OBSERVATION II

Une petite fille de sept jours présentait un suintement urineux à l’ombilic. A trois lignes du méat urinaire,on trouve dans le canal de l’urètre une bride qui est facilement détruite par la sonde. Il s'écoule un peu de sang. L’urine

reprend son cours normal et la fistule ombilicale s’oblitère.

Tout comme chez l’homme, les rétrécissements acquis reconnaissent plusieurs causes et avec Pasteau et Legueu, nous les diviserons en deux classes :

Les rétrécissements consécutifs à l’inflammation chronique de la muqueuse ;

Les rétrécissements dus à la cicatrisation des plaies ou déchirures.

Le rétrécissement inflammatoire de lurètre n’est pas une rareté absolue ! Que de causes, en effet, d’inflammations ! Mais pourquoi, devant toutes ces lésions urétrales si fréquentes, y a-t-il si peu de rétrécissements alors que chez l’homme cette lésion est si commune ? Pourtant, l’agont infectieux est le même ! La susceptibilité des tissus,à son égard,paraît

semblable! La structure de l’urètre féminin est sensiblement comparable à celle de l’urètre pros-

: tato-membraneux !

L’urètre féminin, ilest vrai, est court, large, bien calibré et parfaitement balayé par l'urine. De plus, «comme la femme ne se voit pas uriner »,elle attache beaucoup moins d'importance aux troubles de cette fonction. Aussi beaucoup d’auteurs, Reyband, Fissiaux, Pasteau en concluent-ils que bien des rétrécissements doivent rester ignorés. Et pourtant, certains auteurs, Imbert et Soubeyran, sont allés jusqu’à contester l'existence du rétrécissement blennorragique.

Pour Imbert et Soubeyran, en effet,la lésion fondamentale de toute sténose urétrale, et c’est là une conception presque universellement admise à l’heure actuelle, «est une altération du tissu spongieux et sa sclérose progressive ». Et ils ajoutent que, chez l’homme « les rétrécissements blennorragiques n’atteignent que l’urètre antérieur, que l’urètre profond reste indemne ». Et comme lurètre féminin correspond, nous l’avons vu, embryologiquement et anatomiquement à l’urètre prostalo-membraneux, il est, par conséquent, dépourvu de tissu spongieux et ainsi le gonocoque n’a pas plus d'action sur l'urètre féminin, que sur l’urètre prostato-membraneux dans le sens du rétrécissement, Il semble que Imbert et Soubeyran soient allés un peu loin dans

leur affirmation en niant le rétrécissement blen-

norragique.

Sans doute, il est rare ! Que de cystoscopies et de cathétérismes urétraux fait-on, en eflet, chez la femme, sans étre arrêté par quelque obstacle ! Sans aller jusqu’à dire, avec Pasteau,que le rétrécissement blennorragique est fréquent, nous ne pouvons non plus souscrire à l'affirmation si catégorique d’Imbert et Soubeyran. Ces auteurs, en effet, nient le rétrécissement blennorragique de l’urètre fémnin, tout comme ils nient le rétrécissement blennorragique de lurètre prostato-membraneux de l’homme,et ils concluent, par analogie. Mais nous avons des observations de rétrécissement de l’urètre prostato-membraneux.

Bazy et Decloux, dans les Annales des maladies des organes génilo-urinaires, ont montré, avec pièces anatomo-pathologiques à l'appui,que le rétrécissement blennorragique peut atteindre la portion membraneuse et prostatique du canal de l’homme. M. Bazy rapporte le cas d’un vieillard, en état de rétention complète, chez lui il dut faire d'urgence une urétrotomie interne in extremis. Cette opération ne put sauver le malade déjà très infecté, et à l’autopsie, il vit un rétrécissement se prolonger jusqu’à la portion membraneuse et jusqu'à l’origine de la prostate.

M. Bazy rapporte encore l'observation d’un autre malade à qui il fit aussi une urétrotomie interne en 1903 et qui, malgré une intervention succomba à l’infection. Comme dans le cas précédent, on put voir à l’autopsie le rétrécissement se prolonger sur

la partie membraneuse et jusqu’au niveau de la prostate.

Hallé et Wassermann ont encore rapporté plusieurs observations de rétrécissement de l'urètre postérieur.

Sans doute, dans tous ces exemples, cette lésion n’était quel’extensionde rétrécissements qui occupent la portion prémembraneuse de l’urètre.

Ainsi donc, le rétrécissement blennorragique de l’urètre prostato-membraneux existe. Il semble bien aussi que le rétrécissement blennorragique de l’urètre féminin ne soit pas douteux.

Voici une série d’observations qu’il nous a été donné d'étudier et que nous croyons assez démonstratives :

OBSERVATION III (Personnelle)

Mne P..., quarante-deux ans.

Vient consulter en mars 1910 parce qu'elle urine difficilement et qu'elle présente des urines troubles et sanguinolentes. ;

Il ya quinze ans, la malade a présenté des phénomènes inflammatoires, du côté vaginal et du côté de l'utérus, sans doute de nature gonococcique et avec des symptômes de cystite qui n’ont cédé qu’au temps, aux balsamiques, aux tisanes.

Cinq an$ après, en 1899, on dut pratiquer une hystérectomie totale.

Actuellement, la malade a des mictions très fréquentes,

puisqu'elle urine toutes les demi-heures, et se plaint de douleurs vésico-rénales avec irradiations sur tout le trajet de son uretère et jusque dans les cuisses. Ces accès s'étant reproduits plusieurs fois dans l'intervalle de quelques semaines,on pensa à des crises de coliques néphrétiques.Mais jamais on ne vit de calculs dans ses urines et jamais il ne se produisit d'hématurie véritable.

En outre, la malade se plaint de pisser difficilement. «L'urine est longue à venir » dit-elle. Et depuis quelque temps, elle a remarqué une légère incontinence d'urine nocturne, ou quand elle fait un effort abdominal un peu violent. |

Faisant uriner la malade dans trois verres, on constate

un trouble manifeste des urines dans le premier verre. A l'examen on constate un petit polype du méat implanté

sur le bord même du méat, et ne se propageant pas dans l’urètre. En arrière de lui, à 1/2 centimètre environ, se trouve une bride fibreuse large de 1/2 centimètre, laissant passer avec peine un explorateur n° 12.

A la palpation de l’urètre sur bougie, on ne constate aucun épaississement des parois au niveau du rétrécissement, ce qui indique bien que ce rétrécissement n'est dû ni à une lésion inflammatoire en cours d'évolution, ni à une infiltration produite par un néoplasme, mais à un rétrécissement fibreux définitivement constitué (1),dû probablement d'après l'observation de la malade à une inflammation blennorragique

antérieure.

1. D' Palazzoli, Annales des organes génito-urinaires, 1910.- - Rétrécissement blennorragique et récidives rapides, p. 1099.

Après miction, on constate une rétention de 4o grammes d’une urine légèrement louche, dans la vessie.

On la dilate à partir du n° 12 et on arrive;après plusieurs séances régulièrement espacées de trois jours, au n° 60 béniqué.

— Les phénomènes de cystite et d’incontinence disparaissent complètement, quoique le polype n'ait jamais été excisé. = Trois mois après la guérison se maintient, les urines sont

claires, les douleurs rénales ont disparu.

OBSERVATION IV (Personnelle)

Antoinette P..., trente-deux ans.

Vient consulter à la consultation Civiale de l'hôpital Lariboisière en mars 1909, parce que depuis quelque temps, ses mictions sont devenues de plus en plus difficiles.

Dans ses antécédents urinaires, on trouve une blennorragie à l’âge de vingt-neuf ans, blennorragie s'étant accompagnée de symptômes de cystite.

LA l'examen, on trouve un méat urinaire de calibre normal, laissant passer un numéro 22. Mais, à 1 centimètre audessus du méat, un explorateur filiforme seul peut passer.

L'urine s'écoule presque goutte à goutte et parfois il y a quelques gouttelettes de sang.

Au toucher vaginal, on trouve facilement sur la paroi Me antérieure du vagin le conduit urétral dur et roulant sous le

doigt. Mais on ne fait sourdre aucun écoulement par l’urètre.

. Ou commence la dilatation avec une bougie d’abord, avec

des héniqués droits ensuite, de la façon la plus méthodique :

Le 94 les dilatations étant faites en augmentant de deux numéros chaque fois jusqu’à ce que l’on ait atteint le numéro 50.

A ce moment (juin 1909), cette sensation de dureté de l’urètre a disparu.

Trois mois après, en octobre 1909, la malade vient con- e sulter pour une seconde blennorragie : mictions douloureuses, écoulement verdâtre. |

La blennorragie fut traitée avec leslavages au permanganate et céda au bout de deux mois environ.

Six mois après, en avril r910, les signes de rétrécissement ont reparu, mais moins marqués que la première fois : un explorateur numéro 10 peut passer. On recommence la dilatation avec les béniqués droits. On arrive assez facilement au numéro 50 où l’on s'arrête.

Depuis, la malade que nous avons vue ces jours ci, va

tout à fait bien.

OBSERVATION V VA (Due à l’obligeance du D' Lebreton.)

Mre G..., quarante-huit ans.

Vient consulter pour troubles de la miction en septembre 1909, dans le service Civiale de l'hôpital Lariboisière. Elle se plaint de la difficulté et de la lenteur de ses mictions.

On ne relève, chez cette malade, aucun antécédent urinaire ou génital. x

À l'examen, on trouve un méat urinaire punctiforme et un n° 6 pénètre avec peine. Te

Les urines étaient légèrement hématuriques.

La dilatation fut commencée aussitôt par des bougies

A Es

d'abord, puis par des béniqués droits. Mais on ne put aller au delà du n° 35, la femme urinant suffisamment et ne s’étant

pas représentée à l'hôpital.

OBSERVATION VI (Personnelle.)

M": L..., trente-trois ans.

Vient consulter pour légère difficulté de la miction et sensation de brûlures en urinant et après la miction.

Dans ses antécédents on ne relève ni grossesse, ni faussecouche.

Les accidents ont débuté en 1897, une quinzaine de jours après son mariage : fréquence des mictions, douleurs en urinant. La malade n’a pu nous dire l’aspect de ses urines à cette époque. Mais dès ce moment, des pertes blanches très abondantes et de fortes douleurs dans le ventre l’ont obligée à rester trois mois au lit et depuis, la malade a toujours gardé une grande sensibilité de l'abdomen, la fatigue provoquant des douleurs dans les côtés, principalement à gauche: les pertes n’ont pas encore entièrement disparu ; néanmoins, les mictions étaient redevenues normales et non douloureuses.

En 1908, la malade a commencé à ressentir quelques cuissons en urinant, persistant même après la miction sous forme d’une démangeaison profonde et agaçante. Les mictions restent néanmoins faciles et normaies comme fréquence. Au bout de quelques mois elles deviennent de plus en plus répétées, les douleurs augmentent et la malade

consulte un spécialiste qui diagnostique un rétrécissement

ap eu

de l’urètre et fait la dilatation jusqu’au n° 60 Dittel. La. malade ne peut dire à quel numéro on a commencé. Pendant toute la période de basse dilatation, les douleurs persistent et cessent brusquement avec les hautes dila- ‘tations.

La malade reste guérie jusqu'en 1909.

À ce moment, cette sensation de brûlure à la miction reparaît et la malade vient à la consultation Civiale où il nous a . été donné de l’examiner.

Les mictions étaient redevenues plus difficiles. Il y avait toujours cette douleur, cette cuisson après et même avant la miction. Mais pas de fréquences.

Le méat laisse passer un explorateur n° 20 qui est arrêté immédiatement : les numéros moins élevés ne passent pas davantage, et seule, une bougie n° 8 peut pénétrer jusqu’à la vessie.

L'urètre est manifestement épaissi dans une étendue de 1 centiaètre environ, à 1/2 centimètre du méat et l’expression ramène un-'peu de pus ne contenant pas de gonocoques.

La dilatation, accompagnée de lavages à la seringue, sans sonde, un embout de caoutchouc obturant le méat, se poursuit assez facilement jusqu'au n° 38 Dittel. À ce moment, la dilatation n'avance plus et les douleurs persistent toujours. Deux séances d’électrolyse n’amènent qu'une amélioration insignifiante.

L'on fait alors une urétrotomie interne : on dilate ensuite rapidement jusqu’au n° 60. Les douleurs disparaissent ainsi que la fréquence des mictions.

Depuis, la malade vient environ tous les trois mois se faire

passer quelques béniqués : nous avons encore revu cette

femme ces jours derniers et la guérison se maintient parfaite.

Ilest aussi une cause, très rare ilest vrai, de rétrécissement inflammatoire de l’urètre, c’est la sclérose sénile urétro-vésicale. 2

Voici, à ce propos, l'observation d’une malade de soixante-huit ans, peut-être pas très démonstrative, mais c’est le seul exemple qu’il nous ait été donné d'observer.

OBSERVATION VII (Personnelle)

Mre Ph..., soixante-huit ans. | * Vient à la consultation Civiale de l’hôpital Lariboisière pour fréquence et douleurs des mictions. Ces phénomènes ont débuté il y a six semaines.

Dans les antécédents, rien de particulier ; trois accouchements à terme. le dernier il y a vingt-huit ans. Pas de crises de coliques néphrétiques.

A l'examen les urines sont troubles et légèrement sanguinolentes.

Le méat laisse seulement passer un explorateur n° 12. Le reste de la muqueuse urétrale est rouge, épaissi, et un peu en ectropion. |

La dilatation progressive est méthodiquement appliquée

et bientôt tous ces phénomènes d’irritation disparaissent.

Quant aux rétrécissements cicatriciels ou trauma- . tiques de l’urètre, ils sont loin d’être rares et sont

beaucoup plus fréquents chez la femme que chez l'homme. Sans doute, chez celui-ci faut-il faire intervenir plus volontiers les chutes à califourchon ou des contusions par coup de pied. De même aussi les fractures du bassin avec plus ou moins grande dilacération de l’urètre s’observent davantage dans le sexe masculin. Pasteau n’a pu réussir à trouver une observation de ce genre. M. Bazy en a rapporté un cas qui a déjà été publié dans la thèse du D'° Hamon.

OBSERVATION VIII (De M. le D: Bazy)

Chute et traumatisme sur les les parties génitales. Rétrécissement de l'urètre. — Urétrotomie externe.

Dilatation