OBSERVATION

Ostéosarcome (périostique) du maxillaire inférieur — Ablation de la moitié gauche de cet os — Prothèse immédiate — Restitution de la forme el de la fonction de la mâchoire — Pas de récidive deux ans et demi aprés l’opiération, le sujet ayant toujours conservé un appareil prothétique.

Sans insister ici sur les détails cliniques de cette observation nous dirons qu'il s’agissait d’un jeune garçon de dixsept ans, atteint d’ostéosarcome ayant débuté vers l'angle gauche du maxillaire inférieur et se développant avec rapidité. Les couches musculaires de la joue commençaient à adhérer au néoplasme ; deux ganglions existaient dans la région sous-maxillaire gauche.

Le 2 janvier 1891, nous pratiquous une ablation très large el très soigneuse de la tumeur et pour cela nous sommes obligé de désarticuler, après section à peu près médiane du maxillaire. Nous enlevons également la glande et les ganglions sous-maxillaires.

L'opération était achevée, l’hémostase complète lorsque nous entendimes tout à coup ainsi que tous les assistants un sifflement doux, humé ; la même pensée se présenta chez tous, que ce bruit était dû à l'entrée de l’air dans une veine ; je plaçais aussitôt un doigt dans le point de la région d’où le bruit paraissait venir et après avoir fait placer deux pinces au dessus et au-dessous, je liai en masse. Rien de fâcheux nese produisit. Nous procédâmes ensuite, M. Martin et moi, à la pose de l'appareil. Il offrait la forme d'un demimaxillaire, un peu réduit, avec condyle et apophyse coronoïde : le condyle est seulement conoïde et non renflé au-dessus dun col, ceci afin de permettre de retirer

l'appareil : d’autre part, l’intérieur de la pièce est creusée de canaux qui viennent s'ouvrir par plusieurs trous à la surface, de telle sorte que l’on peut irriguer facilement la région.

L'appareil placé fut maintenu par une petite plaque métallique avec vis fixées à la moitié restante, et aussi par un recouvrement métallique emboitant les dents du côté Opposé.

Nous n'’insisterons pas sur les détails techniques concernant la confection, la pose, le maintien... de ces pièces. Nous renvoyons au livre si intéressant de M. Martin (de la prothèse immédiate, 1889, Paris, Masson éditeur).

Ceci fait, nous suturons la plaie à l’exception de la région de l’angle, par laquelle sortent deux pinces hémostatiques laissées à demeure et entourées de gaze iodoformée.

Les suites opératoires furent des plus simples ; le malade pouvait manger du pain tendre vers le dixième jour et des aliments peu consistants. Nous le présentâmes du reste vers le dix-huitième ou vingtième jour à la Société des sciences médicales.

Le 29 janvier, le malade se plaignant de quelques douleurs au niveau de la région temporo-maxillaire, et l’appareil paraissant un peu volumineux, nous décidons avec M. Marlin de l'enlever et de réduire ses dimensions. Nous profitons de l’anesthésie faite à ce moment pour oblitérer la fistule persistante au niveau du point où se trouvaient les pinces à demeure. Les corrections faites, le sujet quitte l'hôpital et revient nous trouver le 1* août 1891. Il est nécessaire de réduire encore son appareil; nous posons deux ou trois points de suture sur la fistulette déjà traitée et dont l’oblitération n’a été que momentanée.

Il est facile d'enlever et de replacer la piècé prothétique. Depuis cette époque, le sujet a travaillé et vécu chez lui, très content de sa situation.

Voici un fragment d’une lettre qu'il nous adressa le 7 février 1892: « Depuis la première fois que J'ai été opéré, je n’ai ressenti aucune douleur jusqu'à ce jour et ça s'est cautérisé (pour cicatrisé). Je mange bien de la viande, du pain et n'importe quoi, à moins que ça ne soit énormément dur...

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Nous l’avons revu un peu plus tard, et nous pensâmes avec M. Martin, que la rétraction cicatricielle dont l’action a continué de s’accentuer pourrait compromettre le résultat dont le malade se déclare si satisfait. Aussi, avons-nous conseillé à notre opéré de revenir nous voir dans quelque temps pour remédier à cet inconvénient.

L'examen attentif de la région opérée, fait le 17 avril 1892, plus de quinze mois après l'intervention n’a montré aucune trace de récidive : la tumeur enlevée avait été examinée au microscope et reconnue comme un ostéosarcome malin d’origine périostique. à

Au 2? juillet 1893, il nous confirme les bons résultats constatésen avril 1893. Il ajoute qu'il mange aussi vite que les autres.

Nous devons également signaler l’observation d’un opéré de M. A. Polosson.

Il s’agissait d’un épithélioma lingual ayant envahi le plancher buccal et la mâchoire. M. Polosson fit une large ablation de tout le néoplasme. Nous avons appliqué une prothèse immédiate et depuis un an que la langue est en contact avec l’appareil, on n’a pas constaté la moindre trace de récidive.

Par contre, d’autres malades, bien qu’ils n’eussent pas porté d'appareils ont eu rapidement des récidives que l’on aurait pu mettre sur le compte de la prothèse immédiate, si on la leur avait appliquée. Nous croyons même que l’usage d’une prothèse immédiate immobilisant les fragments osseux, doit au contraire être moins irritante que l'absence de restauration: c’est en somme une immobilisation que l’on obtient avec notre méthode et l’on sait

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en chirurgie générale que c’est un facteur considérable pour combattre ou prévenir les phénomènes inflammatoires.

Qu'on nous permette à notre tour, de dire quelques mots sur les appareils de Bœnnecken, qui, comme on le sait, consistent en fils métalliques disposés en arc tenant les deux fragments écartés. Ceux-ci sont, soit fixés aux dents, soit vissés à l’os.

Ce genre de prothèse tout d’abord n’est pas aussi nouveau que le croit l’auteur allemand. C’est l’arcade métallique déjà employée par Verneuil et aussi croyons-nous, par Desprès. Il est un peu plus compliqué, mais voilà tout. Il présenterait l'immense avantage (qui doit étre peu apprécié du malade) de permettre un tamponnement de la cavité buccale avec de la gaze iodoformée. Il se visse comme le nôtre et même par un procédé plus complexe. Comme volume il est absolument insuffisant. L’auteur le place presque au niveau du bord alvéolaire. Or, il est certain que, dans ces cas, lorsque la rétraction cicatricielle commencera à s'effectuer, il y aura une dépression au niveau de l'appareil, dépression qui deviendra d’autant plus marquée que la perte de substance osseuse sera plus importante. Il est bien évident aussi que la méthode de Boœnnecken est inapplicable, quand avec une partie de la portion horizontale, on est obligé d’enlever la branche montante et son condyle. |

Un inconvénient non moindre, et inévitable, croyons-

nous, c’est la section des parties molles contre le fil métaliique interposé entre les deux fragments. Malgré un tamponnement à la gaze iodoformée, on verra s’effectuer une sorte d’atfaissement des tissus mous, ce qui est Impossible avec nos appareils volumineux.

L'auteur dont nous venons de parler semble aussi s’illusionner sur les propriétés antiseptiques d’une gaze iodoformée sans cesse imbibée de salive, de détritus alimentaires ete... Nous ne croyons pas que les malades puissent s'astreindre à supporter l'odeur et le goût de l'iodoforme qui ne peut moins faire que d’imprégner les déglutitions.

Le même auteur trouve nos appareils compliqués et difficiles à construire.

Nous sommes autant que qui que ce soit partisan de la simplicité; mais il faut que celle-ci soit compatible avec le but qu'on se propose. Au reste, quand on y regarde de près la simplicité des appareils de Bœnnecken est plus apparente que réelle. Ils sont peu volumineux, c’est vrai; mais cela constitue un grave défaut.

Nous avons écrit que, pour bien faire, il fallait que la prothèse première fût un peu plus volumineuse que la partie osseuse enlevée, mais à la condition que les parties molles qui doivent recouvrir la pièce le permettent, sans qu'on soit obligé d'exiger d’elles des tiraillements trop violents : quand, au contraire, les surfaces cutanées Juxta-maxillaires ont été intéressées, on réduit la pièce; mais on lui conserve les dimensions maxima compatibles avec la réunion des téguments ; car c’est un fait que notre expérience nous à appris, à savoir, que plus la pièce est volumineuse, que plus l’écartement des deux frag-

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ments osseux est notable, meilleurs sont les résultats définitifs. |

Avec un appareil prothétique de petit volume on aura toujours, sous l’inflience si puissante de la rétraction, des déformations reproduisant en petit ce que donne, dans tout son absolu, l’absence complète des restaurations immédiates.

Nous tenons à nos appareils un peu volumineux pour d’autres raisons encore :

Ces prothèses immédiates sont souvent appliquées chez des enfants dont la croissance n'est pas terminée : Or l’on sait actuellement que les fragments restants, que les arcades dentaires supérieures ne se développeront pas normalement sil n’y a pas contact direct des deux surfaces triturantes. Avec l’absence complète de prothèse, les déformations par arrêt de développement de la mâchoire supérieure sont considérables ; avec un appareil de petit calibre et qui ne ménage pas l'articulation, elles seront encore notables, avec ceux que nous avons proposés et appliqués qui remplacent le maxillaire partiellement absent, dans sa forme et ses fonctions, elles sont nulles. D'autre part une pièce conservant à la cavité buccale ses dimensions normales nous semble également chose indispensable pour le mouvement de la langue dans ses rapports avec la déglutition et surtout la phonation. Nos anciens malades, qui parlent d’une façon fort correcte, quand ils portent leur appareil définitif, peuvent à peine se faire comprendre quand ils le sortent et que, par suite, leur cavité buccale est rétrécie.

En nous plaçant à un autre point de vue, nous ne voyons pas bien si Bœnnecken a envisagé la situation du

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malade lorsqu’après prothèse immédiate par son arcade métallique, il faudra placer un appareil définitif: sur quel point lui donnera-t-il un appui? Au niveau des arcades alvéolaires sans doute ; car il sera impossible de l’interposer entre les fragments osseux que les parties molles et les tissus cicatriciels auront comblés. Nous pouvons affirmer que, dans ces conditions, il y aura forcément une dépression à la place de la saillie du menton ce qui sera plus que disgracieux au point de vue de l'esthétique ; et d'autre part, il n'empêchera pas le rapprochement des fragments si ceux-ci sont dépourvus de dents.

Une dernière critique : l’auteur allemand dit savoir que les vis qui maintiennent nos appareils doivent être très vite recouvertes de muqueuses et par suite difficiles à enlever, si l’on ne prend pas le bistouri pour en effectuer la libération.

Nous ne voyons pas comment on pourrait placer des vis dans les conditions où nous nous trouvons sans que la muqueuse vienne les recouvrir. Nous ne verrions, du reste, pas grand inconvénient à les enlever avec le bistouri quoique nous procédions différemment.

Nous nous contentons de prendre un ciseau étroit, de le faire passer sous la lame de métal qui réunit l’appareil à l’os, de la suivre avec l’extrémité de l'instrument jusqu’à ce que nous arrivions à la vis : à ce moment en nous servantdu ciseau comme d’un levier nous soulevons en même temps et la lame et la vis qui, du reste, ne présente que 4 à 5 millimètres. Ce moyen très pratique est le seul, croyons-nous, qui permette leur ablation lorsqu'elles sont, par le fait de la résection, placées très loin. Déjà au niveau

de la première grosse molaire, il serait difficile d’agir autrement.

Nous devons ajouter que, quand la présence des vis a provoqué un certain degré d’ostéite, cette petite opération est assez difficile. Quant au procédé que propose Bœnnecken et qui consiste à placer des vis traversant tout l'os, nous attendrons pour le juger qu’il l'ait appliqué. À priori, ce nous semble une proposition dont l’exécution pourrait réserver des surprises à son auteur.

Au point de vue de la fabrication de nos appareils, nous sommes restés fidèles à notre première manière de faire : malgré quelques objections sans fondement faites au caoutchouc vulcanisé, c’est cette substance qui nous a toujours paru le plus propice au genre de problème dont nous nous occupons dans ce travail.

En effet, le caoutchouc pur, durci, est par lui-même aseptique et inaltérable au milieu des tissus qui l'entourent. On peut le modeler facilement, lui donner l’épaisseur qui convient, sans augmenter sensiblement le poids de l’appareil, ce qui, dans l'espèce, a bien son importance, car quoiqu’on en dise en Allemagne, cette question de volume prime tout, au point de vue du rétablissement de la forme. et de la fonction. C’est surtout au moment où l’on pose l'appareil définitif, que l’on s'aperçoit des avantages d’une pièce primitive volumineuse qui a maintenu très exactement les fragments osseux et les parties molles à leur place respective.

Nous avons complètement renoncé, après les avoir essayés à plusieurs reprises, aux crochets fixant l'appareil primitif aux dents. Ils doivent être extrêmement serrés sur celles-ci si l’on veut que la pièce prothétique ait quelque stabilité. 3

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Or une pression continue, un peu énergique ne peut manquer d'attaquer l’émail ; d’autre part l'impossibilité où l’on se trouve alors de faire sous ces crochets des lavages désinfectants d’une façon rigoureuse, favorise la fermentation acide et secondairement la carie dentaire. Aussi les avons-nous complètement abandonnés.

D'ailleurs la fixité de l’appareil par ce procédé est assez aléatoire, et nous avons pu constater que, chaque fois que la pièce devait résister à une ‘rétraction cicatricielle énergique, ou a quelques efforts de mastication, elle se soulevait et devenait plus ou moins mobile; on éprouvait ainsi la plus grande difficulté à remettre l’appareil à l'endroit qu’il devait occuper.

Il faut compter aussi avec un inconvénient des plus graves des crochets, à savoir : l’ébranlement et souvent la chute des dents. Or il n’est pas besoin d’iusister sur l'intérêt qu’il y a à conserver des organes qui permettront plus tard lapplication d’un appareil définitif, en lui offrant un point d’appui sérieux, sans compter les avantages fournis au point de vue de la mastication.

Pour fixer nos pièces, nous ne nous servons plus actuellement que de petites plaques en acier étamé et de vis de même nature. On obtient ainsi une fixité à tonte épreuve.

Le caoutchouc à un autre avantage: il permet de modifier facilement l’appareil, comme cela est si souvent nécessaire chez les enfants dont l’évolution dentaire n’est pas complètement terminée. Pour cette raison nous avons l’habitude de faire tenir l’appareil définitif par des ressorts fixés à une plaque palatine.,

Il faut savoir en effet que chez les enfants, dans le

cas de résection de la mâchoire inférieure, la deuxième dentition s’effectue presque toujours d’une facon anormale. Les dents prennent alors des directions extrêmement vicieuses, tenant sans doute aux modifications qu’a subies le maxillaire et plus tôt aux lésions probables de quelques follicules dentaires.

Ilest souvent, dans ces conditions, indispensable de bien surveiller l’évolution de chaque dent en particulier, d’évider l’appareil à leur point d’éruption, de corriger plus tard leur direction quand elle est vicieuse, ce qui du reste est la règle.

Malheureusement les malades ne comprennent pas tou- Jours l'importance de ces précautions, ét viennent faire changer leur pièce quand des déformations déjà accentuées se sont produites.

Il ne suffit pas de surveiller les dents ; il faut encore dans cette période de croissance avoir l'attention attirée du côté de la mâchoire tout entière. En effet à mesure que lPenfant grandit, si l’on ne donne pas à la pièce prothètique des dimensions de plus en plus grandes, on risque de limiter et de restreindre la croissance non seulement des fragments restants mais aussi de la mâchoire supérieure.

C’est ainsi que, dans deux observations, en raison de ce que nous venons de dire, nous avons pu constater que la mâchoire ne présentait pas les dimensions que doit avoir celle d’un enfant de cet âge. Il y a dans ces cas une adaptation fonctionnelle qui, suivant qu’elle peut s'exercer ou non, excite la croissance ou l’arrête. Dans une de nos observations il a suffi de quelques mois de cessation du port de l’appareil pour que la mâchoire

supérieure se rétrécisse. Au contraire depuis cinq ans que la malade en question le porte, nous n’avons pu constater de changement du côté des arcades dentaires supérieures.

Au début de nos travaux sur la prothèse immédiate, nous avions cru qu’il était indispensable de placer une plaque palatine chez les enfants à la mâchoire supérieure, pour maintenir l’écartement des arcades. Il n’enest rien. Il suffit que la mâchoire inférieure ne rêste pasen retrait sur la supérieure pour que le développement de cette dernière s'effectue d’une facon normale et que les deux arcades s’articulent parfaitement. On obtient facilement ce résultat en modifiant le volume des pièces prothétiques pendant tout le temps de la croissance.

Lorsque celle-ci est terminée on n’a plus à craindre, contrairement à ce que nous avions cru d’abord, de retrécissement dans les divers sens, pendant que le malade porte son appareil.

Les observations que nous publierons plus loin, datant de nombreuses années, confirment absolument ce fait.

Nous croyons avoir suffisamment refuté les objections qui ont été faites à notre méthode et à nos appareils. Du reste, nous le répétons, si nous avons été attaqué sur des résultats, c’est qu’on a surtout envisagé les observations du début de notre pratique. C’est par des tàâtonnements et des recherches prolongés que nous nous sommes arrêtés au dispositif que nous avons décrit dans notre dernier travail. Tout y est utile, nous dirons même indis-. pensable.