OBSERVATION XVI

Tumeur osseuse de la moitié supérieure du tibia. Résection. Greffe restauratrice. Guérison (Aumonr : Rapport de Dujarrier à la Soc. Nat. de Chir., séance du 30 mars 1927. Bull. et Mém,, 1927, p. 512).

Mlle F., 20 ans, santé vigoureuse, nous fut adressée il y a dix-huit mois, parce qu’elle se plaignait alors de souffrir de la jambe droite, et cela depuis cinq années déjà environ. Elle avait remarqué que cette jambe était plus « forte » que l’autre, et que la différence de volume allait toujours en s’accentuant. Les troubles subjectifs n'étaient cependant pas très marqués. Il s’agissait surtout de pesanteur pénible avec parfois des douleurs plus vives, sans localisation précise. Le Bordet-Wassermann étant négatif, on institue un traitement d’épreuve, cependant sans résultat.

L'examen comparatif des deux jambes montre une augmentation nette de la jambe droite. Toutefois, celle-ci paraît assez régulièrement distribuée; pas de saillie anormale; pas de modifications des téguments. La palpation est indolore.

La circonférence de la jambe droite, mesurée à une main au-dessous de la tubérosité tibiale, est de quatre centimètres plus forte que la gauche.

Dans sa partie supérieure, le tibia donne l'impression d’être régulièrement soufflé. La crête tibiale est à peine sensible; la face interne de l’os se continuant sans limite nette avec les faces antéro-externes. La loge antéro-externe de la jambe semble presque comblée par une tumeur dure, allongée, faisant corps avec le tibia, sans irrégularité de consistance. Il n’y a pas d’adénopathie. Les articulations voisines sont parfaitement souples. Il n’y a pas de troubles organiques quelconques. On ne relève rien dans les antécédents de Mlle T... L’hérédité semble indemne au point de vue spécifique.

La radiographie montre que le tibia est soufflé sur dixhuit centimètres de sa hauteur. La moitié supérieure de l’os présente l'aspect d’une volumineuse aubergine à grosse extrémité supérieure.

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En haut, la tumeur est nettement sous-jacente à l’interligne articulaire, séparée de lui par les plateaux tibiaux normaux, coiffant la tumeur qui les déborde. Entre l’interligne et le pôle supérieur de la tumeur, il reste une couche osseuse d'aspect radiographique normal, et dont la hauteur est à peine de 1 cm.

En bas, l’ovoide va en se rétrécissant progressivement pour se continuer avec la diaphyse tibiale qui s’évase en corolle, en quelque sorte pour la recevoir; le pôle inférieur de la tumeur pénétrant jusqu’au canal médullaire.

La circonférence de la tumeur est partout limitée par une ligne de bordure nette. Nulle part, la ligne périostée ne paraît perforée ni interrompue, seulement ondulée.

L'aspect radiographique de la tumeur est le suivant : sur l’ensemble clair, tranchent de grandes travées osseuses dirigées les unes (nous en comptons 5) dans l’axe du tibia, les autres, à direction sensiblement transversale, délimitant de larges cellules et donnant l’aspect d'ensemble de « nid d’abeilles ».

Vu les aspects clinique et radiographique, nous pensons que cette tumeur appartient à la classe des tumeurs osseuses bénignes, et décidons de pratiquer une biopsie avant toute détermination opératoire.

Le 26 mars 1925, sous anesthésie locale, nous incisions la face interne du tibia : intégrité du périoste, cependant très épaissi et très vascularisé. La tumeur est très consistante, criant sous le bistouri, d’aspect marbré, de couleur ocre, verdâtre par place, saignant en nappe. Drainage au crin, suture de la peau, pansement compressif.

La pièce ést examinée. On conclut à une tumeur bénigne justifiant les tentatives de conservation.

Nous décidons une intervention en deux temps.

Premier temps : exérèse de la tumeur, aussi complète que possible, avec conservation des plateaux tibiaux évidés.

Deuxième temps ultérieur : greffe restauratrice destinée à rétablir la continuité du tibia, assurée par une greffe segmentaire prise sur le péroné, renforcée par une très large greffe ostéo-périostée prise également sur le tibia gauche.

Première intervention le 1” avril 1935 : incision longitudinale reprenant celle de la biopsie, menée en haut jus-

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qu'au plateau tibial, descendant au-dessous des limites de la tumeur sur laquelle sont branchées deux incisions transversales de dégagement, permettant de relever deux velets cutanés externe et interne. À la rugine courbe, nous poursuivons l'isolement et la dénudation de la tumeur. La tumeur n'a pas partout une consistance égale, et ne peut être détachée des masses musculaires. Nous parvenons à extraire un bloc de plus des deux tiers de la masse. Avee le bistouri, nous enlevons le reste, évidant avec soin à la curette l’épiphyse supérieure et la diaphyse. Ceci S'accompagne de suintement sanguin assez abondant. L'exerèse terminée, la jambe ne tient plus que par le pérone intaet. Le tibia est remplacé dans sa moitié superieure par une cavité énorme, surplombée en haut par les plateaux tibiaux que nous avons dû creuser presque jusqu'à l’artiele, heureusement respecté.

Nous décidons d'interrompre une intervention déjà longue. Pour arrêter le suintement et combler une eavité énorme, nous détachons un gros lambeau du jambier anterieur: celui-ci, pédiculé par le haut, est rabattu dans la perte de substance et fixé par quelques points dans eette position. Un double drainage fiforme aux erins est dispose aux angles de la plaie cutanée qui est réunie. Il persiste une dépression considérable de la moitié supérieure de la jambe qui est aplatie; pansement ouate compressif, Immobilisation en gouttière métallique. Au dixième jour, nous posons une grande gouttière plâtrée. La malade rentre chez elle.

La pièce opératoire est examinée par le docteur Moulenguet dans le laboratoire du professeur Lecène. Il nous repond : « La tumeur du tibia est dans la majeure partie de ses points un fibrome ossifñié; mais il y a des plages de chondrome au milieu du tissu osseux, ce qui doit ineiter à réserver le pronostie. »

25 juin 1925, trois mois après, on pratique une radioegraphie montrant la solution de continuité séparant les plateaux tibiaux de la diaphyse, avec persistance de quelques travées osseuses amineles et décalcifises.

Le 20 juillet, nouvelle intervention : je prelève le greffon sur la jambe saine, c'est-à-dire le péroné dent la diaphyse

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est détachée entre deux traits de scie de Gigli, et sur la face interne du tibia, une greffe ostéo-périostée comprenant toute la largeur de l’os et presque toute sa hauteur.

L’incision d’accès à la tumeur est à nouveau reprise. La cavité est comblée par un tissu fibreux que j’excise. Un fragment de la tumeur initiale peut encore être enlevé. Je creuse une large gouttière à base cutanée. Je m'aperçois que j'ai prélevé un fragment péronier trop court. Je le dédouble avec une petite scie à main sur toute sa hauteur. J'enfonce un fragment dans l’épiphyse, et je pousse l’extrémité inférieure de l’autre dans la diaphyse. Puis je solidarise fortement au catgut chromé les extrémités libres des deux fragments, reconstituant ainsi une tige péronière continue. La greffe ostéo-périostée est ensuite placée en couverture, face périostée superficielle. Fermeture. Drainage au crin.

Le membre est immobilisé en gouttière métallique.

Suites opératoires simples; grand appareil plâtré, immobilisant le genou et le cou-de-pied.

Le 22 août 1925 (un mois après), je place un appareil de marche. Les articulat ons retrouvent leur souplesse. Le 26 novembre 1925, quatre mois après la greffe, une radiographie a montré que, non seulement les greffons étaient parfaitement tolérés, mais qu’il y avait soudure des deux greffons péroniers se solidarisant en haut et en bas avec l’épiphyse et la diaphyse tibiale. La greffe ostéo-périostée a également proliféré. Toutefois, cliniquement, on n’a pas encore. l’impression d’une parfaite solidité, surtout avec l’épiphyse tibiale. Le 2 avril 1926, huit mois après, je supprime tout appareil, me contentant d’une gaine silicatée amovible. La malade marche bien.

Le 3 juin 1926, nouvelle radiographie. La continuité du tibia est partout reconstituée. ;

Les suites opératoires un peu éloignées (un an et demi) montrent bien qu'il s’agit d’une tumeur bénigne.

Un excellent procédé, classique, de greffe pédiculée, d’ostéoplastie réparatrice du tibia, c’est l’opération de Hahn (1884), Huntington (1902), qui consiste à trans-

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planter dans le tibia tout ou partie de la diaphyse péronière (Barbet, thèse de Paris, 1913). On peut faire cette opération de deux façons : ou bien on coupe la diæphyse péronière à la hauteur voulue pour que cet os puisse être implanté par l’extrémité libre de son bout distal dans le fragment tibial supérieur; c’est le procédé primitif de Hahn; ou bien on fait une double section de la diaphyse péronière, calculée de telle façon que le segment mobilisé de la diaphyse péronière qui sera laissé adhérent aux muscles soit porté en masse entre les deux fragments du tibia (Lecène, Moulonguet).

Le premier procédé, plus simple, a donné un résultat relativement bon à Goldmann (Geiges : Beiträg. f. Klin. Chir., 1918). Seize ans après l’opération, le péroné ne forme avec la partie supérieure du tibia qu’un seul os volumineux cintré en dedans. Mais le résultat radiologique et clinique (voir Nove-Josserand et Tavernier : Les tumeurs malignes des os, Masson et C'° édit., 1927, p. 340, planche XLIV) est moins beau que dans le cas suivant de Gentil où fut employé le deuxième procédé. |

OBSERVATION XVII (Francesco GENTIL)

Résultats au bout de vingt ans d’une greffe pédiculée du péroné après résection du tibia pour sarcome (Lyon Chirurgical, aoûtsept. 1929, p. 465). Résumée.

Une jeune fille de 18 ans avait, depuis dix mois (en août 1906) un sarcome du tibia gauche encore limité par le périoste qui, en quelques chdeoité donnait l’impression d’aller éclater. La radiographie de la jambe gauche, faite

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avant l’admission de la malade dans la clinique, relevait une plus grande perméabilité de l’os aux rayons X sur toute l'étendue où l’on palpait la tumeur.

Au-dessus du néoplasme, le tissu osseux semble normal. Les limites latérales de la tumeur sont nettes. Le péroné n’a pas de lésion.

Le 4 août 1906, sous anesthésie générale au chloroforme, résection de 20 cm. de la diaphyse tibiale, et insertion bipolaire du greffon péronier, en conservant à celui-ci le maximum d’insertions musculaires, et en épargnant tous les vaisseaux et les nerfs. Le périoste a été détaché longitudinalement du péroné, à la rugine. La diaphyse péronière a été coupée à la scie de Gigli par section sous-périostée.

La continuité osseuse a été rétablie en fixant les bouts osseux par des fils d’argent, ce qui a certainement contribué à empêcher le raccourcissement secondaire. Pour conserver . l'articulation tibio-tarsienne et maintenir en place les deux malléoles, la diaphyse péronière greffée a été réunie à la malléole externe par le périoste du péroné incomplètement détaché de l’os, ce qui avait surtout l’avantage de maintenir l'irrigation du greffon par son artère nourricière.

La cicatrisation de la plaie opératoire eut lieu par première intention.

Dans les premiers temps, les mouvements passifs étaient faciles et peu douloureux; mais la malade ne pouvait pas faire la flexion active du pied, ni l’extension des orteils. Tout se normalisa cependant et quatre mois après, elle exécutait des mouvements avec les orteils, levait spontanément le membre en extension au-dessus du plan du lit, et n’accusait des douleurs qu’à la palpation de la malléole tibiale. Cinq mois après l’opération, la malade se levait avec une gouttière de Maisonneuve qui fut maintenue jusqu’en juillet 1907.

Des radiographies faites successivement trente-deux mois après l’opération, sept ans, quatorze ans, vingt ans après, montrent l’évolution progressive du greffon péronier qui,

au bout de vingt ans, atteint à peu de chose près le volume d’un tibia. Résultat anatomique et fonctionnel excellent.

Examen histologique (1926) : sarcome à cellules fusiformes avec myéloplaxes.

Le résultat obtenu dans l'observation précédente est remarquable, d’autant plus qu’il datait de vingt ans quand Gentil en a donné la dernière relation. Mais est-il étroitement en rapport — comme le spécifie Gentil — avec le type de greffon employé : la greffe pédiculée? Comme l’a dit si justement Cunéo : « Je pense qu’il ne faut pas avoir d'illusions sur les greffes osseuses dites pédiculées. Lorsque le pédicule est représenté par la membrane interosseuse, comme dans le procédé de Hahn-Hutington, on se demande quels sont les rameaux que cette membrane peut apporter au péroné. J'ai souvent utilisé des transplantations d’hémi-diaphyses pour les pseudarthroses du fémur, en conservant au fragment placé toutes les fibres musculaires s’insérant sur lui. Cr, dans une de mes observations, une opération complémentaire m’a permis de constater que le fragment pédiculé était complètement avasculaire » (Cunéo, Soc. Nat. de Chir., de Paris, séance du 1°” mai 1929. Bull. et Mém., p. 607).

Il est certain, d’après ce que nous a montré l’observation des faits, que la greffe segmentaire d’Albée, prélevée sur le tibia sain ou sur le tibia malade (et alors en la faisant glisser en pont d’un segment à l’autre), donne d’aussi bons résultats, avec la complexité opératoire en moins (Dujarrier, R. Massart). C’est un fait actuellement acquis par les résultats du traitement des pseudarthroses de la jambe : le greffon

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tibial est meilleur que le greffon péronier ; nous avons déjà insisté sur ce fait maintenant classique.

Dans les observations précédentes, il s’agit en somme de résection diaphyso-épiphysaire juxta-articulaire, ne portant que sur un seul os. Mais la greffe osseuse restauratrice peut être utilisée également dans le cas de résection complète du genou pour éviter un raccourcissement trop grand (tels par exemple les raccourcissements de douze et treize centimètres dans les observations précédentes d’Albertin lobs. n° XV] et de Tixier). C’est ce qui a été fait dans l’observation suivante.

OBSERVATION XVIII (Résumée)

Sarcome de l'extrémité supérieure du fémur. Résection. Transplantation osseuse (Moskowicz, in thèse JUvIN, Paris, 1913-1914).

Homme de 27 ans, présentant un sarcome de l’extrémité inférieure du fémur. Résection d’un morceau de fémur long de 18 cm., allant jusqu’à l’articulation du genou. Interposition entre le fémur réséqué et le tibia d’un long segment de péroné recouvert de périoste et pris sur.le même membre. L’extrémité inférieure du transplant fut enfoncée dans le canal médullaire du fémur, tandis que la tête du péroné, taillée en biseau, fut engagée dans une encoche creusée entre les deux plateaux tibiaux.

Quatre mois après, le malade marchait à l’aide d’un appareil.

La radiographie montrait un cal périostique partant du fémur et devenant de plus en plus épais. Le fémur et le péroné étaient intimement soudés l’un à l’autre. Par contre, au niveau du point d'implantation sur le tibia, on ne voyait aucun cal. Il en résulte, en cet endroit, une mobilité qui disparaît d’ailleurs rapidement.

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3° Technique de Juvara.

Reconstitution de la tige osseuse fémoro-tibiale, interrompue par la résection d’une des extrémités osseuses qui constituent l'articulation du genou, par une greffe provenant du dédoublement de l’extrémité osseuse opposée.

Cette technique, décrite par Juvara à la Société Nationale de Chirurgie de Paris (séance du 17 avril 1929), est particulièrement séduisante. Nous renvoyons pour les détails opératoires à la communication originale de l’auteur; nous n’en résumerons ici que les temps principaux.

Suivant que la tumeur occupe l’extrémité inférieure du fémur ou l’extrémité supérieure du tibia, l’opération exécutée avec certaines particularités techniques à chaque cas, porte le nom d’opération A et d’opération B.

OPÉRATION A. — Par une longue incision de 35 à 45 centimètres, placée un peu en dedans du plan médian sur la face antérieure du genou, on pénètre dans l’articulation du genou. Le genou fléchi est désarticulé : les ménisques restent au tibia. Le tibia est luxé en arrière; le fémur, avec la tumeur, est attiré en avant et dégagé soigneusement.

Le corps du fémur, à un gros travers de doigt audessus de la tumeur, est scié transversalement, en ayant soin de préparer, sur cette extrémité du fémur, une entaille en forme d’escalier destinée à recevoir l’extrémité supérieure de la greffe.

FIGURES reproduites d'après les dessins présentés par Juvara à la Société Nationale de Chirurgie de Paris

(Séances du 17 avril 1929)

PTE ONTIE Extirpation de la tumeur fémorale.

Repérage de la

greffe tibiale.