IT LES OPÉRATIONS DE DÉRIVATIONS

Ce sont : l’urétérostomie cutanée,

l’abouchement dans l'intestin, l’abouchement dans d’autres organes.

L'urétérostomie cutanée définitive sera la seule sur laquelle nous nous étendrons quelque peu. En effet, l’urétérostomie provisoire n’est qu'un palliatif, qui sera tôt ou tard suivi de néphrectomie, à moins qu’elle ne devienne définitive.

Ce procédé met évidemment le chirurgien à l’abri de la plupart des complications immédiates : l’extrémité supérieure de l’uretère sectionné est mise à la peau, au niveau de la fosse iliaque de préférence (Papin), opération simple et sans danger. Nous rappelons que les expériences sur le chien avaient donné de mauvais résultats, étant donné les lésions du péritoine et l'infection ascendante fréquentes.

Les inconvénients de cette opération sont multiples et peuvent constituer pour la patiente un véritable martyre. En tous cas, ils réalisent une infirmité fort pénible. Quel que soit le mode d’appareillage choisi, quelqu'ingénieux que puisse être le dispositif employé, que les cupules soient en caoutchouc ou en aluminium, on ne peut guère éviter le dégagement d’une odeur désagréable due à la macération.

A la suite de section accidentelle de l’uretère, cette méthode n’a donc d'indication que dans certains cas, lorsque, par exemple, il y a extrême urgence à terminer l’opéra-

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tion. On peut dire que ce n’est qu’une opération palliative, un pis-aller.

L'implantation du bout supérieur dans le côlon est fort en honneur en Amérique où Coffey la pratique surtout dans le cas où il sectionne volontairement un ou les deux uretères qu’il invagine dans le sigmoïde ou le rectum. Mais pour avoir de bons résultats, il préconise sa technique (tube technic, valvule artificielle) qui en fait une opération longue et difficile. C’est une intervention qui présente un assez gros danger immédiat et qui serait mal supportée par une opérée déjà depuis un certain temps sur la table. |

De plus, on l’a qualifiée d’aveugle. Les résultats n’en sont, en effet, pas contrôlables par le cathétérisme. Seul, l'aspect des selles indique que le rein fonctionne, sans qu’on puisse savoir quelle est sa valeur.

Enfin, les dangers d'infection ascendante ne sont certainement pas négligeables, quels que puissent être les soins apportés et l'efficacité de la valvule artificielle.

Il y a, cependant, un certain nombre de cas qui semblent être des succès, mais presque tous sont rapportés par des auteurs d’outre-Atlantique. En Europe, cette méthode n’est pas encore très en honneur.

Les autres anastomoses présentent peu d'intérêt dans les cas que nous étudions. Nous ne les citerons que pour mémoire :

L’abouchement dans le vagin constitue une infirmité pour le moins aussi pénible que l’urétérostomie cutanée.

L'anastomose dans l’autre uretère, en cas de section unilatérale, possible anatomiquement dans les cas limites, est abandonnée. On l’a condamnée comme dangereuse et illogique.

Enfin l’abouchement dans la vésicule biliaire a été tenté expérimentalement. S'il est possible anatomiquement, sur-

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tout à droite, il a été reconnu impossible physiologiquement, la vésicule ne tolérant pas l'urine. I] est à peu près certain que ces expériences ne seront même jamais reprises,

étant donné le peu d'intérêt Pratique qu'offre cette mé-

LES OPÉRATIONS MUTILANTES

Les opérations réparatrices et celles de dérivation présentant de nombreux inconvénients et ayant conduit parfois à des échecs nécessitant une néphrectomie secondaire, on a dit que la section d’un uretère, devant amener à plus ou moins brève échéance la mort du rein, il était préférable d'envisager dès la section, l’ablation de cet organe condamné.

La néphrectomie d'emblée est cependant rarement indiquée car il est exceptionnel d’avoir pratiqué, avant l’hystérectomie en cours, tous les examens urinaires que nécessite l’ablation d’un rein.

Avant d'entreprendre une opération de Wertheim, certains chirurgiens prennent la précaution de mettre une sonde dans chaque uretère, ce qui permet de les mieux repérer et de les respecter. Cette précaution, excellente en soi, ne peut être appliquée à toutes les hystérectomies et, en tous cas, elle serait insuffisante pour autoriser, le cas échéant, une néphrectomie : elle prouve seulement l’existence de deux uretères, pas même celle de deux reins (rein en fer à cheval).

Il aurait fallu pratiquer un cathétérisme pour connaître la valeur de chaque rein. Et encore aurait-ce été imparfait à notre avis. Pour s’entourer de toutes les garanties, une pyélographie aurait été nécessaire. En effet, à certains bons résultats obtenus à la suite d’urétérorraphie, on a objecté la possibilité d’une bifidité urétérale. Ce serait vraiment le comble de la malchance pour un chirurgien que d'enlever un rein sain parce qu'il a coupé l’uretère, et que précisé-

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ment il existe un autre uretère compensateur. Nous n'avons trouvé nulle part trace de pareil avatar!

Peut-être, pourrait-on, avant chaque hystérectomie présumée difficile, pratiquer une pyélographie par voie intraveineuse, qui donnerait des renseignements suffisants à la fois sur l’état des reins et sur l'anatomie des uretères. Ce procédé nous paraît difficilement applicable en pratique générale, surtout étant donné la rareté des accidents observés, en proportion du nombre considérable d’hystérectomies pratiquées quotidiennement.

Nous avons quelque peu insisté sur l’avantage qu'il y aurait à avoir des renseignements précis sur la valeur de chaque rein, car la question est d'importance.

Si, en effet, le rein dont l’uretère a été sectionné est infecté ou déficient, il est illusoire de tenter une urétérorraphie ou une réimplantation destinée à sauver un rein déjà fort malade et condamné.

Si l’autre rein est suffisant, une néphrectomie d’emblée est formellement indiquée : elle s’impose.

Si, d'autre part, l’autre rein est, lui aussi, quelque peu déficient, on pourra hésiter, selon le degré de déficience, entre une urétérostomie et la néphrectomie ou l'exclusion

par ligature de l’uretère, qui amènera une mort lente du rein. Si l’autre rein ne vaut rien, on pratiquera une néphros-

tomie ou une urétérostomie, avec tous les dangers et les inconvénients qu'elles comportent : le pronostic sera évidemment fort sombre.

Mais si les deux reins fonctionnent normalement, nous nous insurgeons contre le dogme de la néphrectomie d’emblée. Nous considérons qu'il est préférable de tout tenter plutôt que de sacrifier délibérément un rein en bon état. Dans une observation d’urétérorraphie que nous rapportons, la malade dut subir ultérieurement une intervention pour lithiase vésiculaire. Peut-être eût-elle supporté moins bien une longue anesthésie si elle n'avait eu qu'un seul rein.