OBSERVATION III

jÉtat puerpéral; rétinite albuminurique au premier degré; congestion et inflltration

diffuse; guérison.

Marguerite- Aimée, âgée de 22 ans, est prise d'attaques d'éclampsie dans le cours du neuvième mois de sa grossesse. Dans les cinq jours qui ont précédé son entrée à la salle Saint-Raphaël, Hôtel-Dieu, elle perdit complètement connaissance et ne revint à elle qu'après l'accouchement qui nécessita une application de forceps. Le janvier 1868, deux jours après l'accouchement, cette femme ayant repris l'usage de ses facultés se plaint de ne plus voir. Non-seulement elle ne reconnaît pas les personnes qui l'approchent, mais elle ne distingue même les lits voisins que d'une manière confuse.

L'examen ophtkalmoscopique montre une congestion énorme de la choroïde et de la rétine. La papille est d'un rouge uniforme, œdémateuse ; ses bords sont voilés par de la sérosité, et toutes les parties voisines de la rétine jusqu'à la tache jaune sont infiltrées d'une matière louche opalescente.

Les urines, qui avaient donné au moment des attaques d'éclampsie un dépôt abondant d'albumine, sont de nouveau examinées; elles n'en renferment plus qu'une petite quantité.

Le 8. On n'en retrouve plus; la vision est meilleure.

Le 16. La malade peut se promener dans la salle, mais elle ne peut encore ni lire ni coudre.

Le 48. Amélioration sensible; la rétine a repris en partie sa transparence. Exeat.

Dans les premiers jours de février, j'ai l'occasion de revoir cette femme et je constate une disparition complète de l'infiltration; elle a repris ses occupations habituelles.

Bientôt commencent à se montrer en divers endroits , spécialement dans les régions péripapillaires, des points nioin^ colorés, qui s'agrandissent peu à peu et revêtent un éclat blanchâtre de plus en plus marqué. Elles ne se niofitrent presque jamais à la périphérie de la rétine, elles siègent au contraire dans le^ parties centrales , autour de la papille et de la tache jaune.

Elles sont habituellement arrondies ou ovales ; d'une étendue tpès- variable , elles apparaissent avec une lentille de 2 pouces, tantôt delà grosspuv d'une tête d'épingle, tantôt d'une lentille; quelquefois niême elles atteignent la dimension d'une pièce diB ^0 çesntimes. Leur coloration n'est pas uniforme : le centre est parfois d'une blancheur nacrée^ resplendissante, comme dans notre figure I, les bords sont jaunâtres ou bleuâtres. C'est cette différence çie teinte qui leur donne du relief et les distingue du premier coup des plaques blanches à^aù^ophie cho-^ roïdiennç.

Nous avons pu suivre leur évolution graduelle dans l'obser^ yation %. D'abord placées en arrière des vaisseaux rétiniens, ces taches en augmentant d'étendue et d'épaisseur, les soulèvent peu à peu ; on reconnaît ce phénomène à une courbure prononcée que le vaisseau décrit en rentrant dans les parties rouges.

De nouvelles taches blanches se forment dans le voisinage des premières; elles envahissent les couches internes de la rétine, et il n'est pas rare d'en observer un certain nombre qui viennent graduellement se placer en avant des vaisseaux rétiniens. On peut voir, dans notre figure, des faits de ce genre ; le vaisseau disparait brusquement sur le pourtour de la tache et reparaît plus loin; si c'est une veine, elle est souvent dilatée dans son bout périphérique, par suite de la compression qu'elle éprouve; elle est amincie au contraire dans son bout central.

Peu après l'apparition des taches blanches, se montrent des hémorrhagies multiples. Toutefois, le processus n'est pas toujours le même; on comprend facilement que les extravasations sanguines puissent se montrer en même temps que les plaques

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graisseuses , ou puissent même les précéder. C'est ce que Ton observe surtout lorsque la ooiigestion du début s'établit subitement et avec une grande intensité. Quelques auteurs même, comme Virchow, Mackenzie, Nagel, considéreraient ce fait comme constant, puisque pour eux, les plaques blanches résulteraient d'une transformation régressive du caillot. Nous avons vu que cette assertion n'était pas fondée; elle a contre elle des faits positifs (obs. 2), bien que nous considérions comme un fait rare es hémorrliagies s'établissant dès le début de l'affection. Quoi qu'il en soit , les ruptures vasculaires sont toujours multiples comme les taches graisseuses, elles ont lieu comme celles-ci dans les environs de la papille et de la macula ; souvent c'est au point de bifurcation d'un vaisseau, dans l'angle formé par l'affluent avec le tronc principal ; d'autres fois c'est sur le vaisseau lui-même et plus fréquemment en arrière. Dans ce cas, il est parfois possible de distinguer au centre de la tache le point où s'est faite la rupture. Rarement elles sont très-considérables et dépassent une étendue de plus de 3 ou 4 millimètres, elles présentent presque toujours des stries plus foncées rayonnant vers la papille, et dues, comme nous l'avons démontré , à la direction des fibres nerveuses.

Les deux yeux se prennent en même temps ; un seul peut être envahi d'abord , mais au bout de vingt-quatre heures ou quarante-huit heures, rarement plus, la lésion devient double, c'est un caractère important pour le diagnostic. Toutes les fois en effet que l'on rencontrera, dans les deux rétines d'un malade, des taches blanchâtres entremêlées d'ecchymoses, on peut être certain d'avoir affaire à un albuminurique.

La rétinite à taches disséminées^ que nous venons d'esquisser, constitue le premier degré de la maladie , qui ne va pas plus loin la plupart du temps ; aussi sommes-nous autorisé à en faire une forme particulière. C'est celle que l'on trouve le plus habituellement et à laquelle se rapportent la plupart des observations des auteurs. Voici quelques nouveaux exemples.

OBSERVATION lY.

Rétinite albumiiiurique disséminée.

M. le comte de N..., âgé de 45 ans, nous est adressé pour que nous examinions ses yeux à Toplilhalmoscope. Depuis plusieurs mois, il se plaint d'une diminution graduelle de sa vue, diminution qui est devenue assez forte dans ces derniers temps pour l'empêcher de lire même les plus gros caractères. Il se plaint en même temps d'une céphalalgie habituelle, il a de fréquents vomissements et de la constipation : sa démarche est peu assurée, et les personnes qui l'entourent le trouvent fantasque, inquiet, se livrant sans motif plausible à des accès de colère qui ne lui étaient pas ordinaires.

Uexamen ophthalmoscopique nous révèle les lésions suivantes : papille hyperémiée, vaisseaux volumineux, interrompus à quelque distance de la papille par de nombreuses hémorrhagies striées. Des taches d'un blanc nacré sont semées entre les hémorrhagies; quatre ou cinq occupent la macula, les autres sont répandues d'une manière irrégulière dans la rétine. Quelques-unes passent en avant des vaisseaux, la plupart sont situées en arrière. En se rapprochant de l'ora serrata, la congestion rétinienne moins forte permet d'apercevoir la choroïde. Celle-ci est profondément modifiée : quelques plaques atrophiques , entourées de pigment, vaisseaux jaunâtres paraissant oblitérés.

Mêmes lésions dans les deux yeux.

En présence des lésions de la rétine, l'idée nous vint immédiatement que nous pouvions avoir affaire à une maladie de Bright. L'examen des urines confirma notre diagnostic que rien auparavant n'avait fait soupçonner. Le malade n'a jamais eu ni œdème, ni bouffissure de la face. Pas d'alfection cardiaque.

Sous l'influence d'un régime reconstituant, de l'administration du tannin, puis de la térébenthine de Venise, la vue s'améliora un peu. Nous revîmes M. de N... six mois après le premier examen : il ne restait plus que deux ou trois taches blanches ; les ecchymoses avaient complètement disparu ; il pouvait de temps à autre lire son journal ; l'albumine avait beaucoup diminué; mais les troubles cérébraux avaient augmenté, et tout faisait craindre une paralysie générale progressive.