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nous avons passées -en-revue-dans le chapitre LIL, doit être substituée à l’évidement, D'autant plus que dans certains cas (condyles fémoraux, extrémité supérieure du tibia) on pourra se borner à faire simplement une hémi-résection verticalerespectant la surface articulaire et suivie de l’application immédiate d’une greffe segmentaire rigide de soutien.

2° Le siège de la tumeur. — Sur tel ou tel segment de membre importe également beaucoup. Pour tout dire, c’est là un des points les plus importants de la question : on n'hésite pas à réséquer un os comme le radius, le cubitus, le péroné; on est inquiet de réséquer un tibia et surtout un fémur, et cette inquiétude se conçoit fort bien. Pour les tumeurs du tibia et du fémur, « nous pensons qu’en règle générale, disait Lecène, si l’on veut avoir un bon résultat fonctionnel, il est préférable de pousser l’évidement très loin et de bourrer de greffes ostéo-périostiques la cavité plutôt que d’en arriver à la véritable résection segmentaire; des lésions telles que l’ostitis fibrosa, kystique ou non, ou la tumeur à myéloplaxes, ne justifient pas une pareille mutilation avec les risques d'invalidité grave qu’elle présente au cäs (toujours possible) où la greffe ne prendrait pas ». NT

Néanmoins, Lecène admettait la légitimité de la résection lorsqu'il était impossible de faire autrement, même pour le tibia et le fémur. D’une manière générale, au membre supérieur, même à l’humérus, on ne doit pas hésiter à substituer la résection à l’évidement lorsqu'il est à prévoir que cet évidement échouera ou risque d'entraîner à sa suite des complications

infectieuses qui compromettraient la conservation même du membre. Qu’on nous comprenne bien : sans vouloir bannir l’évidement comme méthode de traitement des tumeurs à myéloplaxes des os longs du membre supérieur, nous estimons qu’on doit avoir moins d’hésitation à pratiquer la résection au membre supérieur qu’au membre inférieur.

Au membre inférieur, en effet, sauf pour le péroné, la résection d’os aussi volumineux que le tibia ou le fémur est naturellement toujours aléatoire. Maïs nous croyons cependant que grâce à la perfection des techniques actuelles (de celle de Juvara en particulier), on ne doit plus considérer la résection au niveau du tibia et du fémur comme une méthode d’exception; et au lieu d’être amené à coup sûr par l’échec prévu de l’évidement à une amputation, nous croyons que, quand loyalement on a l’impression que seule la résection peut être suivie de succès, il ne faut pas hésiter à la pratiquer. Et reprenant la formule précédente de Lecène, nous dirons que la résection au tibia et au fémur est légitime non seulement quand il est impossible de faire autrement du point de vue technique — quand il est impossible vraiment d’assurer la continuité osseuse (Lecène) — mais encore quand il n’y a pas d’autre moyen d’amener la guérison et d’éviter l’amputation. |

3° La certitude ou, au contraire, l'incertitude du diagnostic peuvent, dans certains cas, faire pencher plutôt en faveur de l’évidement ou de la résection. Sans doute pourra-t-on objecter que dans les cas douteux il est plus simple de ne faire primitivement

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qu'une biopsie qui permettra, par examen histologique, d’asseoir définitivement le diagnostic. Nous partageons pleinement cette manière d’agir; mais même après examen histologique il est des cas où le diagnostic — le diagnostic de bénignité en particulier — restera en suspens. Evidemment on sait bien maintenant que la présence de quelques myéloplaxes dans une coupe n'implique pas forcément le diagnostic de tumeur à myéloplaxes, mais il ÿ a des cas « intermédiaires » douteux, et, comme le dit Cunéo, « mon examen est encore plus catégorique en ce qui concerne les chondromes. Leur degré de bénignité est encore plus difficile à préciser. La biopsie même ne peut jamais permettre une certitude, car il n’est pas rare que certaines tumeurs aient à leur périphérie les caractères du chondrome, alors que leur centre présente tous les aspects d’un sarcome des plus caractérisés » et, conclut Cunéo, « en somme, la résection pour tumeurs épiphysaires présente peut-être des indications plus fréquentes qu’on ne pourrait le croire au premier abord » (Cunéo, Soc. de Chir., 1°” mai 1929).

Dans l’observation XII du service du professeur G. Michel, ce doute relatif à la bénignité, affirmée microscopiquement, de la tumeur, est une des raisons qui décidèrent en faveur de la résection. Il y en avait une autre également, c’est la récidive.

4 L’échec de thérapeutiques antérieures — radiothérapie ou évidement — est en effet souvent un argument en faveur de la résection. À chaque récidive, l’extension de la tumeur rend l’évidement difficile et plus à craindre les risques d’hémorragie, d’infection, de

fracture sur lesquelles nous avons insisté précédemment. Toutes choses égales par ailleurs, l'apparition d’une ou plusieurs récidives successives est un élément en faveur de la résection.

5° L’âge des malades est également un facteur à envisager. Il faut s’efforcer évidemment d’éviter toute résection chez l’enfant et chez l’adolescent, dont la croissance n’est pas terminée, mais les tumeurs à myéloplaxes sont plutôt le fait de l’adulte jeune que de l'enfant ou de l’adolescent.