II. — RÉTINITE SYPHILITIQUE

De toutes los maladies générales, la syphilis est peut-être celle qui détermine dans l'organisme les désordres les plus étendus et les plus variés. Nul tissu n'y échappe ; membranes tégumentaires, viscères, squellettes, séreuses, système nerveux et circulatoire, etc., sont tour à tour envahis. Aussi semblait-il naturel de voir la rétine participer à l'infection générale, et comme

celle-ci se traduit partout ailleurs par des symptômes spéciaux et caractéristiques^ on avait admis déjà une amaurose syphilitique avant que l'oplithalmoscope eût légitimé cette désignation. Depuis, on a décrit des choroïdites et des rétinites spécifiques, mais il a été impossible de découvrir dans la choroïde et la rétine des lésions ophthalmoscopiques assez constantes et assez spéciales pour remonter de là à l'affection primitive , comme on le fait tous les jours par l'inspection d'une plaque muqueuse ou d'une syphilide. Toutefois, l'examen que nous avons pu faire pendant notre internat à Lourcine et à Saint- Louis d'un grand nombre de syphilitiques qui présentaient des troubles oculaires, nous a permis d'établir de grandes probabilités. Aussi conservons-nous le mot de rétinite syphilitique^ de même que nous admettons une ii^itis sijphilitique^ bien que les symptômes objectifs de cette dernière affection ne soient pas toujours pathognomon iques.

D'autres ont voulu trouver dans l'action spécifique des mercuriaux une preuve de l'infection générale s'exerçant sur la rétine, mais l'expérience a démontré que le mercure était loin d'avoir, dans ces cas, la même efficacité rapide que dans les exanthèmes. D'ailleurs cette modification est utile pour toutes les affections inflammatoires de l'œil ; il devient dès lors difficile de faire la part plus particulière qu'elle exercerait dans la rétinite syphilitique.

Symptomatologie. — Le caractère principal des lésions rétiniennes c'est leur diffusion , leur absence de limites tranchées. Elles présentent deux degrés que l'on retrouve également dans d'autres rétinites, mais qui ont dans celle-ci une physionomie spéciale.

1° Rétinite syphilique séreuse. — La rétinite syphilitique ^ ainsi que le fait remarquer M. Wecker, débute par une hyperémie veineuse. La pupille devient rouge, les veines se gonflent et bientôt laissent transsuder une matière séreuse dans les

couches internes de la rétine. A l'ophlhalinoscope, cet œdème, se traduit par une coloration l)leuâtre autour de la papille, et souvent aussi autour de la macula. On voit des traînées blanchâtres ou grisâtres partir de la papille et se diriger vers la périphérie de la rétine, en suivant les gros troncs vasculaires. Mal circonscrites, elles se terminent insensiblement en se fondant avec la coloration normale du fond de l'œil. On dirait une exagération pathologique de cet aspect miroitant que présente la rétine chez les personnes fortement pigmentées, en particulier chez les nègres. Lorsque l'exsudation est peu développée, elle demande un examen attentif et une bonne accommodation pour être perçue. J'ai vu plusieurs fois à la clinique ophthalmologique du bureau central, des personnes peu familiarisées avec l'ophtlialmoscope, prendre ces traînées bleuâtres pour des reflets de lumière. 11 est cependant un moyen bien simple de ne pas être induit en erreur ; les reflets lumineux qui se produisent au fond de l'œil et désespèrent les commençants en leur masquant la lésion , ces reflets , dis-je , se déplacent en faisant varier l'éclairage, et se meuvent avec le réflecteur ou la lentille. Les exsudais, au contraire, sont immobiles, et se voient à la même place, avec la même forme et la même coloration, quel que soit l'éclairage.

La figure 3, de la planche i, représente une rétinite syphilitique séreuse où la transsudation n'a pas encore acquis sou plus haut degré de développement. Toutes les parties centrales de la rétine sont infiltrées dans une zone qui égale deux fois en étendue le diamètre de la pupille.

Des raies blanchâtres d'assez grande largeur sont disposées le long des vâisseaux, et passent parfois en avant, de manière à les obscurcir ou même à les masquer complètement. Avec un fort grossissement on peut démêler de fines stries divergentes, et qui sont probablement occasionnées par la direction radiée des fibres nerveuses. Nulle part, il n'est possible de trouver de petites plaques opaques. En arrrière, la choroïde présente de

\ cistes amas pigmentaires répartis d'une manière presque régulière. Si la congestion rétinienne est poussée très-loin, on peut observer, en outre, de petites hémorrhagies disséminées autour de la papille; elles sont rarement nombreuses et n'acquièrent jamais un grand volume.

Les symptômes subjectifs ne diffèrent guère de ceux que l'on a décrits dans la rétinite séreuse idiopathique; ils s'établissent seulement d'une manière plus lente. J'ai rencontré plusieurs malades qui avaient déjà des troubles avancés et ne s'en étaient pas aperçus. D'autres ibis, au contraire, les signes fonctionnels sont très-accusés : ils consistent surtout en photopsies et en cliropsies qui tourmentent beaucoup les malades. A tout moment du jour et de la nuit, ce sont des visions colorées, des éclairS;, des globes lumineux, etc. Le grand jour les éblouit, et l'examen ophthalmoscopique les fatigue. La malade qui fait le sujet de l'observation 1 ne pouvait pas supporter l'éclairage plus d'une minnte.

Galezowski (Études sur la chromatoscopie rétinienne) s'appesantit sur un autre caractère, la cécité jmrtielle des couleurs : ainsi dans les couleurs composées, les primitives seules sont perçues; le vert parait jaune, etc.

Lorsque la transmission est abondante, comme dans notre dessin, la vision est presque abolie complètement. Cela tient à l'impossibilité où sont les impressions lumineuses d'arriver jusqu'à la membrane de Jacob.

La marche est très-lente, et si les malades ne se soumettent pas promptement à un traitement énergique, ils peuvent voir leur rétinite persister plusieurs mois. Il se fait des améliorations passagères, mais le moindre excès amène une rechute , et sous l'influence de la distension continue des veines et du ramollissement de leurs parois, il n'est pas rare d'observer de petites hémorrhagies. Mais disons cependant que, dans la plupart des cas, la résorption se fait graduellement et d'une manière complète en ne laissant aucun trouble après elle, si ce n'est une mo-

dificatioii de l'épithélium clioroidien et une grande susceptibilité fonctionnelle de la vue.

2° La rétinite syphilitique profonde ou interstitielle succède tantôt à la première forme, tantôt elle s'établit d'emblée. Elle est beaucoup plus rare : nous n'en avons rencontré qu'un cas ; en revanche elle est beaucoup plus grave. L'inflammation envahit rapidement presque toutes les couches de la rétine, aussi bien les internes que les externes, et se complique fréquemment de lésions choroïdiennes. A l'ophthalmoscope les limites de la papille sont effacées, et c'est à peine si l'on peut en retrouver parfois la place; quelques traînées blanchâtres accompagnent encore les grosses veines. Tout le reste de la rétine est noyé dans une teinte louche et opaque. Le tissu cellulaire subit une hyperplasie active et se dessine parfois sous forme de rayures plus claires; les éléments nerveux subissent nécessairement une lésion plus ou moins profonde, et lorsque la membrane de Jacob est atteinte , la vue peut être profondément altérée.

Cette rétinite a une marche encore plus lente que la précédente ; mais elle offre fréquemment des rémissions et des exacerbations, à la suite desquelles la vue diminue de plus en plus. Elle rétrograde rarement et laisse toujours des traces plus ou moins fâcheuses de son passage. Lorsqu'elle se complique de choroïdite, les troubles sont encore plus marqués. M. Galezowski a observé dans ces cas une infiltration pigmenteuse de la rétine (Galezowski, Gazette des hôpitaux ^ 1862). En outre, comme la choroïde tient sous sa dépendance la nutrition du corps vitré, il n'est pas rare d'observer^ dans ces cas de rétinochoroïdites internes, une diffluence du corps vitré avec coloration trouble de ce milieu empêchant l'examen ophthalmoscopique.

Le pronostic, comme on le voit, est essentiellement différent suivant la variété que l'on observe. La rétinite séreuse guérit presque toujours, et souvent sans laisser de traces; la rétinite

1868. — Bousseau. ^

intertitielle laisse toujours après elle une hypertrophie du tissu conjonctif, avec atrophie plus ou moins avancée des éléments nerveux de la choroïde. Le pronostic sera toujours grave lorsque cette dernière membrane participera à l'inflammation.

Étiolofjie. — La rétinite syphilitique survient ordinairement de trois à six mois après le début des accidents primitifs, et les malades présentent habituellement d'autres signes de syphilis qui mettent sur la voie du diagnostic.Tantôt c'est une éruption du côté de la peau ou des muqueuses, tantôt c'est une iritis ou une choroïde qui précèdent ou accompagnent la rétinite. Les deux yeux sont toujours atteints, mais ils peuvent l'être l'un après l'autre ou simultanément. De môme, il n'est pas rare de voir la maladie marcher rapidement vers la guérison d'un côté, et rester stationnaire de Tautre.