OBSERVATION XI

(Albarran. — Mémoire de Pasteau.)

Ablation d’un polype urétral.— Rétrécissement conséculif

Urétrotomie. — Dilatation. — Guérison.

Mre C..., quarante-sept ans, vient me consulter se plaignant de fréquence et de douleur pendant la miction. Il y a quatre ans, cette dame souffrait déjà en urinant et souvent les der. nières gouttes d'urine contenaient du sang. Un médecin diagnostiqua un polype de l'urètre qu'il cautérisa au thermocautère, Depuis l'opération, la malade a eu une période de six mois à peu près normale, quoiqu’elle souffrît toujours un peu. Après, les souffrances sont revenues plus vives qu'avant l’opération.

Au moment où je la vis, en juin 1895, la malade urinait à peu près tous les quarts d'heure, avec des souffrances très vives, surtout à la fin de la miction.

Les urines étaient troubles, mais elles ne contenaient pas de sang. A l’examen, je constatai que l’urètre rétréci dans l'étendue de 1 centimètre, à partir du méat, ne laissait passer qu'un explorateur à boule no 10. La vessie était sensible au contact et à la distension : sa capacité était de 30 grammes. Les reins et l’appäreil génital étaient normaux.

Je pratiquai, avec mon urétrotome, l’urétrotomie interne

à sections multiples et je laissai à demeure pendant quatre

jours une sonde n° 18 ; six jours après je commençai la dila tation graduelle du canal que je menai jusqu'au 60 Béniqué. Entre temps, la vessie était soignée par des lavages. La

malade partit après l'opération en très bon état.

; OBSERVATION XII (Due à l’obligeance des D' Palazzoli et Papin.)

Mn S... se présente à la consultation de la Terrasse de l'hôpital Necker en mars 1909, pour douleurs et fréquence des mictions et aussi parce qu’elle maïigrit. Mais ce qui l’amène surtout, c’est une hématurie abondante.

Examen. — L'état général de la femme est mauvais : son teint jaune paille.

Localement, on voit un cancer du col propagé à la" paroi urétro-vaginale, faisant saillie à la vulve au-dessous du méat, sous forme de bourgeons irréguliers et bosselés.

Toute la paroi de lurètre est infiltrée. A l'explorateur, le calibre n°15 passe justement. L'urètre présente des irrégularités et des bosselures.

Les urines sont excessivement sales et fétides, sanguinolentes. :

Après miction, la vessie contient 1200 grammes de cette urine. à

La malade reste quatre jours dans le service et même sans qu'aucune intervention ait été tentée.

Autopsie. — Cancer comme il vient d’être décrit, avec pyélonéphrite double,

Les reins étaient remplacés par deux poches puru-

lentes. R ;

DS

On voit ainsi combien fréquentes sont les causes qui peuvent occasionner un rétrécissement de l’urètre. Mais il semble difficile d'admettre qu'un grand nombre de rétrécissements restent inconnus. Fissiaux proposait d’étudier systématiquement chez loute femme ayant uu passé génital, l'urètre, et pour cet auteur, on trouvait bien souvent un rétrécissement de son canal urinaire. Mais, nous le répétons, la meilleure preuve clinique qui montre le trop absolu de cette affirmation est le nombre incalculable de cathétérismes pratiqués chez la femme, sans y trouver le moindre obstacle.

Anatomie pathologique. — Le rétrécissement de l'urèlre, quelle que soit la cause qui l’ait produit, peut siéger en tout point du cancer. Mais son siège de prédilection est l’extrémité inférieure ou sous-sphinctérienne; le méat n'est-il pas l’endroit le plus exposé aux traumalismes opératoires, soit au cours de l’ablation des polypes de l’urètre, soit dansles inflammations, telles que la blennorragie ?

Au contraire, les traumatismes obstétricaux entraineront des rétrécissements surtout au niveau du col vésical, puisque c’est là que sé font les déchirures au cours de l’accouchement.

Le nombre des rétrécissements est variable. On peut observer un, deux rétrécissements, parfois une série d’anneaux absolument comparables à ceux que l’on observe fréquemment sur l’urètre de l’homme. La forme également est variable. Tantôt c’est une simple valvule ; tantôt il se présente sous la forme d’une

bride. D’autres fois il se présente sous forme d’un anneau obturant d’une façon plus au moins serrée la lumière de l’urètre. Enfin il peut se présenter sous forme d’un demi-anneau ou encore ce sont des brides longitudinales plus ou moins saillantes à l’intérieur du conduit.

Le calibre des rétrécissements peut aussi présenter tous les intermédiaires: c’est une chose facile à explorer, tant avec l’explorateur à boules qu'avec l’endoscope. ;

Mais le rétrécissement lui-mêmeestla cause d’autres lésions : au-dessus de lui on observe fréquemment une dilatation qui fera, du reste, souvent saillie dans le vagin où l’on pourra la percevoir par le toucher. Pasteau a, à ce sujet, rapporté une intéressante observation d’urétrocèle, l'urêtre, dilaté mécaniquement;formant une saillie énorme dans le vagin.

Au-dessous du rétrécissement, il n’est pas rare d'observer des végélations polypoïdes, qui sont dues à uneirritation de la muqueuse. Ce qui montre bien la nature fréquemment inflammatoire de ces végétations, c’est qu’on les rencontre souvent dans les cas d’incontinence d'urine chez la femme.

Au point de vue histologique, les lésions demandent à être étudiées au niveau, au-dessus et audessous du rétrécissement.

On admet aujourd’hui que tout rétrécissement inflammatoire est le fait d’une infiltration des tissus sous-muqueux avec oblitération des espaces vasculaires. Et pour qu’un rétrécissement véritable se

produise, il est nécessaire que l’inflammation envahisse les parois urétrales dans toute leur épaisseur. La muqueuse est blanche, épaisse, adhérente, inextensible: sa surface est inégale, résultant d’une prolifération épithéliale considérable, d’un développement anormal du tissu fibreux, qui se fait dans les mailles du tissu cellulaire muqueux.

« D'une façon générale, dit Pasteau, la muqueuse est conme gonflée. L’épithélium est transformé. On

trouve une prolifération plus ou moins considérable des cellules épithéliales qui forment des assises

plus nombreuses qu’à l’ordinaire ; les cellules les

plus superficielles augmentent de volume ,deviennent globuleuses, irrégulières, et tendent par place à

, S’aplatir: dans certains points mêmes, il y a une

transformation complète, l’épithélium est devenu nettement pavimenteux, stratifié. »

Le tissu conjonctif sous-épithélial est le siège de lésions qui correspondent à une transformation conjonctive rétractile.On trouve,en beaucoup d’endroits, une infiltration assez notable de cellules embryonnaires et partout une augmentation considérable : des faisceaux du tissu conjonctif.

Nous n'avons pu étudier les lésions glandulaires,

mais nous avons trouvé les parois des alvéoles vasculaires sous-urétrales épaissies et diminuant la largeur des vaisseaux par suite de cette néoformation conjonctive.

Au-dessus et au-dessous du rétrécissement, les

lésions sont sensiblement les mêmes: la muqueuse n’est restée en place qu’en de rares points.

Dans le tissu sous-épithélial, même transformation conjonclive.

En somme, on peut dire que le, processus d'irritation chronique qui aboutit à la formation du rétrécissement est dû, tout comme chez l’homme atteint de rétrécissement blennorragique, à une urétrite

scléreuse totale. Et cette urétrite scléreuse s’observe surtout sur la paroi postérieure de l’urètre, juste en arrière du méat, car c’est ce point du canal qui est de beaucoup le plus irrité par les liquides

___virulents,à cause de la disposition anatomique de la

région.

Enfin, tout comme chez l’homme, un rétrécisse-

- ment (le l’urètre peut déterminer des lésions plus

ou moins marquées sur les voies urinaires supérieures. Mais ces lésions n’ont rien de particulier et

sont en dehors de notre sujet.