X..., concierge, vingt-cinq ans, vient consulter M. le Dr

Bazy à l'hôpital Beaujon.

Tombée à travers un vitrage. Son médecin « constaté des blessures à la partie interne des cuisses, rien au vagin. Puis au bout de quelquesjours, elle présente comme conséquence de son accident, de l’incontinence d'urine, phénomène dont l'interprétation reste obscure, car il s'agit ici d'un accident du travail. | :

Au moment de l’examen, l'exploration de l’urètre faite avec une boule permet de constater deux rétrécissements : l’un siégeant au méat laisse passer avec peine une bougie numéro 17, l’autre situé à 1 cm. 1/2 du méat permet l’introduction d’une bougie numéro 9.

Urétrotomie externe et autoplastie du méat après méa-

totomie. Incision du méat sur le bord inférieur. Dissection des deux lèvres de l’incision d'avant en arrière sur une longueur de trois quarts de centimètre, en suivant la ligne médiane de la paroi urétro-vaginale, de façon à élargir le canal jusqu'au point rétréci. Incision du point rétréci, puis sutures pour maintenir l’écartement des lèvres de la plaie et par suite l'élargissement du canal.

En septembre, on traversait difficilement le rétrécissement qui paraissait reproduit. Dilatation graduelle. Gué-

rison.

Mais à côté de ces causes rares, combien plus fréquemment s’observent les traumatismes obstétricaux. |

Tantôt, dans un accouchement laborieux, la tête du fœtus comprime les parties molles du petit bassin qu’il peut même déchirer : il peut se produire des déchirures de la vessie,des fistules vésico-vaginales, l’urètre lui-même peut être déchiré.

Tantôt c’est une application de forceps qui amèpera les plus graves désordres: déchirure de la cloison vésico- vaginale. et même déchirure de l’urètre et du vagin. À cet égard, les observations abondent : Pasteau, dans son Mémoire, en a rapporté plusieurs et nous nous permettons d’en reproduire quelquesunes. |

OBSERVATION IX (De M. le D" Pasteau)

Accouchement laborieux. — Rétrécissement de l’urètre

et fistule urétro-vaginale, en arrière du rétrécissement

T.. Marie, ménagère, âgée de trente-sept ans, entre en 1896 à l'hôpital Necker dans le service de M. le professeur Guyon, se plaignant de perdre constamment ses urines.

Cette femme vient d’accoucher il y a deux mois et demi, pour la première fois : l'accouchement a duré deux jours ; enfant est resté au passage pendant quelques heures et n’a pu être extrait qu’au prix d'efforts réitérés.

Aussitôt après l'accouchement, il y eut incontinence : d'urine.

Depuis ce temps cette incontinence totale persiste.

A l'examen, la vulve ne présente pas de lésions bien nettes, l’orifice urétral est large et béant. Le doigt introduit dans le vagin constate une oblitération complète à 3 centimètres de profondeur ; il n'existe done qu'un cul-de-sac vaginal très peu profond qui se termine par une sorte de bride de cloison transversale solide, fibreuse. En plaësnit les écarteurs, on voit un orifice très étroit sur la paroi vaginale antérieure, un peu à droite de la ligne médiane et tout au fond du cul-de-sac vaginal. Cet orifice en cul de poule semble indiquer par sa forme et la consistance de son pourtour qu'il n’est que Le reste d’une déchirure ancienne beaucoup plus étendue. Il ne laisse passer qu'une bougie n°8,

On essaie d'introduire une sonde dans le canal de l’urètre,

— JT — mais à 1 em, 1/2 de l’orifice externe, la sonde est arrêtée par un obstacle résistant, un numéro 10 pénètre jusque -dans la vessie. Au retour, on constate nettement la présence d'un rétrécissement annulaire, dur, fibreux de 1 centimètre de longueur ; en arrière du rétrécissement

l’urètre est normal.

Le professeur Guyon qui examine la malade quelques jours

après, porte le diagnostic de fistule vésico-vaginale.

Dans ces conditions, on commence par rétablir la perméabilité large de l’urètre ; tous les deux jours, on passe deux numéros des béniqués droits jusqu’au numéro 50. La malade continue, malgré tout, de perdre ses urines par la fistule, et quelques jours après on pratique une taille hypogastrique pour essayer de guérir la fistule vésico-vaginale. On s'aperçut bientôt que la fistule n'était pas vésico-vaginale à proprement parler ; un stylet introduit dans la fistule par le vagin pénétrait dans la vessie par le col de l’urètre. Le col, vu par la vessie, était déchiqueté et on avait affaire à une fistule urétro-vaginale dont l’orifice urétrale siégeait dans l'urètre juste au niveau du col. Dans ces conditions la vessie fut suturée et la paroi abdominale fermée. La réunion se fit par première intention. Néanmoins la malade perdait toujours ses urines, et M. Albarran, remplaçant M. le professeur Guyon, examina la malade et fut d'avis de fermer la fistule par le vagin.

Quinze jours après, la malade sortait guérie et ne rendait plus d’urine par la fistule.

Aiïnsi donc, l’urètre, qui au début présentait un rétrécissement ne laissant passer qu'une bougie numéro 10 et long

de r centimètre,. avait pu être dilaté progressivement et,

grâce à cette méthode, on avait pu introduire une sonde de

Pezzer, près de deux mois après.

OBSERVATION X (Pasteau)

Deux accouchements au forceps. — Pertes blanches. — Rétrécissement n'admettant qu'une bougie filiformce. — Dilatation. — Guérison.

B... Marie, couturière, âgée de quarante-sept ans, entre à l'hôpital Necker en mars 1896. |

Mariée à trente ans. En 1884, premier accouchement; enfant venu à terme, reste quatre jours au passage. Forceps sous chloroforme. Enfant mort-né.

En 1887 second accouchement à terme ; l'accouchement est fait au forceps sous chloroforme. Après cet accouchement, la malade ne peut uriner ; elle est sondée deux fois. Cette date marque l'apparition des phénomènes urinaires.

Depuis l'accouchement, les règles ont été normales ; mais il y a toujours eu des pertes blanches.

La malade urine de plus en plus difficilement; parfois cependant survenait de la fréquence durant quelques jours, et quelques gouttes de sang arrivaient à la fin des mictions, au moment Où la malade faisait des efforts pour uriner.

En 1894, la difficulté des mictions devient extrême : les douleurs sont « terribles » dit la malade, mais il n’y a pas de rétention vraie. =

Depuis cette époque les mictions ont toujours été douloureuses, à la fin surtout,

Depuis le mois de février 1896 les mictions sont de plus en

CRE, Le

plus difficiles et se font goutte à goutte. Les’ urines sont troubles. A la fin dela miction, arrivent parfois quelques gouttes de sang. IL y a de la douleur et de la fréquence (8 mictions par nuit).

Les douleurs augmentent et s'irradient de l’hypogastre jusque dans la région lombaire des deux côtés.

En mars 1806, examen de la malade à son entrée à l’hôpital.

Urètre. — Méat assez large recevant un explorateur n° 23. Rétrécissement filiforme facilement franchissable,

commençant juste en arrière du méat.

Vessie.— Douloureuse à la pression, en rétention com- =Dléle. = Urines. — Légèrement troubles.

Traitement. — La bougie filiforme est laissée à demeure pendant deux jours. Puis peu à peu on dilate avec des sondes, puis avec les béniqués droits jusqu’au n° 45.

Après chaque dilatation, la vessie était lavée avec une solution de nitrate d'argent à 1/1000.

En avril, la malade sort de l'hôpital: la miction est facile, non douloureuse ; la vessie se vide d’elle-même com-

plètement. Les urines sont claires.

D’autres causes peuvent aussi provoquer chez la femme des rétrécissements cicatriciels. Telles l’introduction de corps étrangers dans l’urètre faite dans les buts les plus divers, depuisla masturbation jusqu'aux opérations chirurgicales, es cautérisations soit pour urétrite ou pour végétations polypoïdes, les cathétérismes trop souvent répétés, les éle:trisa-

M. Vilfroy 3

ou

tions de l’urètre mal faites et même les cicatrisations de chancres intra-urétraux. En voici différentes observations :