CHAPITRE II

Des résultats au point de vue de l’esthétique

Les résultats que nous avons obtenus au point de vue de l'esthétique, sont on peut le dire, excellents ; mais ils varient un peu suivant les sujets.

Ils dépendent surtout de l’étendue de l’action chirurgicale. Dans les résections du maxillaire inférieur, il est nécessaire de faire de longues incisions. Le voisinage et même la communication avec la cavité buccale dont la faune microbienne est si riche, empêchent souvent les réunions par première intention, nécessitent parfois l’usage de drains, provoquent des fistules, etc. Or, ce sont precisément ces complications d'ordre opératoire ou septique qui viennent souvent modifier la physionomie des malades. Les incisions qui ont suppuré forment plus tard des cicatrices souvent déprimées et adhérentes aux os, en tous cas toujours très visibles.

Au reste, cette question des incisions mérite quelques

réflexions. Depuis longtemps nous avons observé quelques insuccès relatifs, dûs à ce fait que les téguments se réunissent imnal, quand la suture porlait au niveau des bords de l'appareil. Comme conséquence on observait des fistules plus où moins grandes, mais en tout cas toujours fort longues à guérir.

Pour le maxillaire inférieur, cette longue incision le long de son bord, est certainement défectueuse au point de vue prothétique. À ce niveau l'appareil présente une surface plus saillante et c’est précisément là, où par suite de l’opération et de la suture, la vitalité des tissus est plus douteuse, que viennent s’exercer les tractions. Quoi d'étonnant à ce qu’il en résulte quelques phénomènes inflammatoires, voir même des fistules.

Chez un malade de M. le professeur Ollier, nous avons été obligé d’enlever lappareil pendant quelques jours, pour permettre à la cicatrisation de s’effectuer, au niveau du point que nous venons d'indiquer. Dans ces conditions on rencontre les plus grandes difficultés à remettre la pièce enlevée et l’on perd une partie des bénéfices de la prothèse immédiate. Nous avons cru pendant longtemps pour expliquer ce fait, que des fils trop serrés avaient coupé les tissus, que les téguments étaient trop tendus (ce qui, on doit le reconnaître peut fort bien entrer en ligne de compte). Mais la vraie cause nous avait échappé jusqu’à ces derniers temps, où l’observation de deux malades opérés par le D' Gangolphe est venue nous donner la clef de cette imperfection.

Dans la première il s’agissait d’un jeune homme porteur d’un ostéo-sarcome qui nécessita la résection de la moitié gauche du maxillaire inférieur y compris la bran-

che montante et le condyle. L'opération fut laborieuse et pour faire l’hémostase on dut laisser des pinces à demeure.

Nous plaçâmes néanmoins un de nos appareils de prothèse immédiate, Il avait approximativement la même dimension que la partie osseuse enlevée. Les sutures furent faites sur la plus grande partie de la section, mais en certains points, on dut négliger de réunir pour laisser passer les pinces hémostatiques. Au moment de l’enlèvement des pinces, on voulut réunir, mais ce fut impossible, car la réaction cicatricielle s’était déjà affectuée, et il en résulta comme conséquence une réunion incomplète, par où s'écoulait la salive.

Deux mois plus tard, quand nous avons changé l’appareil primitif, nous en avons profité pour diminuer son volume, ce qui permit d’effectuer une réunion plus parfaite, mais néanmoins encore insuffisante, puisqu'il persista une légère fistule sur le point en contact avec la pièce prothétique.

Dans la seconde observation, il s'agissait d'un cas plus simple, dans lequel on réséqua à une jeune fille une grande partie de la branche horizontale de la mâchoire inférieure. Tout s’annonçait pour le mieux et nous pensions avoir obtenu une réunion par 1'° intention, lorsqu’au 8% jour apparut une légère fistule, au niveau d’un point, où l'appareil appuyait sur une des sutures. Il n’y avait cependant aucun phénomène inflammatoire et l’antisepsie avait été rigoureuse.

Depuis ce moment, en relisant ou en nous rappelant nos observations anciennes il est devenu évident que c'étaient les bords de la pièce, qui, en appuyant sur des

= Loti

points affaiblis par le traumatisme chirurgical et par les sutures, empêchaient la réunion et provoquaient ces fistules.

Etant donné ces remarques, nous nous demandons si le chirurgien ne pourrait pas faire ses incisions un peu plus haut ou un peu plus bas, mais en tous cas à un niveau qui plus tard ne se trouverait pas en contact avec le bord de l’appareil. Ceci permettrait aux téguments de se cicatriser, non seulement par leurs bords, mais aussi par leur face profonde.

Si cette idée n’est pas toujours praticable, il faudra néanmoins, quand les téguments seront un peu tendus ne pas réunir sur les points où la pression des bords de la pièce devra spécialement s’exerczr.

Chez la plupart de nos malades, on observe une dépression pré-auriculaire qui est due à l’attraction en dedans des branches montantes et aussi un peu à leur projection en avant. Cette imperfection, au point de vue de l’esthétique, nous croyons, après l’avoir longuement étudiée, pouvoir l’éviter désormais : Aussi n’avons-nous aucun regret d’en parler, nous étant toujours engagé en présentant notre méthode de montrer avec une égale impartialité ses avantageset ses inconvénients.

C’est surtout dans l’observation IV que cette dépression pré-auriculaire est appréciable. La cause dans ce cas tient évidemment à ce fait que l’appareil devenait vite trop petit, chez un enfant dont la croissance était rapide. Nos

pièces prothétiques, dont les extrémités appuient sur les fragments restants, sont forcément tributaires de ceux-ci et voici alors comment nous nous expliquons cette lécère déformation : Nous la mettons sur le compte de la contraction du ptérygoïdien interne qui attire en dedans l’angle de la machoire, quand la continuité du fer à cheval est interrompue.

Dans la prothèse immédiate cette dépression pré-auriculaire ne se produit jamais tant que le premier appareil reste fixé aux fragments, et cela parce que la continuité n’est pas interrompue entre ceux-ci. Mais dès qu’ils sont abandonnés à l’action des ptérygoïdiens, il se produit une attraction de la mâchoire en dedans, ce qui a pour effet l’aplatissement que l’on constate chez quelques-uns de nos opérés.

Il suffit pour combattre cette déformation de s'opposer à l'action de ce muscle, et pour cela de placer à la pièce définitive un prolongement interne qui ait à peu près la même longueur que le fragment osseux correspondant. S'il n'avait pas ces dimensions, celui-ci serait attiré en dedans, tandis que son extrémité antérieure serait repoussée en dehôrs, Ce qui exagèrerait même la déviation que l’ailette interne est destinée à empêcher.

Il en serait tout autrement si lon pouvait placer un arrêt externe, en même temps qu'un prolongement interne, car alors on se trouverait presque dans les conditions de lPappareil primitif. On n’observe pas ces inconvénients, quand les fragments restants présentent des dents, sur lesquelles l'appareil définitif peut prendre un solide point d’appui et de contention.

Au contraire, cette déformation pré-auriculaire s’ac-