; j'y insiste à dessein, parce qu'il y a des personnes qui ont affirmé le contraire, disant que ce n'est pas le chloroforme, mais la mauvaise administration de cet agent, qui tue. Le nombre de ces incrédules diminue tous les jours, et cependant M. Sédillot a écrit dernièrement encore que le chloroforme pur et bien administré ne donne jamais la mort ; il mourra dans l'impénitence finale ; je désire de tous mes vœux qu'il n'ait pas à revenir sur son assertion.

Si l'on admettait l'innocuité absolue du chloroforme pur et administré selon les règles de l'art, voyez quelles en seraient les conséquences funestes : un cas de mort survient, on demandera : le chloroforme était-il pur? Oui; donc, puisque le malade est mort, c'est que le chloroforme a été mal administré. Nous serions donc exposés à des procès d'autani plus graves qu'ils feraient peser sur nous une responsabilité d'homicide par imprudence. Il y a eu des procès de ce genre ; à Strasbourg même, un officier de

sanlé donne le chloroforme à une femme pour lui arracher une (lent, la femme meurt ; procès : on nomme des experts ; fort heureusement pour le dentiste, M. Sédillot n'en était pas ; les experts déclarent que la mort a été accidentelle et ne saurait être imputée au médecin, et celui-ci est acquitté.

A Paris il y a eu aussi un procès semblable. Le tribunal de police correctionnelle prononça une condamnation à 50 francs d'amende; l'amende n'était rien, mais la condamnation était terrible, en ce qu'elle consacrait la responsabilité du chirurgien en matière de chloroforme. Le corps médical entier appela de ce jugement. Pour moi, je fus profondément ému de ce fait ; j'avais à cette époque un rapport à présenter à la Société de chirurgie sur un cas de mort communiqué par M. Valette, chirurgien de l'Hôtel-Dieu d'Orléans. M. Valette est un homme d'une grande expérience et le chloroforme avait été bien administré. Je réunis alors tous les cas de mort par le chloroforme que je connaissais, et j'en eus assez pour démontrer d'une manière irrécusable que le chloroforme, même quand il est pur et bien administré, peut donner la mort. Je fis mon rapport un peu énergique, et j'en envoyai un exemplaire à tous les juges. J'ai lieu de croire que ce travail n'a pas été étranger à la décision prise par le tribunal : notre confrère fut acquitté.

Vous comprenez toute la gravité de la responsabilité médicale en pareille matière ; aussi me suis-je élevé de toutes les forces de mon âme contre le dire de M. Sédillot; son assertion est complètement fausse; malgré toute la prudence, malgré tous les soins possibles, on peut voir mourir des malades par l'action seule du chloroforme.

Maintenant que cette proposition est admise, il nous faut rechercher comment a lieu la mort, afin de savoir si l'on peut la prévenir dans quelques cas.

Rappelons en peu de mots ce qui se passe chez les animaux. D'après les expériences, il est facile de voir que l'action du chloroforme est successive et progresive, ce sont les expressions mêmes de M. Flourens, c'est-à-dire qu'il agit d'abord sur les lobes cérébraux et le cervelet, puis sur les racines postérieures de la moelle, puis sur les cordons antérieurs, et enlin sur le bulbe rachidien; c'est le nœud vital qui résiste le dernier. Mais laissons de côté les vues théoriques pour nous borner à la simple appréciation des phénomènes que l'on observe : les sens s'abolissent, les raouvc-

menls volontaires sont suspendus, la période d'excitation arrive, l'animal se livre à des mouvements désordonnés, il pousse des hurlements ; puis il tombe dans l'insensibilité, et passe à la période de tolérance ; quand on est arrivé à ce degré de l'anesthésie, si l'on augmente la concentration des vapeurs, et que l'on prolonge les inhalations pendant vingt à vingt-cinq minutes, la respiration devient de plus en plus lente, de moins en moins marquée, le pouls très petit et très fréquent ; les respirations s'éloignent à une demi-minute, puis à une minute, enfin elles s'arrêtent; l'action du cœur persiste encore, pour s'arrêter à son tour.

Tels sont les phénomènes qui se produisent sous l'influence de l'action progressive et successive du chloroforme.

Chez l'homme, la mort pourrait survenir de cette manière, mais nous avons les moyens de la prévenir. Ainsi une inhalation trop prolongée et faite en administrant des vapeurs concentrées de chloroforme, aurait certainement les effets progressifs et successifs que nous avons énumérés plus haut, et la mort en serait la conséquence finale, d'autant plus que chez beaucoup d'individus cet agent exerce une influence hyposthénisante très marquée. J'en ai vu un exemple très remarquable il y a environ deux ans ; c'était un jeune homme qui avait une luxation de l'épaule; l'inhalation eut une durée moyenne; mais, dans ce cas, pour réduire la luxation, il fallait obtenir la résolution musculaire, c'est-à-dire aller jusqu'à la deuxième période. La réduction fut facile. Le malade était dans son lit, et moi j'étais à une certaine distance de lui, et tout en entretenant les élèves du procédé de réduction que j'avais employé, j'observais le malade : l'inhalation était cessée depuis quelque temps,— je reviens sur ce fait que l'action du chloroforme ne cesse pas au moment où l'on suspend l'inhalation ; tant que le sang est encore imprégné de chloroforme, il faut veiller attentivement le malade, — lorsque je vis sa respiration qui devenait très faible et se ralentissait ; puis, tout à coup, la respiration se suspend et le visage devient pâle ; je me précipite sur le malade, je lui ouvre la bouche ; j'attire la langue au dehors, et je fais la respiration artificielle par des pressions cadencées du thorax. Dire combien je mis de temps pour tout cela, je n'en sais rien; toujours est-il que je fus assez heureux pour le rappeler à la vie ; au bout de quelques instants la connaissance revint, et le malade se rétablit complètement, évidemment, ce jeune homme avait subi l'action successive et progressive du chloroforme.

Dans une autre circonstance, j'avais à appliquer le cautère actuel sur un bourrelet hémorrhoïdal, chiez une jeune dame d'une constitution lymphatico-nerveuse ; l'inhalation avait bien marché, mais il y avait eu peu d'excitation ; vous savez que, pour les opérations qui se pratiquent sur les orifices naturels, il faut pousser l'anesthésie jusqu'à la période de tolérance, ces organes étant munis d'une très grande quantité de filets nerveux, et étant, comme je vous l'ai dit, Vultimum moriens de l'économie. J'allai donc jusqu'à obtenir la résolution musculaire, puis je pratiquai la cautérisation et j'appliquai des compresses d'eau froide; le pansement terminé, j'attendais le réveil de la malade; au lieu de cela, je vis les inspirations devenir de plus en plus faibles et éloignées; le pouls était très petit et le visage très pâle; aussitôt je fis ouvrir la croisée, et je fis la respiration artificielle ; j'eus le bonheur de rappeler cette jeune dame à la vie.

Ces cas sont très graves ; la mort est proche, et certainement, si l'on n'apportait une grande vigilance dans l'administration du chloroforme, les malades succomberaient ; mais heureusement, en pareil cas, la mort n'est pas foudroyante, et l'on a le temps de la prévenir en recourant aux moyens que je vous indiquerai plus tard.

9° Mort subite; sidération. — Mais il n'en est pas toujours ainsi; l'action du chloroforme n'est pas toujours lente et progressive; il y a des cas où l'on observe une véritable sidération. Ces cas de mort subite sont quelquefois survenus au début de l'éthérisation, alors que le malade n'avait encore reçu que très peu de chloroforme; on ne peut donc pas dire qu'ils ont été asphyxiés par une trop grande quantité de vapeurs ; chez quelques autres individus, la mort est arrivée pendant la période d'excitation, ces malades n'avaient donc pas encore subi toutes les phases de l'anesthésie; un petit nombre enfin a succombé pendant la seconde période. On peut donc dire d'une manière générale que la mort s'est produite à un moment où le sujet n'avait pas encore pris beaucoup de chloroforme. Il faut noter aussi que dans la plupart des cas, l'éthérisation n'avait rien présenté d'extraordinaire qui pût faire croire à l'imminence du danger, l'inhalation marchait d'une manière régulière, lorsque tout à coup, en une seconde, le malade est frappé de mort.