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des collatérales nombreuses at une communicante avec lac, dans le tiers supérieur de la jambe, à la face externe, Par les incisions internes, classiques, de la saphénectomie, on extirpe un tronc veineux vertical plus grêle et discontinu, avec affluents transversaux, et lacs veineux signalés sur la face antéro-interne de la jambe. Suture avec agrafes, crins et surjet au calgut. j

20 décembre 1909, — On enlève les agrafes,

26 décembre 1909. — IL y à réunion per primum.

4 janvier 1910. — Le malade quitte le service complètement cicalrisé.

Juillet 1910. — On revoit le malade en excellent état. Il a repris son travail il y a trois mois ; il ne souffre pas de Ja jambe opérée ; il n'y a actuellement plus trace de varices.

Ogservarron LIIT

Varices de la jambe droite. — Cicalrice d'ulcère récent. —

Réseclion totale de la saphène interne à droite el partielle

à gauche. — Guérison se maintenant trois mois après.

D... Claudius, 36 ans, passementier, se connaît des varices depuis l'âge de 14 ans. Fit trois années de service militaire sans être sérieusement incommodé. Fut versé, pendant ses ?8 jours, dans la section des infirmiers, parce que ses varices ayant augmenté de volume le gênaient pour marcher. Il y à sept ans, à la suite d’un coup reçu sur la jambe, il vit apparaiître son premier ulcère, en arrière, et au-dessus de la malléole interne ; depuis, alternatives de guérison et de récidive de cet uleère, Depuis quelque temps, l'uleère reste guéri,

14 février 1910, — On note : varices très développées sur le dos du pied et la face interne de la jambe. La saphène interne est tangible et dilatée à la cuisse, dans tout son trajet, À la jambe, il existe une zone pigmentée, occupant toute la moitié inférieure, sur les faces antérieure et interne. Une vaste croûte squameuse existe encore au niveau de lulcération cicatrisée,

17 février 1910. — Résection totale de la saphène interne

ER HE en lrois incisions, avec deux interruptions, Une-au niveau du pli de flexion du genou, Fautre dans la zone pigmentée.

La dissection devient très laborieuse à la limite supérieure de la zone de dermite. A partir de là, les veines sont scléreuses et adhérentes au derme qui est lui aussi sclérosé ; on arrêle la dissection veineuse à Ja partie moyenne de cette zone. Par une incision pré-malléolaire, on reprend la saphène à sa partie inférieure, et on extrait par voie sous-culanée le segment restant.

À gauche : le malade porte à la jambe gauche, au niveau du condyle interne du tibia, un segment de la saphène interne très dilaté ; après badigeonnage à la teinture diode, on résèque à ce niveau la saphène interne sur une longueur de 5 centi-

mètres. + 28 jévrier 1910. — Il y a réunion per primum des incisions. 15 mars 1910. — Le malade quitte le service tout à fait guéri.

14 mai 1910. — Le malade est revu : il a repris son travail

depuis un mois ; les cicatrices ne sont pas douloureuses : il n'y a pas d'œdème au membre opéré. Le malade est très sa-

uisfait.

OgservarioN LIV Varices bilatérales. — Ulcère de la jambe gauche. — Réseclion des saphènes internes à gauche el à droite. — Trois

mois après, guérison complète à droite, ulcère persiste à gauche.

B... Jean, 36 ans, voilurier à Saint-Etienne, présente des varices très anciennes aux deux jambes :; il fut exempté à cause d'elles, au Conseil de revision ; n'a jamais porté m bandes, ni bas élastiques. Le malade, qui exerce la profession de voilurier, marche toute la journée à côté de ses chevaux. Ses varices ne lui causèrent pas grande gène jusqu'à il ya un an, À ce moment, apparut un uleère à la face antérointerne de La jambe gauche, près de la crête Übiale. C’est à

cause de cel ulcère que le malade entre à l'hôpital de Belle vue le 18 février 1910. À 6e moment, on note : varices volumincuses el présentant un développement symétrique sur les deux membres inférieurs ; la saphène interne est dilatée et flexueuse à la cuisse, avec de très nombreuses bosselures variqueuses, volumineuses et confluentes. À la jambe droite, là peau commence à se pigmenter dans le Uiers inférieur.

A gauche, 1 existe un uleère large comme une pièce de D francs, occupant le centre d’une zone pigmentée, cicatriciclle el croûteuse.

24 février 1910. —— Résection lotale de la saphène interne à droite et à gauche.

A droite : en deux incisions, fémorale et jambière (surjet à la soie à la jambe).

À gauche : le membre ayant été savonné avant la saphénectomie droite, est badigeonné à la teinture d'iode avant qu'on intervienne sur lui.

La saphène interne gauche est réséquée en trois incisions : on interrompt en effet l'incision au niveau de Fulcère ; en approchant de la limite supérieure de ce dernier, les veines variqueuses sont tellement confluentes, scléreuses et adhérentes dans le derme, que dans ce Ussu caverneux lhémostase est par trop difficile.

1® mars. — Premier pansement, on enlève les agrafes.

15 mars 1910. — La réunion des incisions opératoires cs! complète. L'ulcère est cicatrisé à moitié ; il reste au-dessus de lui, à deux travers de doigt au-dessus de la fin de lineision un point non cicalrisé, sur la ligne des sulures, large comme une pièce de 0 fr. 50, À cause de cela et de lulcère, on ne permet pas au malade de se lever, alors que l'état de la jambe droite le lui permettrait depuis plusieurs jours. La peau de toute la région 1odée desquame activement. Pas trac d'ædème.

1% avril 1910. —- L'ulcère n'a plus que les dimensions d'une pièce de 0 fr. 50.

11 avril 1910: — Cicatfisation complète de l'uleère et da

point sus-jacent.

14 avril 1910. — Le malade se lève, va et vient dans le service, sans présenter trace d’adème à l’une ou à l’autre jambe.

Mai 1910. — Excellent état à droite. Ulcère persiste à gvche, mais n'était pas cicatrisé à la sortie du malade. Voiturier, le malade monte les sacs de charbon dans les étages.

La jambe droite est la plus solide actuellement.

OpservarioN LV

V'arices bitalérales. — Ulcère à gauche. — Réseclion totale des deux saphènes internes. — Guérison se maintenant trois

mois après.

J.. Etienne, 46 ans, boulanger, Saint-Etienne, entre pour un ulcère variqueux de la jambe gauche. Le malade porte des varices depuis longtemps, mais n’en est incommodé que depuis deux ans. À fait trois ans de service mütaire, dont treize mois au Tonkin. Exerce la profession de boulanger depuis l'âge de 17 ans. L'ulcère siège sur la face externe de Ja jambe gauche, dans le tiers inférieur ; 1l s’est développé sur une zone cicatriciclle laissée par une brûlure faite à l’âge de 6 ans. Il existe de volumineuses varices à celle jambe sur sa face interne ; on voit serpentér la saphène interne et on la suit jusqu'au pli de laine, Cyanose variqueuse du pied. L'ulcère actuel à la surface d'une pièce de ? francs et est recouvert ‘ d’une croûte.

A droile : les varices sont aussi nombreuses, mais moins volumineuses, sous-cutanées et intra-dermiques ; ces dernières occupent le dos du pied, où elles forment des zones violacées et cyanosées.

24 jévrier 1910, — Résection lotale des deux saphènes inlernes dans la mème séinee et sous anesthésie générale. On commence par le membre inférieur droit, Résection en deux incisions, fémorale et jambière, sans incident.

A gauche? incision unique du triangle de Searpa au bord

supérieur de la zone cicatricielle, On trouve plusieurs canaux

to

collatéraux parallèles à la veine, principalement à la jambe, où il y a deux troncs veineux verticaux importants et un troisième plus grêle ; l’un des trois recoit deux communicantes venant de la profondeur. L'incision jambière a été contournée en S pour atteindre un tronc antérieur (saphène antérieure de Cruveilhier). On interrompt l’incision dans la zone eicatricielle et on la reprend au-dessous. On extirpe la saphène Jusqu'à la malléole. Au-dessous et en arrière de l’ulcère, on fail une petite incision pour atteindre et lier une veine qui se rend à Fulcère.

19 mai 1910. — La réumon des inmcisions s’est faite par première intention. Le malade, qui a quitté le service le sei- Zième jour pour aller se reposer chez lui, est venu se montrer. L'état des cicatrices est parfait. Il n’y a pas trace d’œième ; l’ulcère est complètement cicatrisé et le malade se sent

solide sur ses Jambes.

Ogservarion LVI

Phlébile variqueuse de la jambe droite. — Saphénectomie partielle. — Guérison se maintenant un an après.

G... Antoinette, 44 ans, cuisinière, Saint-Elenne. Début des varices 1l y a seize ou dix-sept ans. À été opérée d’un kyste hydatique il y a dix ans, par le D' Duchamp. Les varices se seraient surtout développées après une grossesse. Porte depuis dix années un bas élastique, qu’elle a quitté 1l y a trois mois, à la suite d'un surmenage ; depuis, elle souffre de la jambe, et la phlébite a apparu.

Le 17 mai 1909. — On note : paquet variqueux phlébilique sur la face antéro-interne de la jambe, dans le quart inférieur. À ce paquet aboutit un tronc veineux vertical (saphène antérieure de Cruveilhier), flexueux, dilaté, et qui paraît également thrombosé. Au point culminant du paquet variqueux se voit une petite ulcération croûteuse.

26 mai 1909. — Excision du paquet thrombosé avec losange

T0 de peau altenante. On poursuit jusqu'au liers inférieur de la jambe le tronc veineux sus-mentionné, ainsi que la saphène interne. Cette dernière avait été d’abord liée à Ja partie moyenne de la cuisse, par incision fémorale sus-condylienne. Par celle incision et F'incision jambière, entre lesquelles on laisse un pont culané, on enlève la partie inférieure de la saphène à la jambe et celle supérieure à la jambe. La saphène interne élait thrombosée jusqu'à la hauteur du plateau tibial.

10 juin 1909. — I] y a réunion complèle des incisions.

Juin 1910. —— La malade, convoquée par nous, est revue le 2 juin 1910. Le résultat est parfait, Dès sa sortie du service, c'est-à-dire un mois après l'opéralion, a repris son métier de cuisinière, La jambe opérée n'a Jamais enflé, elle n'a plus

été douloureuse depuis.

Ogservariox LVII

V'arices de la jambe gauche. — Petit ulcère sus-malléolaire interne. — Réseclion totale de la saphène interne.

F... Marie, dévideuse, 34 ans, Saint-Etienne, a eu quatre grossesses pendant lesquelles la malade constata des varices apparentes. N'a jamais porté de bas élastiques. Il y a deux mois, Sans cause, apparut un ulcère.

Le 13 juillet 1909. — On constate, à deux travers de doigt au-dessus de la malléole interne, un petit uleère occupant le centre d'une zone pigmentée. Les varices ne sont pas très développées, La saphène interne est perceptible au toucher, mais non apparente. Pas d'insuffisance valvulaire.

15 juillet. — Exlirpalion totale de la saphène interne suivant le procédé habituel ; l'incision jambière descendant Jusqu'au-devant de l'uleère, qui n'est pas exurpé. La saphène exUürpée a des parois épaisses et scléreuses dans lout son lrajet, et jusqu'à la racine de la cuisse. Tout de suile, après l'intervention, au moment de faire le pansement, on constate, sur la face postéro-externe, et dans loute la hauteur du membre, qu'un réseau veineux abondant est devenu apparent, formé de peliles veines non dilatées.

SR re tes

24 juillet 1909. — Réunion complète, cicatrisation de lulcère.

14 septembre 1909. — Revue, excellent état, a repris son travail.

31 mai 1910. — Convoquée par nous, n'a pu être retrou- Me

OpservarTiox LVIII

Varices. — Petit ulcère. — Périphlébile. — Réseclion totale

de la saphène. — Guérison se maintenant six mois après.

Mad. P..., 33 ans. Mariée il y a dix ans ; n'avait pas de varices alors.

Une fausse couche à six mois la première année du mariage. Première apparition des varices au membre inférieur droit pendant cette grossesse. N'a jamais porté de bas élastique. Dès sa première année de mariage, apparition d’une tache brune de pigmentation à la face interne. Cette tache s’agrandit peu à peu et, dans son aire, il y a deux ans, survint une petite ulcération, qui se cicalrisa et se rouvrit à plusieurs reprises.

2? septembre 1909. — M. Viannay voit la malade pour la première fois.

La peau de la face interne de la jambe, dans ses deux tiers inférieurs, est assombrie par une pigmentation ancienne (surtout foncée en trois centres principaux) el une rougeur inflammatoire récente. Au niveau du plus inférieur des centres de pigmentation, à deux travers de doigt au-dessus et un peu en arrière de la malléole interne, existe un peut ulcère (un franc) peu profond. De cet ulcère, part un cordon induré et semé de nodosités, qui monte verticalement, suivant le trajet de la saphène interne et s'arrête à la partie moyenne de la jambe ; il est recouvert d'une peau rouge et adhérente.

Pendant dix jours, la malade est mise au repos, avec un pansement humide renouvelé quotidiennement ; puis, toute rougeur ayant disparu, on intervient le ? septembre 1909.

cn. TEE

Résection Lotale de la saphène interne, par deux incisions (fémorale et jambière) séparées par un pont de peau saine. Dans le triangle de Scarpa, on rencontre un lacis abondant de veines flexueuses et variqueuses (légumenteuse abdominale, honteuses externes...) qui viennent se jeter dans la crosse de la saphène et qui sont Hées isolément. Au même niveau, la S. LL reçoit un affluent volumineux (qui en impose d’abord pour une saphène double), émissaire d’un paquet variqueux verticalement ascendant, de Ja face antérieure de la cuisse.

A la jambe, la saphène est disséquée de haut en bas et conserve un calibre normal jusqu'à la limite de la peau pigmentée. \ ce niveau, le tronc veineux double brusquement de volume, immédiatement au-dessous de l'embouchure d'une forte communicante émergeant derrière les bord postéro-interne du tibia. À partir de ce point, le tronc saphénien se dédouble et chaque branche, dans la traversée de la zone récemment enflammée, adhère fortement au tissu cellulaire qui l'enloure. Ce tissu cellulaire épaissi et induré, laisse sourdre de la sérosité qui, en un point, est louche et collectée, À deux travers de doigt au-dessus de la malléole, la peau redevient souple, la périphlébite cesse et la veine se laisse facilement disséquer.

Sutures : agrafes de Michel à la cuisse : surjel au catgut, puis crins à la jambe. |

Le T seplembre 1909. — Premier pansement : on enlève les agrales et les anses initiale et terminale du surjel au catgut. Réunion complète. Lever au bout de cinq semaines.

12 mars 1910, — On revoit la malade, qui a repris SON €xistence normale, va, vient, lait de longues marches.

Elle conserve un peu d'œdème remontant Jusqu'à mi-jambe. Malgré cela la jambe opérée est solide.

On ne voit plus de varices, les veines de la face postéroexterne sont cependant un peu plus développées et un peu plus apparentes qu'avant l'intervention, mais non variqueuses,

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OgservarioN LIX

Varices datant de trente ans, uleère de treize ans. — Phlébite variqueuse. — Réseclion totale de la saphène interne.

Me R.., 47 ans, deux enfants, le dernier âgé de 15 ans. Ménopause il y a quatre mois, après des irrégularités menstruelles qui duraient depuis deux ou trois ans. La malade se connaît des varices depuis Fâge de 16 ans. Elle était alors chez ses parents, bouchers, et travaillait debout toute la Journée avec des efforts pénibles. Se maria à 25 ans avec un boucher et continua le même travail pendant vingt-six ans. Jamais de maladie grave, sauf une variole à l’âge de 15 ans. Pendant ses grossesses, surtout la seconde, ses varices étaient très volumineuses. À l’âge de 27 ans, elle eut un prenuer uleère après un coup reçu sur Ja face antéro-interne de la jambe droite. Depuis, jusqu'à l’âge de 40 ans, elle garda cet ulcère, qu'elle ne traila jamais sérieusement, qui se fermait et se rouvrait alternativement. La plus longue période de cicatrisation ne dépassa pas un an, et fut conséculive à un repos de cinquante jours et à un traitement suivi prescrit par un médecin.

Depuis, la jambe reste toujours plus volumineuse que lautre et elle enflait le soir. Depuis longtemps la malade avait remarqué l’existence d'un gros trone variqueux de la face antérieure de la cuisse droite.

D seplembre 1909. — Il se produit une poussée de phlébite variqueuse qui intéresse le tronc veineux antérieur. Il se développe une volumineuse tuméfachon de la face antérieure de la cuisse avec rougeur de la peau et menace de suppuralion. Le D' Jaussaud prescrivit le repos, des applicalions résolutives et les phénomènes inflammatoires ayant cédé on décide l'intervention. À ce moment l’état est le suivant il s'agit d'une femme obèse à pannicule adipeux très développé aux membres inférieurs. On ne sent la saphène interne que dans son trajet jambier : elle est flexueuse et a des parois

indurées. En maints endroits on sent, à la palpation, des tranchées faites dans le derme et le sous-derme par des flexuosités variqueuses, De nombreuses varices émergent de la œraisse et se montrent un instant à fleur de peau, sans que l'on puisse suivre longtemps le tronc variqueux. Sur la face antérieure de la cuisse existe un paquet variqueux thrombosé avec nodosités en chapelet, se continuant avec une veine émissaire du réseau de la face externe du genou.

15 octobre 1909. — Intervention. Résection totale de Ja saphène interne par une incision unique s'étendant dans toute la hauteur du membre ; la veine est beaucoup plus volumineuse et plus scléreuse à partir du genou et recoit des af- Îluents très flexueux. On extirpe un canal collatéral parallèle à la veine. On rencontre également et on lie une anastomose entre la veine saphène interne et la veine fémorale, à Ja parüe moyenne de la cuisse. Par une incision spéciale de la face antérieure de la cuisse on exürpe la veine thrombosée. Les sulures sont faites au moyen d'un surjet à la soie. Réunion per primum.

OgservarioN LX

Varices. — Ulcère de la jambe droite. — Saphénectomie

interne et externe.

G... Louis, 3% ans, mineur, n'avait pas de varices au moment de son service militaire ; elles apparurent peu après. Début de lulcère 11 y a quatre ‘ans : il se cicatrisa et récidiva. Il ne resta jamais cicatrisé plus d'une semaine, La saphène interne est dilatée à la jambe seulement : paquel variqueux volumineux près du creux poplilé. Dans tout le tiers moyen de la jambe, sur les deux tiers antérieurs de la circonférence, la peau est pigmentée et croûteuse et dans cette zonne exislent actuellement quatre ulcères : le plus large se trouve sur la face antérieure du tibia, les autres sur la face externe : leurs bords sont arrondis et policyeliques. Au point de vue spécifique, le malade dit que sa femme a eu deux fausses couches ; il a trois enfants vivants et bien porlants,.

3 mai 1910. — Résection totale de la saphène interne et externe.

Juin 1910. — Le malade a quitté le service fin juin, guéri :

l'ulcère est complètement cicatrisé.

OpsEervaTIoN LXI

Varices de la jambe droite. — Petit uleère. — Réseclion lolale de la saphène interne.

C... Clémentine, 44 ans, ménagère, mariée depuis vingt ans, à eu quatre enfants ; pas de fausses couches. Début apparent des varices à la dernière grossesse, il y a quinze ans : porte un bas élastique depuis ce moment. Il y a six ans, appariion d’une zone de pigmentation cutanée sur la face antérieure du übia droit. Il y a deux ans, apparut une plaque pigmentée plus étroite à deux travers de doigt au-dessous de la première. Au centre de la zone pigmentée inférieur existe une petite ulcération croûteuse qui se cicatrise et se rouvre alternalivement. Très nombreuses et très volumineuses varices sur tout le trajet de la saphène interne. Varicosités intra et sous-dermiques, sur le dos du pied et la face interne de la jambe.

Jambe gauche : varicosités nombreuses et gros troncs vei ueux partant de la face postérieure de la jambe et décrivant un Lrajet hélicoïdal autour de la cuisse pour venir se terminer à la face interne de celle-ci (tiers supérieur) après avoir croisé ses faces postérieure, externe el antéricure,

? août 1910. — Désinfection à Ja teinture diode : résection totale de la saphène interne droite.

12 août 1910. — La malade à fait un petit infarctus de fa base pulmonaire droite : point de côté, malité, obscurité.

La résolution de l'infarctus a été rapide. Il y a cicatrisalion complète des incisions opératoires ; 1l s'est pourtant produit un sphacèle d’une bande de peau amincie à Fa parte moyenne de la jambe, le long de la ligne des sutures.

OgservATION LXII

Varices essentielles de la jambe droile. —— Saphénectomie lolale (saphène interne seulement)

Ch... Damien, 22 ans, armurier, se connaît des varices depuis l’âge de 15 ans, à la jambe droite surtout. Augmentation progressive de volume depuis. Troubles fonctionnels consistant en lassitude, œdème le soir et les jours de fatigue, douleurs persistant jusqu'au lendemain.

On note : varices nombreuses et volumineuses de Ja face antéro-interne de la jambe droite. La saphène interne est dilatée sur tout son trajet, et présente une bosselure au niveau du condyle interne du tibia.

28 quillet 1910. — Résection totale de la saphène interne droite en deux incisions, après badigeonnage à la teinture diode, Saphène unique à la cuisse, mais à la jambe, on trouve en outre de très nombreuses varices superficielles et sous-dermiques ; trois troncs veineux verticaux se rejoignent à la face interne du genou.

Agrales el erins.

8 août 1910, — Les agrafes ont été enlevées au cinquième jour. Ce jour, on enlève les crins. Il y a réunion parfaite des incisions,