V. — La chirurgie

Dans le traitement du cancer, la chirurgie existe depuis des siècles, On la trouve signalée dans le Traité de médecine de GCelse, médecin célèbre du siècle d'Auguste et disciple d'Hippocrate; au moyen âge, Rogiero, professeur de l'Ecole de Palerme, divise déjà les cancers en opérables et inopérables; au xn° siècle, H. de Mondeville, professeur à Montpellier, recommande de ne laisser subsister aucune trace de tissu malade,

LCR

En 1805, M. Lassus, professeur à l'Ecole de médecine de Paris, dans son livre de Pathologie chirurgicale, déclare au sujet du traitement de certains cancers de la peau : « Le remède efficace est d'en faire promptement l'excision el de caulériser ensuile profondément la plaie avec un fer rouge. »

11 laut les découvertes de Pasteur, l'apparition de l’asepsie et de l’antisepsie pour que soient faits de grands progrès chirurgicaux.

Puis la découverte et l’utilisation des rayons X et du radium portent un coup sérieux à la chirurgie, Mais après des échecs de la radiothérapie (pour la plupart dus à de mauvaises techniques), des réactions se font vers la chirurgie, qui est défendue par J.-G. Rousseau (Thèse Paris, 1926); L. Bérard et J. Creyssel, dans l’article : « Traitement des grands épithéliomas cutanés de la face après échec des méthodes radiothérapiques » (Paris médical, 15 mars 1930); New et Favens, en Amérique (« Epithelioma of the face », The Journal of the American medical association, 5 septem-

bre 1931).

Voyons donc ce qu'est la méthode chirurgicale et quels sont ses résultats.

La chirurgie des cancers cutanés doit être dominée par le fait que la guérison complète est due à l’ablation totale de tous les éléments néoplasiques : or, les limites du cancer n'étant pas nettes et dépassant toujours celles qu'on peut lui assigner cliniquement, l’excision doit dépasser largement les régions atteintes; elle doil en outre enlever en bloc tous les tissus malades pour éviter la dissémination des cellules néoplasiques.

L'instrumentation chirurgicale ne présente rien de particulier : certains auteurs préconisent le bistouri électrique, qui permet au chirurgien de couper sans effort et de dessiner par suite facilement l’incision qu'il désire; de réaliser « une asepsie cellulaire » parfaite, évitant dans une certaine me-

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sure l'essaimage; de transformer rapidement le bistouri électrique en une électrode de diathermo-coagulation par un simple. réglage.

Technique.

L'anesthésie est nécessaire, L’'anesthésie locale est suffisante pour les épithéliomas de petite ou de moyenne étendue; pour les épithéliomas plus étendus ou si la tumeur présente une malignité spéciale, il est préférable de faire une’ anesthésie régionale où générale.

On pratique alors l’excision de l’épithélioma, qui doit être large, et peut aller jusqu'aux curetages et évidements osseux.

La réparation tégumentaire se fait :

— soit en rapprochant les lèvres de la plaie chirurgicale, après décollement des plans sous-jacents si cela est nécessaire; c’est le procédé d’autoplastie par glissement;

— soit par les procédés d’autoplastie à l’indienne ou à l'italienne;

— soit par des greîles libres.

C'est là la chirurgie curative : elle s'étend au traitement des adénopathies néoplasiques par les évidements ganglion-. naires, que certains auteurs conseillent de pratiquer même s'il n’y à pas d’adénopathie clinique dans tous les cas d’épithéliomas spino-cellulaires. Il faut réaliser alors les évidements sous-maxillaires et carotidiens, dont la technique a été bien décrite par J.-L. Roux-Berger et A. Tailhefer dans un article de la Presse médicale de l’année 1933 (p. 482).

Avantages et inconvénients.

La chirurgie est une méthode rapide :

— rapidité de l'intervention;

— rapidité des suites opératoires : la cicatrisation étant obtenue, pour l’épithélioma d'étendue moyenne, pour lequel

on peut faire la réparation tégumentaire par l’autoplastie par glissement en six à douze jours environ.

Mais son action est limitée à la tranche de section, ce qui explique les récidives si l’excision des tissus néoplasiques est insuffisante.

Elle donne une cicatrice de plaie opératoire moins esthélique que celles de la diathermo-coagulation ou de la radiothérapie.

Indications.

Elle est indiquée dans les tumeurs de petite dimension; dans le traitement des récidives opérables postradiothérapiques. L. Bérard et J, Creyssel montrent que dans les grands épithéliomas de la face, après échec de la radiothérapie, on peut encore, par une exérèse chirurgicale large, aidée d’une nouvelle application radiothérapique (radium de préférence), obtenir des survies et des guérisons cliniques prolongées. Ils donnent à l'appui 21 observations, sur lesquelles 12 malades traités sont guéris depuis au moins dix-huit mois.

La chirurgie est le traitement de choix des adénopathies cancéreuses : elle permet, sous anesthésie loco-régionale, sans aucun choc opératoire pour le malade, des évidements complets sous-maxillaires et carotidiens.

A côté de cette chirurgie curative, le bistouri peut encore rendre des services dans le trailement pallialif, surtout de proprelé, des épithéliomas étendus, et au-dessus de toute thérapeutique radicale; il sert aussi dans la chirurgie d'urgence, que nécessitent parfois les hémorragies par ulcération

néoplasique.