CHAPITRE II

RÉTINITE d'origine CÉRÉBRALE.

Les affections cérébrales réagissent de deux façons sur la papille du nerf optique : tantôt c'est un travail purement atrophique, lent et continu : les éléments nerveux se résorbent peu à peu, et font place à du tissu conjonctif et à de la graisse. Les capillaires s'oblitèrent ; les vaisseaux centraux s'amincissent et la papille apparaît sous l'aspect d'un disque arrondi, à bords nettement accusés. Il n'est pas rare de la»voir subir alors une espèce de retrait, elle se creuse, et les vaisseaux centraux se soudent en pénétrant dans la rétine. La coloration générale est d'un blanc crayeux uniforme; parfois cependant, surtout lorsqu'il y a excavation , la papille est semée de petits points gris ou bleuâtres : ces sont les mailles de la lamina cribrosa rendues apparentes par l'atrophie nerveuse.

Dans cette forme, la vue s'éteint graduellement sans douleur, et le malade arrive à la cécité complète : c'est la goutte sereine dits anciens, Schwaze staar des Allemands.

Mais les phénomènes ne se passent pas toujours ainsi ; le plus souvent l'amaurose cérébrale s'accompagne de douleurs plus ou moins fortes, et l'ophthalmoscope révèle des troubles in-

flammatoires évidents : ces lésions rentrent pleinement dans notre sujet, et en raison de leur grande valeur séméiotique et pronostique, nous leur donnerons tout le développement qu'elles comportent.

Peu de sujets en ophthalmoscopie ont été l'objet de travaux aussi nombreux et aussi remarquables. Tous les cliniciens qui se sont occupés des maladies de l'encéphale, ont noté la fréquente coïncidence de l'amaurose; mais ce n'est que depuis peu que l'ophthalmoscope est venu démontrer la nature des lésions oculaires, et cette découverte nous la devons engrande partie à M. de Graefe. Depuis,, les travaux de Bouchut, de Charcot et Vulpian, Meunier, Koster, Liebreich,Galezowski,etc. etc., ont apporté de nouveaux matériaux importants.

Bibliographie. — Bérard. Tubercules des lobes antérieurs du cerveau

(Thèse, 1825).

Lallemand. Tome I.

iflutin. Paralysie agitante, cécité (Bulletin de la Société anat., 4827). Lee. On diseases of women; London, 1832.

Godin. Hypertrophie de la tige pituitaire; hydrocéphalie, atrophie des nerfs optiques (Bulletin de la Société anat., 1835).

Parise. Bamollissem. chronique, atrophie des nerfs opt. (ibid., 1837).

Longet. Annales d oculist., t. III (plusieurs observations).

Gruveilhier. Cancer de la dure-mère (Anat. pathol., t. II).

Louis Turck. Altérations anat. de l'amaurose; Vienne, 1848 (Ann. d'oc, 1851).

Sichel. Iconographie opthalmoscopique.

Ch. Deval. Traité de l'amaurose ou goutte sereine; Paris, 1851. Bastien. Atrophie des nerfs optiques (Archiv ophthal., t. VI; 1855). Fœrster. Bemerkungen iiber Excavationen der Papillà optica (Archiv fur Aug., 1857).

Hérod. Tumeur cérébelleuse, oedème de la rétine (Gaz. des hôp., 1861).

Julia. Kyste cérébral (id., 1863).

Buniselli. Neuro-rétinite (Giornale d'oftal., 1860).

Antonio Juaglino. Giornale d'oftal. italiano, 1862 fAnn. d'oc, 1863).

De Graefe. Ueber complication von Schnerventzîindung (Archiv fur Aug.,

III, 1860, et Gazette hebdom., 1860, p. 707; Klinische monatsb. ,

Stellwag. Archiv fur Aug., III, p. 70; 1860.

Hershelc Compte-renéu du congrès ophthal. de Paris, 1862.

— ir; —

Wilks. Med. Times and Gazette, 186^2, sept. IS. Shann et Tiike. Id., 186^2, atig. 30.

Van Lair, Archives de méd. belge, sept. 1864. Jackson. Med. Times and Gazette, 1864.

Tackson. Altérations de la vue dans les affect. cérébrales (Ophthalmic hospital Reports, t. IV; 4864).

Derby. Boston med. and surg. Journ., vol. LXXII, p. 21.

Lancereaux. Archives gén. de méd.. vol. I, p. 48-68; 1864.

Meunier. Atrophie des nerfs et papilles optiques, 1865 (Thèse).

Galezowski. Académie des sciences, Il déc. 186^>. — Recherches snr les maladies de la rétine et du nerf optique (Ann. d'oculist., 1863). — •Altérations du nerf optique et maladies cérébrales dont elles dépendent (Thèse, 1866).

Koster. Nederlandsche Archief voor Natuurkunde, t. I, p. 429-451, 186"), et Ann. d'oculist., 1866, p. 31.

Bouchut. Gazette des hôpit., 1862; Gazette méd., 1865. — Diagnostic des maladies du système nerveux à l'aide de Tophthalmoscope, 1865.

Gayet. Union médicale, 27 juin 1865.

Jacobi. Archiv fur Ophthalm., XI, 3.

Aulke. On the anatomyofthe retina of the porpoise 7, the Journ. of anat. and physiol, ; London, 1867, n" 1,

Cependant en lisant attentivement les descriptions que donnent des altérations papillaires les auteurs les plus recommandables, on ne peut manquer d'être frappé d'une divergence assez grande.

Wecker décrit une neuro-rétinite ; Galezowski, dans son excellente thèse, Testelin et Warlemont dans leur édition de Mackenzie, décrivent séparément une névro-i^étinite^ et une névrite optique qui seraient occasionnées par les mêmes causes et auraient la môme terminaison. Dans ce cas, pourquoi ne pas en faire, comme Wecker, une seule maladie? Evidemment, il y a là un point obscur : si les affections cérébrales donnent lieu à des lésions ophthalmoscopiques différentes, on doit en trouver une raison anatomique.

Partant de ce principe, nous avons entrepris des recherches nombreuses, et nous nous croyons en mesure de pouvoir aujourd'hui donner à la question une solution satisfaisante.

Et d'abord, hâtons-nous de le dire, la distinction admise par

Galezowski, Tosteliu et AVarlomont, est parfaitement fondée; nous avons été maintes fois à môme de la vérifier dans les hôpitaux des Incurables, des Petits-Ménages, et de la Salpêtrière où nos excellents collègues se sont fait un plaisir de nous montrer les malades atteints d'affections cérébrales et de troubles oculaires. Nous admettons donc une neuro-rétinique et une névrite optique caractérisées par des signes ophthalmoscopiques différents, et nous les croyons de plus séparées par leur étiologie et par leurs terminaisons.

Névrite optique ou œdème de la papille.

Des recherches anatomiques entreprises sur la circulation du nerf optique par Galezowski et consignées dans sa thèse, l'ont amené à conclure que la papille reçoit des vaisseaux propres émanant des enveloppes du nerf, et placés sous la dépendance des vaisseaux méningés : l'artère centrale serait exclusivement destinée à la rétine. Nous admettons pleinement cette manière de voir qui se prête bien à l'explication des faits ; elle reçoit du reste sa confirmation de cette remarque que nous avons faite : sur de nombreuses coupes du nerf optique et de la papille, nous avons suivi l'artère centrale, et ne l'avons vue émettre de divisions qu'à la sortie du canal que lui fournit le nerf optique : aucun ramuscule ne s'arrête à la papille.

Dès lors, si la circulation et la nutrition de la papille dépendent d'une cause autre que celle de la rétine, on conçoit parfaitement qu'une lésion puisse rester limitée à la papille, à condition que ce soit une lésion de circulation. — Supposez que le cours du sang soit gêné dans les méninges par des produits de nature inflammatoire ou autres, le contre- coup s'en fait sentir jusqu'à l'entrée du nerf optique, et de la stagnation du sang résultent tous les symptômes que nous allons décrire.

Symptômes. C'est en effet par une hyperémie que commence la névrite optique. Les capillaires qui à l'état normal sont déve-

loppés et communiquent seulement à la papille une teinte rosée augmentent considérablement de volume et s'étendent jusqu'à la limite nerveuse. Avec une lentille de 2 pouces, la coloration apparaît d'un rouge intense , presque uniforme, tellement qu'au premier abord on pourrait croire à un apoplexie. Mais avec un plus fort grossissement il est facile de reconnaître un lacis détins capillaires. Du reste, les apoplexies ne sont pas impossibles ; on en trouve plusieurs exemples dans les observations des auteurs.

Un second symptôme, Vœdème, ne tarde pas à s'ajouter au premier, et souvent même, dans les cas où la circulation veineuse est particulièrement gênée, c'est l'œdème qui commence. La pupille devient alors trouble, opaque, d'un gris rougeâtre ou bleucttre ; elle semble plus large, plus saillante ; ses contours sont moins nets, ou môme complètement effacés. Parfois tout le centre reste rouge, et l'œdème se faisant seulement au pourtour, celui-ci est vu comme à travers un voile grisâtre semi-transparent. Au bout d'un certain temps, il n'est pas rare de voir une légère infiltration séreuse accompagner les gros vaisseaux centraux et les suivre à quelque distance hors de la papille, sous forme d'une petite raie blanchâtre. Bien qu'en effet la lésion ait pour siège essentiel la papille^ il est bien rare que la sérosité ne fuse pas un peu plus loin, mais toujours d'une manière trèslimitée et fort différente en cela de la neuro-rétinite. Nous avons figuré une névrite optique de ce genre (planche m, fig. 6). Les vaisseaux centraux, visibles à leur point d'émergence, disparaissent souvent sous l'exsudation pour se montrer plus loin avec leurs caractères et leurs directions habituels. Les artères n'ont rien

d'anormal, les veines au contraire sont gorgées de sang et tortueuses. Le reste de la rétine, la choroïde et le corps vitré ne subissent aucune altération. La présence de ce lacis artériel et veineux, l'exsudation, l'imbibition et le gonflement du tissu cellulaire communiquent à la papille une épaisseur plus grande qu'à l'état normal, et la font en quelque sorte saillir en avant

vers le corps vitré. Par suite, Texamen à l'image droite devient très-facile et donne d'excellents résultats.

Les deux yeux sont toujours atteints, simultanément ou 1 un après l'autre.

En général, la lésion acquiert en peu de temps, quelquefois en vingt-quatre heures, son maximum d'intensité.

Les malades accusent des visions irisées, des traits de feu, des étincelles ; la lumière les éblouit, ils cherchent Tombre ; leur pupille se dilate; ils sont en proie à de violents maux de téte, et présentent en plus les signes spéciaux des affections cérébrales, dont la névrite n'est qu'une dépendance. La vue baisse au point que les malades ne voient presque plus à se conduire. Mais souvent cette diminution de la vue n'est pas uniforme, et n'affecte que la moitié du champ visuel. C'est ainsi que l'on a des hémiopies homonymes ^ ou croisées^ lorsque la perte de la vue existe dans les deux moitiés correspondantes, ou bien l'une à droite, l'autre à gauche. La plupart du temps l'hémiopie n'est qu'un phénomène passager.

La névrite peut ainsi rester stationnaire pendant des semaines et des mois avec des alternatives d'amélioration, mais si la cause persiste, il se fait des oblitérations vasculaires ; la coloration rouge de la papille diminue peu à peu, les capillaires finissent par disparaître, l'œdème même se résorbe presque complètement au bout d'un temps qui est toujours fort long, et la papille se montre alors sous l'aspect d'un disque blanc, parcouru par quelques rayures divergentes; ses bords sont déchiquetés et irréguliers, et la surface fait toujours une légère saillie en avant. Les éléments nerveux, soumis à l'influence d'un état morbide aussi intense et d'aussi longue durée , subissent une atrophie progressive, et par contre le tissu cellulaire s'hypertrophie. On trouve au microscope les tubes nerveux infiltrés par places de gouttelettes de graisse ; d'autres, au contraire, sont sclérosés et augmentés de volume : de nombreux corps granuleux s'observent dans l'intervalle.

La terminaison habituelle de la névrite optique est donc Vatrophie papiilaire, mais celle-ci diffère essentiellement de l'atrophie simple non inflammatoire, qui présente un aspect crayeux uniforme, ou semé de petits points grisâtres isolés, sans rayures^ dont les bords sont nettement accentués et le fond souvent déprimé en cupule.

Telle n'est pas cependant la terminaison fatale de la névrite. Elle peut s'arrêter en chemin et permettre encore un degré convenable de vision, lorsque la cause qui l'a fait naître cesse d'exercer son influence. On a particulièrement observé la guérison à la suite des méningites et des grandes pyrexies : fièvre typhoïde, variole^ etc.