OBSERVATION IV

D... Louis, âgé de huit ans et demi, de la Chapelle-en- Vercors (Drôme) entre à la Charité le 24 mai 1886, salle Saint-Pierre, no 17, dans le service de M. Vincent, professeur agrégé, chirurgien-major de la Charité.

Six mois auparavant, cet enfant sentit au niveau de la branche horizontale droite du maxillaire inférieur, une petite tumeur; elle avait le volume d’une petite noisette, et était absolument indolore; à cette époque, on lui enleva deux molaires, ce qui n'empêcha nullement la tumeur de s'étendre aux parties voisines.

Actuellement il s'est développé un épulis sur tout le bord gingival droit depuis la canine jusqu'à la branche montante.

La muqueuse est rosée à la partie interne; elle prend une coloration violacée au niveau des dents enlevées; sa surface est unie ettendue. De consistance assez ferme, elle contracte des adhérences complètes avec le maxillaire. Jamais il n’y a eu d'hémorrhagie. On trouve un ganglion engorgé dans la région sous-maxillaire.

Le 1‘ juillet 1886, M. Vincent lui fait la résection de la branche horizontale droite du maxillaire inférieur; à la partie

antérieure,la section porte au niveau de la canine, et en arrière, elle est pratiquée sur l’angle de la mâchoire.

M. Martin, immédiatement après l'opération, avant la suture des parties molles, applique un appareil, construit d’après sa méthode (fig. 14).

Fig. 14.

Celui-ci est constitué par un bord alvéolaire ou partie supérieure et par une portion représentant le corps de l'os qui mesure cinquante-trois millimètres de longueur.Les deux extrémités sont muniesde prolongements internesetexternes venant se fixer à l'os. Ils ne diffèrent pas de ceux que nous employons habituellement et qui ont été précédemment décrits.

Dans son épaisseur sont ménagés, pour les soins antiseptiques, des canaux s’ouvrant sur toute la surface cruentée et dont l'émergence vient se faire sur la partie latérale externe de la pièce.

A ce niveau vient s'adapter un tube de caoutchouc qui sort de la bouche, et permet de pratiquer facilement les irrigations.

Cette pièce qui a été placée pendant l’opération, est restée à demeure dix-huit mois. L'état général s’est amélioré immédiatement après la résection, et aucune complication n’est survenue.

Toutefois, nous devons dire qu’il est resté une petite fistule à la partie postérieure de l'incision, fistule qui a cessé de suppurer quatre à cinq jours après l'enlèvement de l'appareil.

Du côté où l’opération a été pratiquée, on constate également vers la joue, une saillie molle que l'on peut attribuer à la rétraction de fibres musculaires dont les insertions

inférieures ont été détruites. Cette saillie du reste, n’estpas douloureuse etne modifie guère la physionomie de l'enfant, parce que ce qui restait du maxillaire a conservé sa position normale.

Nous devons ajouter également que peu de jours après l'opération, le petit nalade mangeait facilement, parlait correcteinent et ne perdait pas sa salive.

Au 28 janvier 1888, on écrit à M. Martin que l'enfant peut manger de la croûte de pain du côté de son appareil.

Après avoir porté cette pièce que nous venons de décrire, pendant dix-huit mois, comme nous l’avons dit, il persistait une légère ñstule,due probablementàl'enfouissement profond de laportion postérieure del'appareil dans les parties molles, difficiles par suite, à désinfecter. M. Martin, alors, le lui enleva. D'autre part, il était devenu trop petit à cause de ‘la crpissance de l’enfant; aussi résolut-on de remplacer cette pièce inamovible par une autre plus grande et celle-ci mobile.

À cet effet, M. Martin, après avoir enlevé la pièce pour s'en servir comme modèle, pria le malade de revenir le léndemain ; il voulait la lui replacer en attendant que la seconde soit achevée.

Il revit le malade trente heure après, et à ce moment quel ne fut pas son étonnement, lorsqu'il s’aperçut qu'il lui était impossible de le mettre en place à cause d'un rétrécissement notable de la bouche, dù à la rétraction de toutes les parties qui supportaient la pièce primitive.

1 futobligé de changer le dispositif de l'appareil. Comme

le fragment gauche commençait à se diriger du côté droit et que ‘le ce côté l'appareil était trop court pour maintenir l'écartement, à cause du développement de l'enfant qui a beaucoup grandi, il résolut de ramener ce fragment vers la position qu'il devait occuper normalement. Pour cela, il construisit l’appareil représenté (fg.15). Par le moyen d’une vis à laquelle il faisait faire un tour chaque jour, en moins de deux semaines il obtint le résultat qu’il désirait, c'est à dire un refoulement du fragment de un centimètre et demi.

L'écartement obtenu,on construisitun appareil pour maintenir les fragments dans cette dernière position. Celui-ci est fixé par des lames aux dents du côté gauche, et par des ressorts à une pièce palatine.

Au point de vue fonctionnel rien ne laisse à désirer. Mais quelques jours après, nous constatons les phénomènes suivants :

Lorsque la bouche est fermée, le menton occupe parfaitement sa place normale, mais il n'en est pas de même dans les mouvements d'abaissement de la mâchoire inférieure ; à ce moment, on s'aperçoit d'une déviation notable du menton, se dirigeant du côté opéré. Pour remédier à cet inconvénient, M. Martin a résolu de guider ce mouvement d'abaissement par la mâchoire supérieure à l’aide de l'appareil représenté (fig. 16).

Du côté gauche de cette pièce, on voit deux lames latérales fixées l’une à la plaque palatine, l’autre au maxillaire inférieur artificiel. ù

La lame fixée à ce dernier est en dehors de celle qui est adhérente à la plaque palatine et présente sa face interne à la face externe de l’autre. Il résulte de cet‘e disposition que la mâchoire inférieure, en s’abaissant, ne peut nullement se porter latéralement. Ainsi se trouve corrigée cette déviation, qui produisait un très mauvais effet.

En juin 1888, nous revoyons ce malade. À ce moment, nous sommes obligé de faire à l'appareil quelques modifications nécessitées par l'éruption de la deuxième dentition.

Nous constatons en même temps une régularisation des traits de sa physionomie, à cause de l'affaissement de la saillie que nous avons signalée plus haut, au niveau de la joue.

Dans le mois d'octobre de la même année, nous avons présenté ce malade à la Société des sciences médicales de Lyon et à cette époque les résultats physiques et fonctionnels sont, on peut le dire, parfaits. L'enfant mastique très bien avec sa pièce, des aliments solides et même résistants. D'autre part, en faisant lire à haute voix ce petit malade, on fait constater la correction de la prononciation, et enfin les heureux résultats obtenus par cette méthode, ne se sont pas démentis vingt-huit mois après l'opération.

Revu Lx 6 JuIN 1892. — Le malade dit n'éprouver aucune gêne pour la mastication de la viande, et même de la croûte de pain. Il dit même que s’il n'avait crainte de détériorer son appareil, il casserait très bien une noisette, La déglutition se fait d'une façon normale; cependant il lui arrive, quelquefois, de perdre sa salive pendant la nuit. Il n’éprouve aucune sensibilité particulière dans la bouche. La mastication s’effectue aussi rapidement que chez les autres personnes. La pression n’est douloureuse en aucun point. Quand l'enfant tient la bouche fermée, on s'aperçoit d'un très léger retrait du côté gauche. La région sus-hyoïdienne est un peu plus volumineuse que l’autre, mais cela tient à quelques ganglions. À droite, au niveau de la branche montante du maxillaire, on constate un léger renflement qui est dû à

l’extrémité sectionnée de la branche montante du maxillaire. Quand on lui fait ouvrir la bouche, on constate une légère déviation à gauche des lèvres, ce qui est dû à un peu de paralysie faciale. Le maxillaire inférieur parait “lors très légèrement en retrait sur le supérieur et il semble que l'appareil soit attiré un peu à droite. Quand l'enfant fait contracter ses muscles masticateurs et fait rapprocher ses deux maxillaires, on n'aperçoit aucune déformation. x

Au point de vue de l'esthétique, à part la cicatrice qu'il porte à droite et qui est assez déprimée, on ne peut pas se douter qu'il y ait eu une perte de substance du maxillaire. Seule la pointe du menton paraît un peu déviée à droite.

Cette déviation du reste est moins due à une déformation du maxillaire qu'à la présence de quelques ganglions sushyoïdiens. L'enfant ouvre la bouche autant qu’une autre personne. Il tire la langue un peu moins qu’à l'état ordivaire, mais celle-ci ne présente aucune déviation.

Réflexions. — Les quelques désiderata observés dans ce cas, sont là encore dus principalement à la croissance du petit malade et à son éloignement qui ne nous a pas permis de modifier ses pièces, aussi souvent que nous l’aurions désiré. |

Il a porté son premier appareil 18 mois, ce qui est beaucoup trop.

Cela à certainement nui à la croissance de son maxillaire. Actuellement, si les résultats sont encore imparfaits, cela tient à ce que sa pièce est sensiblement trop petite. Sa langue, qui à subi comme le reste un accroissement, est beaucoup trop à l’étroit dans le fer à cheval de l’appareil. Aussi tient-il sa bouche souvent entr'ouverte et donne ainsi à sa lèvre une position un peu vicieuse. Avec une nouvelle pièce tous ces petits défauts disparaitront.