NET

autres on manque absolument de renseignements. Que sont devenus tous ces reins dont l’uretère présentait un rétrécissement infranchissable, ceux dont l’uretère a présenté une fistule? Il est infiniment regrettable d'ignorer le nombre des malades qui ont dû se faire néphrectomiser, de celles dont le rein s’est atrophié à bas bruit et même de celles qui continuent à vivre sans la moindre gêne avec un rein fonctionnant encore plus ou moins bien.

On a dit que l’urétérorraphie était une opération dangereuse et donnant des résultats mauvais. Nous étudierons le danger plus loin. Quant aux résultats, ils ne sont pas toujours tels qu'ils doivent faire désespérer de l’avenir du rein. Nous avons vu des cas où le rein perdait plus ou moins de sa valeur fonctionnelle, mais en tentant une urétérorraphie on doit s’y attendre. Nous répétons qu’on ne peut demander à cette réparation, faite souvent sur un organe amoindri et dans des conditions médiocres, un résultat parfait ou un «reditus ad integrum ».

Les complications, les échecs eux-mêmes se bornent généralement à une fistule persistante, à un rétrécissement plus ou moins infranchissable de l’uretère, à une urétérohydronéphrose avec diminution de la valeur du rein. On peut, alors, être amené à faire une néphrectomie secondaire, résultat peu brillant, nous en convenons, mais qui ne fait, en somme, que nous amener à pratiquer plus tard ce que les adversaires des sutures conseillent de faire primitivement. S'il faut en arriver à la néphrectomie, ne doit-on pas la pratiquer en dernier ressort, en désespoir de cause, après avoir tout essayé poûr l’éviter? Un rein même fonctionnant à 40 ou 50 % est cependant préférable à rien du tout, à condition qu'il ne soit pas infecté.

Mais, a-t-on objecté, doit-on faire courir à une malade le risque d’une opération aussi dangereuse que l’urétérorraphie alors que les résultats qu’on est en droit d’attendre ne peuvent être que médiocres? C'est, a-t-on dit, une opération mauvaise parce que, lorsqu'’ellé n'est pas désas-

D La

treuse pour la vie du malade, elle est vouée à la stérilité. Il y a donc beaucoup à perdre et pas beaucoup à espérer.

Qu'y a-t-il donc à perdre? Le rein lui-même? Mais si on pratique la néphrectomie immédiate ou retardée, si on ligature purement et simplement l'extrémité supérieure de l’uretère, le rein est perdu de façon beaucoup plus certaine. Une tentative de réparation permet au moins quelque espoir qui, nous l’avons vu, ne sera pas {oujours, nécessairement déçu.

Qu'y a-t-il d’autre à perdre? La malade elle-même? Nous éliminerons d'emblée le cas de l’opérée déjà très choquée par l'intervention gynécologique elle-même. II est certain que, dans de rares circonstances, il est urgent de terminer au plus vite et que les minutes ont une importance capitale. Dès lors, pour ne pas avoir à déplorer un exitus sur la table même, on doit choisir le moyen le plus rapide, à savoir la ligature de l’uretère, qui sera suivie de mort lente du rein, ou l’urétérostomie cutanée iliaque avec tous les inconvénients qu’elle peut présenter.

Mais ces cas sont, il faut bien le dire, exceptionnels. Lorsqu'un surcroît d’anesthésie ne doit pas avoir de conséquences désastreuses, doit-on admettre que l’urétérorraphie soit une intervention dangereuse en elle-même? Nous ne le pensons pas. Il est certain que peu de chirurgiens se soucient de publier des cas de mort à la suite d’une intervention et que nous devons nous contenter des quelques observations rapportées.

Nous avons énuméré plus haut les six observations d'opérations ayant éntraîné la mort. Examinons-les de plus près.

Czerny, au cours d’une hystérectomie pour volumineux kyste de l’ovaire intra-ligamentaire, sectionne l’uretère droit qu’il suture par trois crins.

Le 3° jour, mort par péritonite que l’auteur attribue à l'insuffisance de la suture urétérale. Il ne dit pas si l’au-

Ge

topsie a été pratiquée, si cette conclusion a été vérifiée ou sur quoi elle est basée.

(Czerny, Beitrage zur Klin. Chir., n° 34, 1902, p. 940.)

Gusserow rend responsable une suture de l’uretère d’une mort par péritonite survenue le 6° jour après l’ablation d’une tumeur abdominale. Pas d’autopsie. (Gusserow, Charite Annalen, 1895, cité in Thomson.)

Forgue, après une urétérorraphie circulaire sur conducteur, obtient une « guérison sans fistule ».

Deux ans plus tard, la malade présentait une pyonéphrose à laquelle elle succombait. (Thèse d'Œconomos.)

Pawlick rapporte un cas de mort dû vraisemblablement au shock : mort survenue 14 heures après l’opération, sans autre renseignement. À noter que l’uretère suturé était perméable et ne laissait passer aucune goutte du liquide qu’on injecta sous une forte pression.

Mc. Monagle signale le cas suivant : au cours d’une hystérectomie pour fibrome très adhérent, l’uretère gauche est lié par mégarde et l’uretère droit sectionné sans qu’on s’en aperçoive. Ce n'est que vingt-quatre heures après l’opération qu’on se rendit compte des lésions urétérales. Nouvelle laparotomie; on délivra l’uretère gauche et on sutura le droit par invagination en le recouvrant d’un manchon de péritoine. L'opération dura une heure et la mort survint dix heures plus tard. Pas d’autopsie. (Mc. Monagle, Amer. Journal of Med. Sciences, 1899, vol. CXVIII, p. 684.)

Nous nous contenterons de poser la question suivante : la suture de l’uretère doit-elle porter seule la responsabilité de cette mort? Nous reconnaissons d’ailleurs qu’en pareil cas l'indication de l’urétérorraphie ne nous paraît pas formelle et nous pensons qu'aujourd'hui peu de chirurgiens se hasarderaient à la tenter.

Enfin Hochenegg perd d’hémorragie de cause indéterminée, 20 heures après l'intervention, une malade dont il avait suturé un uretère au cours d’une hystérectomie. Un point de détail semble devoir être signalé : cette hystérectomie avait été pratiquée par voie sacrée. Comme l’hémorragie mortelle est avouée être de cause indéterminée, nous nous refusons à en rendre responsable l’urétérorraphie plutôt que

ED

l’hystérectomie par voie sacrée, laquelle nous semble bien avoir aussi sa part dans la genèse de cette hémorragie. (Hochenegg, Wien. Klin. Woch., 1893, p. 814.)

En résumé, les six cas mortels, «ceux où l’on peut incriminer la suture d’avoir entraîné la mort», se résument à :

2 péritonites attribuées à l’urétérorraphie sans que cette étiologie semble avoir été bien vérifiée;

1 shock mortel 14 heures après hystérectomie et urétérorraphie;

1 cas d’urémie probable (Mc. Monagjle);

1 hémorragie de cause indéterminée;

Et le cas de Forgue, cette pyonéphrose qui semble être le seul cas mortel imputable entièrement à la suture de luretère, mais qui aurait sans doute pu être évité si la malade était venue régulièrement se faire examiner. Une néphrectomie précoce l’aurait vraisemblablement sauvée.

Car enfin, pourquoi accuser l’urétérorraphie des pires catastrophes, pourquoi faire retomber sur elle seule le poids de toutes les responsabilités, surtout quand il existe d’autres explications souvent plus nettes?

Que, dans le cas de Mac Monagle, la mort ait été provoquée par une nouvelle anesthésie d’une heure chez une anurique de 24 heures, c’est possible et même probable. Mais toute intervention — et il fallait bien intervenir — était pleine d’embüûches et de périls, que ce soit une néphrostomie, une décapsulation ou une urétérostomie. Ce n’est pas la suture elle-même, c’est la nouvelle opération indispensable qui est responsable de la mort de la malade.

Quant à l'observation de Hochenegg, la suture de l’uretère passe au deuxième plan, et l’auteur ne l’accuse pas du tout d’avoir été la cause de l’hémorragie mortelle.

Il est certain qu’une issue fatale a pu survenir à la

DR) a

suite d’autres interventions au cours desquelles on a tenté l’'urétérorraphie. Nous n’en avons pas trouvé d’autres rapportées, et force nous est de raisonner sur ces quelques observations. Or, de ces six cas mortels, nous ne nous résignons pas à tirer comme conclusion que l’urétérorraphie est une opération dangereuse.

Dans notre statistique, après avoir éliminé les cas dénués de toute valeur, nous étions arrivés à la proportion de 3 guérisons sûres, contrôlées, admises par tous, sur 26 cas sérieux, donc 23 cas défavorables.

Nous avons vu ce qu'on pouvait penser de certains cas « franchement mauvais»; nous venons d'examiner ceux «où l’on peut incriminer la suture d’avoir entraîné la mort ». Il faut avouer que nous sommes loin, très loin, de la proportion de 3 succès sur 84 cas, signalée au début de ce travail, et que les cas autres que les succès sont loin d’avoir une valeur négative aussi rigoureuse que celle qu’on exige des bons résultats. On a le droit et même le devoir d'être strict et exigeant en matière de statistique scientifique, mais, si on nous permet cette expression juridique, c’est à l’accusation de faire la preuve, et ses arguments doivent avoir une valeur inattaquable pour être probants.

Des expérimentations sur les chiens ont amené H. Marion à cette conclusion, que toute section et même tout dénudement circulaire de l’uretère produit une hydronéphrose. De fait, tous les chiens sur lesquels il opéra et qui furent sacrifiés entre le 10° et le 75° jour — sauf trois qui moururent les 3, 6°, et 12 jour, de réaction péritonéale, — tous ces chiens, sans exception, présentèrent à l’autopsie une dilatation de l’uretère sus-jacent et du bassinet. Cette dilatation était considérable dès les premiers jours (sur un chien sacrifié le 10° jour, le segment rénal de l’uretère