OBSERVATION V

G... Marie, âgée de vingt et un ans, tisseuse, à la Tourdu-Pin (Isère). |

Cette malade entre à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Pierre, n°8, le 20 octobre 1886, pour une tumeur du maxillaire inférieur. Pas d’antécédents héréditaires, pas de maladie dans l’enfance. A la fin du mois de juin 1886, la jeune fille remarqua pour la première fois, siègeant à la face interne de la partie gauche du maxillaire inférieur et au niveau de l’avant-dernière molaire, une petite tumeur, faisant saillie du côté de la langue.

Cette tumeur d’ailleurs était indolore, mais elle ne tarda pas à augmenter de volume et à envahir par sa base d’implantation les parties voisines de l’os.

Lorsque la malade entre à Saint-Pierre, la tumeur a envahi la partie interne gauche du maxillaire inférieur, jusqu’à la ligne médiane. Elle soulève la langue et lapplique d’une façon continue en haut et en arrière, ce qui gêne notablement et la parole et la mastication. La tumeur est un peu ulcérée. L'appétit est conservé, santé générale assez satisfaisante. Rien au cœur ni aux poumons.

28 octobre 1886. M. le professeur agrégé Chandelux remplaçant M. le professeur Ollier fail la résection de toute la partie du maxillaire envahi. La section osseuse a porté du côté droit au niveau de la première petite molaire et du côté gauche au niveau de la deuxième grosse molaire.

M. Martin applique immédiatement un appareil prothétique. Celui-ci, représentant exactement la partie osseuse enlevée, est formé d’une portion alvéolaire ét d’une partie correspondant au corps de l’os qui mesure soixante-quinze millimètres de longueur (fig. 17).

Cet appareil est, comme les précédents, fixé à l'os par des lames et des vis; mais pour lui donner plus de fixité, on a

ajouté un crochet qui vient entourer la petite molaire restant au fragment droit. Dans son épaisseur sont ménagés des canaux destinés aux irrigations antiseptiques.

La partie alvéolaire fut changée au mois de décembre 1886, contre une autre munie de dents. Ce changement fut opéré, dès que la malade n'eut plus besoin d’irrigations.

Fig. 17

Le 18 juin 1887, on enlève ce premier appareil el on le remplace par un autre ayant sensiblement la même forme, mais muni seulement de prolongements internes. Deux ressorts adaptés à une plaque palatine, viennent se fixer de chaque côté de la pièce prothétique pour la maintenir abaissée, surtout du côté gauche.

Le résultat fonctionnel fut excellent. La mastication se fait cependant plus facilement du côté du maxillaire osseux. la prononciation est à peu près normale. le malade ne perd pas sa salive et la physionomie est intacte.

Nous devons ajouter qu'au mois de juin 1887,on fut obligé de lui extraire du côté gauche, sa dent de sagesse qui venait de faire son évolution. Elle était devenue douloureuse, et présentait une carie avancée, les racines n'étaient pas complètement ossifiées.

Le 25 octobre 1887, la malade revint à l'hôpital pour faire un peu modifier son appareil. Nous constatons à ce moment

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que le fragment gauche, qui a conservé toutes ses insertions musculaires, a été attiré en dehors et en haut par ses élévateurs et que le fragment droit est dévié du même côté. Ce déplacement à eu pour effet de changer les rapports des arcades dentaires et de détruire la régularité de la face.

Nous avons donc été obligé de modifier notre appareil, en remplaçant les prolongements qui le terminaient du côté gauche par une espèce de gouttière emboîtant toute la partie supérieure du fragment et devant, avec l’aide du ressort, le maintenir abaissé (fig. 18).

Cette modification qui eût très bien réussi au début, devint absolument insuffisante. Le fragment s’échappait à chaque instant de cette gouttière, et pour le maintenir, nous

fûmes obligés d’ajouter à notre appareil un prolongement placé à l'extrémité externe de la portion gauche. Il est en partie en caoutchouc durci, et en partie en caoutchouc mou. Il refoule en dedans, en le maintenant sous l’appareil, le fragment qui a toujours de la tendance à s’en échapper (fig. 19).

Nous n'avons obtenu ce résultat que très difficilement, ce qui n'aurait pas eu lieu, si nous avions prévu cette déformation.

En juin 1888, nous voyons notre opéré et rien de particulier n’attire notre attention, sauf la même déformation qu'à l'observation IV, c'est-à-dire une déviation du menton sur le côté gauche, lorsque la malade ouvre la bouche. Nous la revoyons au mois d'octobre pour attendre les résultats que donnera l'appareil que nous avons posé au jeune D..., appareil que nous avons essayé pour cette dévialion.

Le 15 octobre, ceite jeune fille vient nous voir; la dévialion ne s'est pas corrigée ; au contraire, elle s’est accentuée. Nous trouvons aussi que Sa prononciation a changé : elle se sert moins bien de son appareil et nous apprenons qu'elle ne l’a presque pas porté.

Aussi, la déformation qui consiste en une dépression audessous et en avant de l’oreille, est-elle plus marquée. Cela tient à ce que le fragment a été attiré en avant. Notre malade trouve que sa mastication et sa prononciation sont plus défectueuses qu'auparavant, mais comme elle n’est pas douée d’une grande intelligence, elle n'a pas cherché à réagir. Toutefois, en présence des résültats obtenus par le nouvel appareil du jeune D..., elle consent à se laisser placer une pièce analogue. Trois jours après sa pose, la déviation était corrigée et cette jeune fille nous quitte en nous prometlant de ne plus enlever son appareil.

Sur l'empreinte de sa bouche prise pour faire ce dernier appareil, nous remarquons que la voûte palatine s’est rétrécie de un millimètre et demi. Ce rétrécissement s'est produit dans les quatre mois pendant lesquels elle n’a pas porté son appareil.

Nous présentons cette jeune malade à la Sociétédes Scien-

ces médicales dans la séance d'octobre 1888 en même temps que le jeune D... Quoique, à ce moment, elle n'ait pas son dernier appareil, on constate néanmoins les avantages obtenus par la prothèse immédiate. En effet, à part un léger rétrécissement à la partie inférieure de la face, elle a une physionomie très régulière.

Fig. 20.

Ce rétrécissement a été corrigé dans son dernier appareil, comme le montre la photographie ci-jointe. Quant à la mastication et la prononciation, ces deux fonctions sont redevenues assez bonnes, et nous ne doutons pas qu’elles ne se rétablissent complètement, d'ici à peu de temps.

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Malgré le port intermittent et peurégulier de son appareil, cette malade à néanmoins profité des avantages que fournit la prothèse immédiate.

En janvier 1889, elle nous écrit qu’elle s'est parfaitement habituée à son appareil et qu'actuellement sa mastication ne laisse rien à désirer. Elle nous adresse en même temps sa photographie. Nous en donnons la reproduction (fig. 20).

REVUE EN JUIN 1893.— Quand on regarde la malade de face l'on n’aperçoit aucune asymétrie : seul le menton parait un peu abaissé du côté gauche, mais ceci est dû aux parties molles : é

Quand on la regarde suivant le profil droit, on aperçoit une légère dépression dans la région masséterine : du côté gauche cette dépression est encore un peu plus marquée, et c'est surtout le point infra-auriculaire qui est le plus en retrait. À la palpation il semble que le bord inférieur gauche du maxillaire descend moins bas qu’à droite. La région sous-mentonnière présente une large cicatrice déprimée et légèrement adhérente à l'os.

Quand la malade ouvre la bouche et la ferme on constate une régularité parfaite. Il n’y a pas de déviation ni d’un côté ni de l’autre.

Au point de vue fonctionnel, la malade mastique parfaitement ; la déglutition se fait sans gêne normalement. Elle ne perd pas sa salive même en dormant. La constriction des maxillaires s'effectue avec une force suffisante pour broyer non seulement de la croûte de pain, mais encore pour casser des noisettes. Le mouvement d’abaissement de la mâchoire est aussi étendu que normalement. La langue se projette en avant facilement. Lorsqu'on enlève l'appareil et que la bouche reste fermée, l’on n’aperçoit pas de déformation, seulement lorsque la malade écarte les mâchoires, on voit que le fragment droit est légèrement attiré à gauche, ce qui porte le menton dans la même direction.

Lorsque la malade n’a pas son appareil, elle éprouve une gêne sensible, soit pour garder sa salive, soit pour parler.

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Réflexions. — Cette malade, que nous n’avions pas revue depuis cinq ans, nous donne entière satisfaction. Comme on l’a vu dans l’observation, à un moment donné, elle avait quitté son appareil; c’est alors que s’est produite la déformation préauriculaire et que sa mastication est devenue défectueuse. Après la modification si heureuse que nous avions déjà appliquée à l’enfant D. et à elle, la phonation, la mastication sont redevenues bonnes.

Des mensurations soigneuses nous avaient permis de constater que sa mâchoire supérieure s'était rétrécie, au moment où elle avait cessé de porter son appareil. Depuis qu’elle s’est remise à le porter, il ne s’est plus produit de modifications.

Quant à la dépression préauriculaire elle est due aù rapprochement des deux fragments restés libres et nous pourrons facilement la combattre en ajoutant à son appareil de longues ailettes à sa partie latérale interne.