SYMPTOMES

Nous ne ferons qu'esquisser les symplômes du rétrécissement congénital,parce qu'il est très rare et que sa physionomie est des plus caractéristiques. On reconnaîtra aisément l’imperforation du méat urinaire par les linges de l’énfant, qui ne seront pas

souillés par l’urine,et au suintement urineux de l’om-

bilic,comme l’a montré l’observation que nous avons citée précédemment. Et la simple inspection montrera un inéat non perforé.

Mais, dans d’autres cas, ce suintement ombilical peut ne pas exister, quand les troubles de la miction seront dus, non à une malformation embryologique, mais à un simple accolement des lèvres du méat. Plus intéressants sont les rétrécissements acquis

Pendant longtemps le rétrécissement de l’urètre reste inaperçu : il se passe, en effet, chez la femme, la même chose que chez l'homme qui, souvent, ne vient consulter pour des troubles de la miction, qu'au moment où il est devenu un vieux rétréci. IL est vrai aussi que la femme «ne se voyant pas uriner », attache beaucoup moins d'importance aux

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modifications de son jet d'urine. Mais il est un fait anatomique qui fait que les symptômes du rétrécissement sont, néanmoins, plus précoces chez la femme que chez l’homme ; c’est que la vessie de la femme est moins bien musclée, qu'elle se laisse plus facilement distendre et, ainsi, se contractant moins énergiquement, il suffit d’un obstacle peu considérable pour que le fonctionnement vienne à en souffrir. Car, comme l’a dit le professeur Guyon, « on pisse beaucoup plus avec sa vessie qu'avec son urètre ».

Quant à fixer une époque d'apparition au rétrécissement, c'est là une chose très délicate. Pour Genouville, la dysurie apparaît en moyenne huit ans après la blennoragie. Pasteau, tirant une conclusion de ses nombreuses observations, admet que le rétrécissement blennoragique fait son apparition à un âge moyen de trente-sept ans.

Il est plus facile de fixer approximativement l'apparition des rétrécissements cicatriciels. D’après la statistique de Pasteau, ces rétrécissements apparaîtraient en moyenne six ans et demi après la lésion causale.

Quant aux rétrécissements produits par lès traumatismes chirurgicaux. il se passerait après l’accident une période de six à sept mois, souvent plus, avant leur apparition. |

On voit donc combien la symptomatologie peut être variable, puisque pendant longtemps aucun symptôme caractéristique ne se manifestera. |

Tout au moins,au début, les troubles fonctionnels

sont peu accusés, il y a bien rétrécissement, mais quoique de toxicité faible la vessie a encore la force de se contracter et de contre-balancer l'obstacle.

Parfois, cependant, un observateur prévenu pourrait penser à un rétrécissement en trouvant, dans le. passé de la malade, ces quelques symptômes qui existent seuls à la période latente: la malade se plaint d’une sensation de gêne plus ou moins vague au moment de la miction, parfois elle peut accuser quelque douleur ou de la fréquence des mictions. Ces symptômes correspondent aux lésions d’urétrite chronique ou de eystite qui peuvent exister dès le début de l’affection. |

Et cette période latente durera un temps essentiellement variable, jusqu’au jour où apparaîtra un accident plus grave, qui attirera l’attention de la femme du côté de son urètre et l’amènera à consulter. |

Tantôt la malade accusera une douleur soit continue, soit, et plus souvent, au moment de la miction. Rarement accentuée, c’est plutôt une sensation de lourdeur, de tension hypogastrique avec tiraillements et irradiations fréquentes vers les cuisses, l’anus ou la région lombaire, La fin de la miction, dansnombre de cas, ést surtout douloureuse, mais alors il s’agit d’une infection secondaire.

En même temps on observe des troubles de la miction : tout d’abord c’est la fréquence et il n’est pas une de nos observations qui ne signale ce fait.

À chaque instant, la malade éprouve de- fausses

È He 2 enviés d’uriner etces besoins sont tellement impé- rieux qu'ils ne peuvent être retardés. La malade évacue alors avec difficulté quelques gouttes d'urine, souvent ses efforts ne sont même pas couronnés de succès. ; ee La difficulté de la miction, en effet, et les modifications du jet sont un des symptômes essentiels du rétrécissement de l’urètre. La malade se plaint de n'uriner qu'avec beaucoup de peine. Longtemps elle attend le départ de l'urine qui s'écoule subitement, s'arrête sans cause, puis reparait un instant après. La femme croit sa miction terminée quand s’écoule goutte à goutte, en bavant, l'urine, sans que la patiente puisse réussir à arrêter cette émission involontaire. C’est l’incontinence post-mictionnelle de Legueu, la miction en deux temps de Pasteau, et ces auteurs ont insisté avec raison sur ce symptôme qui est un des meilleurs éléments de diagnoste, p rouvant que l’obstacle au cours de l’urine siège dans les parois mêmes du canal.

L'examen du jet d'urine demande à être fait. Rarement la malade en signalera elle-même les modifications,pour cette raison que nous avons déjà indiquée que la femme ne se voit pas uriner. Le jet est court, irrégulier, tombant sur les talons : parfois même la miction peut se faire goutte à goutte (Pasteau) augmentant d'autant plus la durée de la miction que le jet est plus petit.

Ces symptômes laissent supposer un rétrécissement déjà très serré : mais, comme l'a montré le pro

fesseur Guyon, la mêmesymptomatologie peut exister, quand, au lieu d’un simple anneau, il y en a une série non juxtaposés, mais superposés, car, dans ce Cas, l'urine n’est pas gênée dans son émission par le défaut de calibre de l’urètre, mais par sa résistance. C’est le rétrécissement large dont les symptômes ne sont dus qu’à cet excès de résistance. |

Outre ces signes fonctionnels il faut procéder à

l'examen local de la malade.

La vessie se vidant mal, fait saillie sous forme d’une masse globuleuse, douloureuse à la palpation.

Le toucher vaginal est très important à pratiquer. On peut sentir, comme nous l’avons rapporté dans une de nos observations, un urètre dur, en véritable tuyau de pipe; mais une lésion intéressante à constater est l’urétrocèle qui, constituée en arrière de l’obstacle par une cause toute mécanique, ainsi que nous J’avons déjà expliqué, bombe plus ou moins à l’intérieur du vagin, donnant la sensation d’une masse fluctuante.

Mais le vrai moyen de constater la présence d’un rétrécissement de l’urètre est de se servir de l’explorateur à boule. On fera ce cathétérisme avec toute l’'aseptie voulue, la femme étant en position obstétricale. C’est au moyen de cet explorateur que l’on pourra affirmer la présence d’un anneau, que l’on pourra en mesurer le calibre et en dire la longueur. Il est donc indispensable de pratiquer ce sondage, qui constitue un « véritable toucher intra-urétral ».

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Un autre moyen d'exploration qui peut aussi rendre les plus grands services est l’endoscopie.

Quant aux symptômes généraux au cour d’un rétrécissement de l’urètre, ils n'existent que s’il y a des complications: la fièvre, l’amaigrissement impliquent une infection. Cependant on peut observer chez la femme des phénomènes nerveux qui existent même dans les cas de rétrécissement peu marqué. « La plus légère obstruction de l’urètre, a dit Civiale, est capable de produire les plus graves symptômes », du moins chez des malades très irritables, chez des hystériques chez qui les moindres phénomènes locaux

peuvent avoir un retentissement qui ne tient qu’à leur état de nervosisme exagéré.

Evolution et complications. — Ainsi donc les rétrécissements de l’urètre présentent chez la femme deux stades bien séparés. Dans une première période il n'y a pasde symptômes ou du moinsils n’ont rien de caractéristique. Dans une seconde période, au contraire, la symptomatologie est nettement constituée’. Leur durée est essentiellement variable. Sans pouvoir fixer de date, on peut dire que la première période cesse au moment où la sténose devient suffisante pour être un obstacle réel au cours de l'urine, que la seconde période aboutit au bout d'un temps plus ou moins long à des complications qui sont celles, tout comme chez l’homme, de tout rétrécisse-

. ment de l’urètre. :

« Ces complications, comme l’a dit Pasteau, se

résument en deux mots : complications d'ordre local

et complications d’ordre général, rétention et infection. »

Le rétrécissement faisant obstacle au cours de l'urine, la vessie finit par se fatiguer et la rétention s'établit, complète ou incomplète. Mais, chez la femme, la rétention complète est beaucoup moins fréquente que chez l'homme, car, chez elle, la vessie, plus complaisante se laisse plus facilement dilater, ce qui tient à la différence de musculature vésicale dans l'un et l’autre sexe. Elle peut exister cependant etla malade en état de rétention complète se présente en proie aux plus vives douleurs qui lui font ra prendre les poses les plus bizarres et lui arrachent de véritables cris ; tous ses efforts restent sans succès et elle ne peut évacuer sa vessie qui fait saillie à l’hypogastre et dans le vagin sous forme d’un globe dur, tendu ettrès douloureux à la pression. Si un cathétérisme opportun vient évacuer la vessie, cette . crise de rétention aigüe aura peu de gravité, mais = longtemps la malade devra être surveillée et traitée, | car, abandonnée à elle-même, la rétention aigüe complète comporierait le plus fächeux pronostic. Mais, le plus souvent, on aura affaire à une rétention incomplète : longtemps, la malade ne vide qu'incomplètement sa vessie : son muscle vésical est fatigué, ses fibres n’ont plus la force de se contracter et de compenser, comme il le faisait jusqu’alors, : l'obstacie qui se trouve dans le canal. Il y a,en | somme une véritable asystolie vésicale et alors arri-

vera soit la rétention suns distension : la malade

SR urinera par regorgement soit la rétention complète el la malade n'urinera plus du tout.

Citons encore comme complication locale des rétrécissements les fistules urétro ou vésico-vaginales qui, souvent, du moins dans les rétrécissements obstétricaux ou traumatiques reconnait la même cause quele rétrécissemént lui-même, et l’urétrocèle que nous avons déjà étudiée.

- Enfin, il est une autre complication, rare heureusement parce que fort grave, c’est la rupture de la

- vessie dont Fissiaux a rapporté un cas.

Mais la grande complication des rétrécissements est l'infection : c'est cegrave danger que doivent faire craindre les cas de rétention, complète etincomplète. Cette infection peut se faire soit par propagation simple, en arrière du rétrécissement, soit après un cathétérisme malpropre et la vessie déjà affaiblie -et en état de réceptivité présentera tous les signes d'une cystite et l’infeclion, gagnant les voies urinaires supérieures, pourra se manifester avec tous les signes

‘ d'uneurétérite ou d’une pyélonéphrite.