OBSERVATION I

G... Joseph, domestique, âgé de 21 ans.

Ce malade entre le 3 décembre 1878 à l'Hôtel-Dieu de Lyon, dans le service de Letiévant.

Six ans auparavant, ce garçon en cassant une noisette avec les dents, ressentit au niveau de la deuxième grosse molaire inférieure droite une vive douleur. À partir de ce moment, il prit l'habitude de mastiquer exclusivement du côté gauche à cause de la douleur qu’il ressentait à la pression sur le côté droit du maxillaire inférieur. Grâce à cette précaution, il ne souffrait guère que de temps en temps, deux ou trois jours environ par mois. Le 24 septembre 1877, sa douleur n'ayant pas reparu depuis plus d’une année, il voulut essayer de mastiquer du côté droit. Il fit cette expérience avec une pomme. Mal iui en prit. La douleur se réveilla peu après. Le lendemain, après une nuit affreuse, sa joue devint le siège d'une fluxion intense. Après trois

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jours de souffrance, il se décida à entrer à l’hôpital de Trévoux (Ain). Là, on lui couvrit un abcès dentaire qui faisait saillie dans la région sous-maxillaire du côté droit. Près du menton se trouvait également un autre abcès.

Huit jours après son entrée à l'hôpital, on lui enleva la dent, objet de tous ses maux. Elle tenait si peu, qu'on se contenta de la luxer avec les doigts; d’ailleurs, il ne pouvait pas entrouvrir la bouche suffisamment pour permettre l'introduction d’un davier. Depuis cette époque, on lui a ouvert, à diverses reprises, plusieurs abcès, se dirigeant tous dans la région sous maxillaire, tant à gauche qu’à droite. N'ayant pas obtenu jusque là de guérison, cet homme se décida à entrer à l’'Hôtel-Dieu, et voici dans quel état nous le trouvons.

Du côté droit, nous voyons deux trajets fistuleux, dont les orifices sont, l’un immédiatement sous le maxillaire, l’autre en avant du sterno-mastoïdien, à deux travers de doigts au dessus de la clavicule. Du côté gauche, il existe un trajet fistuleux, dont l’orifice se trouve en avant du sterno-mastoïdien à trois travers de doigt au-dessus de la clavicule.

La partie droite du maxillaire est déformée, repoussée qu’elle est du côté de la bouche. Le côté gauche, au contraire est tuméfié. L’os paraît notablement augmenté de volume et la tuméfaction douloureuse, remonte jusqu’à l’articulation temporo-maxillaire. Si l’on pratique une exploration à l'intérieur de la bouche, on trouve toutes les dents mobiles, inclinées les unes en dedans, les autres en dehors. On voit à la face interne de l’arcade dentaire de nombreux orifices fistuleux, particulièrement au niveau des angles du maxillaire.

Au point de vue de l’état général, on peut dire que ce malade était dans une cachexie avancée : l’auscultation révélait des râles muqueux disséminés dans toute l’étendue du poumon, et ils semblaient augmenter de jour en jour, la toux également devenait de plus en plus intense. D'un moment à l’autre, on s'attendait à voir éclater les symptômes de l'infection purulente, car la suppuration fort abondante, était avalée par le malade presque en totalité.

Tontes ces causes décidèrent Letièvant à opérer le plus tôt possible, ce qui fut fait le 14 décembre 1878.

L'opération ne présenta pas de bien grandes difficultés : tout le corps de l’os fut enlevé avec une pince, en laissant le périoste décollé, adhérant au tissu musculaire. Quant aux branches montantes, il fallut les attaquer avec la rugine pour décoller le périoste.

Du côté gauche, on ne laissa que le condyle et l’'apophyse coronoïde, réunis par une partie de la branche montante‘ du côté droit, il ne resta que le condyle, coupé à la hauteur de son col.

Après le lavage de la plaie, notre appareil fut placé dans cette espèce de gouttière périostique qui résultait de l’ablation de l’os. Avant l'opération, nous avions eu soin de prendre le moule de la bouche du malade, ce qui nous permit de construire en caoutchouc un maxillaire inférieur type, en entier, car nous ne savions pas exactement où s’arrêteraient les dégâts causés par l'intervention chirurgicale, aussi, séance tenante, pendant l'opération, nous nous apprêtâmes à réséquer le superflu de notre appareil. Par suite de l’ablation presque complète du maxillaire nécrosé, nous n’eûmes à retrancher que le condyle à gauche, et le condyle avec l’apophyse coronoïde à droite (fig. 2).

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Un trait de scie, au niveau des incisives médianes, divisait l'appareil en deux parties, pour qu’il pût être enlevé et remis en place plus facilement.

Deuxressorts réunissaient ce maxillaire inférieur artificiel, à une plaque palatine (fig. 3), de telle sorte quil avait un peu tendance à laisser la bouche légèrement entr’ouverte. Er effet, les mouvements d’élévation de la mâchoire pouvaientse produire un peu sous l'influence musculaire, tandis que rien ne sollicitait les mouvements d'abaissement, sinon les ressorts de l’appareil. D

La plaque palatine, à laquelle viennent se fixer les ressorts, est en or. Elle est évidée à sa partie centrale pour causer moins de gêne. Des prolongements passent entre les dents, et la fixent intérieurement à la mâchoire supérieure en donnant ainsi un solide point d'appui au ressort destiné à favoriser les mouvements d’abaissement.

La pose de l’appareil ne dura pas cinq minutes.

Les suites de l’opération furent des plus simples. Le malade n'eut pas de températures élevées ; l'appareil fut admirablement supporté; dès le lendemain, il mangeait beaucoup mieux qu’il ne pouvait le faire avec son maxillaire nécrosé. Il pouvait triturer assez facilement la viande et la mie de pain. Son état général surtout gagna beaucoup, immédiatement après l’opération.

Tout allait pour le mieux, lorsque, le 19 décembre, un

érysipèle très intense, qui envahit toute la face et le cuir chevelu, vint retarder la guérison.

Cet érysipèle dura environ 12 jours; puis, le malade reprit rapidement le dessus, et dès ce moment, les forces augmentèrent, à mesure que la cicatrisation et la formation de l'os nouveau s'effectuaient.

Un mois après l'opération, malgré le retard occasionné par l’érysipèle, l’on sentait, sur tout le pourtour du menton, la résistance et la dureté de l'os nouveau. Le point qui s'ossifia le premier fut la partie correspondante aux apophyses géni.

Pendant tout le premier mois, on fit de fréquents lavages. La suppuration n'était pas trop abondante ; un seul point fut un peu retardataire Ce fut sous le menton, au niveau de l'une des fistules antérieures. L’os enlevé, il y avait communicalion entre ce trajet fistuleux et l’intérieur de la bouche ; par là, s’écoulait un peu de salive, Ce trajet fistuleux n’a été oblitéré qu'au bout de trois semaines.

Il n'y eut pas de rétrocession de la langue, Le menton resta insensible pendant quelque temps, et ses mouvements furent abolis pendant quelques semaines.

Quand aux mouvements d’abaissement du maxillaire, ils ne s'effectuaient plus que par les ressorts ; mais à mesure que le nouvel os se formait, on les vit reparaitre progressivement.

A ce moment, on ne constate pas de gêne, même pour les mouvements étendus de la mâchoire inférieure,

LA douleur, après l'opération, fut presque nulle ; toutefois dans un point limité du côté gauche, là où l’apophyse coronoïde avait été enlevée, notre appareil le blessait un peu, dans les mouvements d'abaissement et d’élévation de la mâchoire. Il nous a suffi, du reste, de couper une partie de l’'apophyse ‘coronoïde artificielle pour faire cesser cette gêne.

A partir de ce moment, l’appareil dut être réduit de volume sur toutes ses faces en contact avec l’os périostique nouveau, opération qui fut renouvelée jusqu’à la formation à peu près complète de l'os. À ce moment l'appareil n’était plus représenté que par la partie horizon-

tale et encore, celle-ci, était-elle fortement diminuée de volume (fig. 4).

Fig. 4.

Un peu plus tard, enfin, nous dûmes faire un nouvel appareil, représentant le corps du maxillaire et dont la base eélait assez large pour s'appuyer sur les deux bords de la gouttière osseuse, à laquelle il sert, pour ainsi dire, de couvercle (fig. 5, 6).

Gouttière présentée par le maxillaire osseux nouveau.

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Il est intentionnellement lourd, et les ressorts qui l’unissent à la plaque palatine s’insèrent plus en avant qu’à l’ordinaire, afin d'obtenir une propulsion en avant et en bas, et aussi pour diriger dans ce sens l’ossification des parties osseuses du menton.

Quelques mots, maintenant, sont nécessaires pour faire comprendre parfaitement la disposition de l'appareil et du moule que nous avons représentés par les figures 5 CO.

Dans la figure 5, on voit que la face inférieure de

l'appareil est assez large pour recouvrir la gouttière que | ” 1} représente la figure 6, FA . nu due Celle-ci est la reproduction d’un moulage de la œout 5 : PM 1 up ets ofstate tière osseuse laissée libre par l'appareil primiti a ) : ih 210 CG EU .

servi de soutien et de guide à lossification" on stique. 4 ; 2 fo [lois Le 00 Quant à la figure 7, elle AS ie | UNE left nt q 9241 ID jeo a CAE à la partie médiane et’ sien gl di uel "on perçoit Ye

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Les échancrures que l’on voit latéralement servent de points d’arrêt aux ongles et permettent d'exercer les pressions nécessaires pour rétablir la réunion des deux portions de la pièce, lorsqu'elle est introduite dans la

cavité buccale.

En somme, on peut comparer le rôle rempli par cette série d'appareils à celui que joue, pendant la période embryonnaire, le cartilage de Meckel. Celui-ci, en effet, sert à diriger l’ossification du maxillaire inférieur. A mesure que celle-ci s'effectue, il diminue, pour disparaître au moment où elle est complète, et où le maxillaire peut se passer de tuteur.

Nous devons dire, en terminant, que, plus tard, nous avons supprimé les ressorts,c'est pour cela que la figure 7 n’en porte pas. En même temps a été supprimée la plaque palatine.

Nous avons revu ce malade en 1886, et nous pouvons dire que les résultats fonctionnels ne laissent pas plus à désirer que les résultats physiques.

Il était intéressant de voir, après dix ans de suppression du maxillaire inférieur, si le maxillaire supérieur avait subi un rétrécissement transversal, comme le fait est signalé dans quelques observations.

Nous pouvons dire qu’il n’en a rien été, grâce à la pièce artificielle qui remplace la mâchoire réséquée.

Ce résultat est dû à la conservation des rapports des deux arcades dentaires, qui ont continué à fonct onner. comme si la mâchoire inférieure était restée indemne.

Nous devons également noter le fait suivant, relatif à la sensibilité. A la sortie du malade de lPhôpital, celle-ci,

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qui avait été émoussée très notablement au niveau du menton est complètement revenue depuis longtemps.

Fig. 8.

En mai 1888, nous avons présenté ce malade à la Société des Sciences médicales de Lyon.

En février 1889, dix ans après l’opération, nous avons fait faire sa photographie qui est reproduite (fig. 8).

REVU EN JUILLET 1893. — Quand le malade n’a pas son appareil, la lèvre inférieure est tout entière attirée en

arrière, et il ny a que la pointe du menton qui fait une saillie au-dessous. |

En lui faisant ouvrir la bouche, on constate tout le long du maxillaire inférieur une grande rainure dans laquelle se loge la pièce. Quand le malade à son appareil on n’aperçoit pas trace de déformation.

Cependant le point le plus saillant du menton n’est pas à son extrémité, mais à sa partie moyenne. Aussi celui-ci paraît-il un peu plus volumineux qu’à l'état normal; le malade ne peut pas obtenir natureilement un écartement de plus de deux centimètres entre les deux mâchoires; mais l'articulation est parfaite. Il peut mastiquer la croute du pain, la viande etc, mais il ne croitpas pouvoir casser unenoisette. Dans la journée sa salive ne s'écoule pas en dehors de labouche, mais la nuit quand il dort sur le côté il la perd un peu.

Le malade déglutit comme auparavant. Sa parole n’est pas modifiée et il n’éprouve aucune gêne dans les divers mouvements qu'exécute la bouche. On trouve encore surtout du côté droit une cicatrice profonde et adhérente. Il existe de nombreux ganglions dans la région sus-hyoidienne. La sensibilité est conservée partout. Il n’y a pas de déviation des lèvres ; le malade siffle facilement.

Réflexions. — Cette observation qui donne un résultat de quinze ans est intéressante ; elle nous montre que la mâchoire supérieure ne s’est nullement déformée pendant tout ce temps. L'appareil a donc parfaitement joué le rôle d’antagoniste. Les mensurations d’un moulage de 1878 et de 1893, donnent les mêmes chiffres. On observe seulement une usure de dents plus accentuée du côté droit que du côté gauche, ce quitient à ce que le malade à pris l'habitude de mastiquer presque inclusivement de ce côté.