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Les trois observations suivies anatomiquement montrent deux fois sur trois une hydronéphrose, un rétrécissement - de l’uretère et un manchon, une gangue péri-urétérale. La mort est survenue 6 et 50 jours après l'intervention. Le troisième cas ne donne pas grand renseignement, son auteur se bornant à dire qu'il a trouvé/l’uretère suturé parfaitement reconstitué (mort 31 jours après).

Donc, 2 cas mauvais et 1 dénué de toute valeur.

Dans les 6 opérations ayant entraîné la mort, on trouve de tout :

2 péritonites, dont sont rendues responsables des sutures de l’uretère (pas d’autopsie);

1 pyonéphrose mortelle deux ans après urétérorraphie circulaire (cas qui avait été signalé auparavant comme « guérison sans fistule »);

1 mort 14 heures après l’intervention;

1 mort 10 heures après l'intervention au cours de laquelle on avait suturé l’uretère droit sectionné 24 heures plus tôt au cours d’une première intervention, durant laquelle l’uretère gauche avait été lié. Pas d’autopsie;

1 mort par hémorragie 20 heures après une hystérectomie par voie sacrée au cours de laquelle l’urétérorraphie avait été pratiquée.

Ayant éliminé les 55 cas non suivis, et les deux observations faisant double emploi, nous restons donc en présence de 27 cas qui se répartissent de la facon suivante :

1 cas dénué de toute valeur (obs. 75);

17 cas franchement mauvais;

6 opérations mortelles; 3 guérisons contrôlées, inattaquables.

Soit 23 cas défavorables contre 3 guérisons, résultat encore modeste, mais incomparablement supérieur à celui (3 sur 84) apporté dans la thèse d'Henri Marion.

Critique des statistiques des adversatres des sulures au point de vrre qualitatif.

Ayant ramené notre statistique à une proportion moins infamante au point de vue quantitatif, nous nous proposons d'étudier maintenant la valeur absolue des mauvais résultats obtenus et d’en dégager quelques considérations pratiques. Car, à vrai dire, que peut-on espérer en faisant une urétérorraphie? Tout au plus obtenir un résultat fonctionnel voisin de la normale. Il ne faut jamais oublier que la suture de l’uretère est une réparation et que celui qui la tente ne peut se flatter d'obtenir un parfait «reditus ad integrum ».

Une des causes du discrédit qui pèse sur l’urétérorraphie remonte vraisemblablement aux espérances excessives qu’on avait autrefois fondées sur elle. Ses promoteurs l'avaient, en effet, présentée comme devant effacer complètement jusqu’au souvenir de la section. C'était évidemment trop beau. Des échecs survinrent, échecs indéniables qui provoquèrent un revirement de l'opinion. Après lui avoir fait exagérément confiance, on lui dénia toute valeur. Il est vraisemblable qu'il existe un juste milieu entre ces deux extrêmes et il est piquant de constater que les adversaires de l’urétérorraphie lui reprochent de ne pas donner toujours les excellents résultats que ses partisans mêmes n’osent pas espérer d'elle.

Un point qui a été bien mis en lumière par la plupart des auteurs qui se sont attachés à la question, est la situation anormale de l’uretère dans presque tous les cas où il a été sectionné. Il n’est pas exagéré de dire que, à peu près toujours, l’uretère était refoulé par une masse an-

nexielle ou fibromateuse. Peut-être même était-il comprimé. Dès avant l'intervention, il y avait probablement une certaine gêne au passage de l’urine. Il est classique de signaler dans l'étude des complications des tumeurs pelviennes, la compression ou la déviation des uretères pouvant amener un certain degré d’urétéro-hydronéphrose. Lorsqu'un chirurgien Coupe un uretère par mégarde, n’est-ce pas présque toujours parce que cet uretère est anormal, et est-il excessif de penser que le rein sus-jacent a pu déjà souffrir quelque peu de cet état de choses, dès avant l'intervention?

En tous cas, il est fréquent de voir signaler que l’uretère était anormal d’aspect, de volume et de consistance : ïl est souvent fort dilaté, pouvant avoir le diamètre d’un gros crayon, à parois épaissies, entouré de vaisseaux dilatés eux aussi. Dans plusieurs cas, les chirurgiens qui l’ont sectionné rapportent qu'ils avaient pris l’uretère et ses vaisseaux pour un pédicule utéro-ovarien.

De plus, la réparation se fait en milieu le plus souvent septique. Les fistules temporaires ne sont pas exceptionnelles. Il peut y avoir un certain degré d'infection momentanée, tous facteurs qui ne sont pas pour autoriser des espoirs de résultat absolument parfait.

Et cependant, tous ces arguments qui pourraient être opposés aux partisans de l’urétérorraphie — et qui, de fait, l’ont été parfois (car à quoi bon tenter une intervention incertaine dont le résultat peut être médiocre?) — tous ces arguments, nous ne les considérons pas comme suffisants pour nous faire renoncer aux tentatives de réparation. Ils expliquent simplement certains résultats parfois moins brillants qu’on ne l’espérait et les échecs auxquels on peut être exposé.

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Ces réserves ayant été formulées, nous reprendrons dans la bibliographie l'étude des mauvais résultats contrôlés, des 17 cas étiquetés « résultats franchement mauvais ».

Deux observations suivies anatomiquement.

Sadowski fait l’autopsie d’une malade morte de collapsus cardiaque six jours après intervention pour myome intraligamentaire, au cours de laquelle il avait été obligé de suturer l’uretère droit sectionné. Il avait fait une suture bout à bout et avait recouvert cette suture par un morceau de péritoine mis en manchon autour de l’uretère.

À l’autopsie : manchon péritonéal très adhérent, uretère rétréci au niveau de la suture, dilaté au delà (1904).

X x Schopf fait l’autopsie d’une malade morte de tuberculose pulmonaire 50 jours après une intervention pour kyste de l’ovaire, au cours de laquelle il avait été obligé de suturer l’uretère droit.

À l’autopsie, uretère enclavé dans du tissu, induré et rétréci. Hydronéphrose du rein droit (1886).

Ces deux résultats sont évidemment indéfendables.

15 observations suivies cliniquement.

Tout d’abord, trois cas de fistules persistantes :

Kelly : un cas de fistule urinaire persistante après suture (type Schopf) consécutive à une résection de 9 centimètres d’uretère, 16 d’iléon et 14 de gros intestin. (Journal Amer. Med. Assoc., 1900.)

Henry Coe, de New-York : fistule urinaire persistant 2 mois et demi après suture. Pas d’autres renseignements. (The Americ Journ. of Medic. Sciences, 1902.)

Chevassu : (in thèse Jean Lévy, Paris, 1928). Un mois après la suture, il persiste une fistule urétéro-vaginale. A l’intervention, on trouve un bassinet distendu et on pratique une néphrectomie. Le rein était en voie de destruction.

Soit un cas franchement mauvais (le dernier) et deux sur lesquels on manque de renseignements précis, mais

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qui ne semblent pas devoir donner de bien bons résultats, étant donné la persistance des fistules. Le cas de Kelly ne semblait pas, d’ailleurs, très favorable et la fistule n’a pas dû être une surprise, étant donné les conditions dans lesquelles la suture avait été pratiquée.

Puis, un cas de pyonéphrose ayant nécessité une néphrectomie (Nora) : nous ne revenons pas sur ce cas exposé plus haut.

Epithélioma développé sur une hydronéphrose.

Urétérorraphie par invagination en 1906 (Pozzi).

Fistule abdominale de 8 jours.

21 mois après, polyurie légèrement trouble, coïncidant avec une diminution des matières solides.

En janvier 1925, soit 19 ans après l’opération, période pendant laquelle la malade avait indubitablement bénéficié de la suture, crise douloureuse dans la région rénale droite.

Dilatation considérable du bassinet et du rein qui se présente comme une poche multilobée.

Néphrectomie le 18 juillet 1925 (M. Martens Poche d’urétéro-hydronéphrose considérable à la partie inférieure de laquelle existe un épithélioma.

Pas de récidive en 1929.

(Bouchard et Lequière, Journ. d’Urologie, 1926, t. XXI, n°19

Suivent 5 cas de rétrécissement de l'uretère au niveau de la cicatrice.

Quatre mois après suture (type suture artérielle), éjaculations plus lentes, moins rythmiques, et rétrécissement n° 6 de l’uretère suturé. (Pauchet, C. R. du congrès d’urologie, 1909.)

Un mois après suture (type suture artérielle), rétrécissement infranchissable. (Pauchet, ibid.)

Fistule urétéro-vaginale pendant quelques jours. Guérison spontanée, mais, deux mois après, rétrécissement infranchissable. (Lenormant et Leibovici, Revue de gynécologie et d’obstétrique, t. X, 1924.)