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de cellules prismatiques, un chorion épais, élastique, peu adhérent à la profondeur, avec un riche réseau veineux. Elle renferme des glandes en grappe. La musculeuse formée de fibres musculaires lisses en deux couches, une interne longitudinale, une externe circulaire qui s’épaissit au niveau du col vésical forme la seconde coucke. Ces deux formations sont séparées par une sous-muqueuse dont l’existence est contestée.

Si on compare cette constitution à celle de l’urètre masculin on est frappé par l'absence du corps spongieux, l’analogie que l’on a établie avec le réseau veineux du chorion de l’urètre féminin étant plus satisfaisante pour l'esprit que pour la réalité anatomique. D'autre part, la muqueuse renferme bien des formations glandulaires mais moins nombreuses que chez l’homme.

ETIOLOGIE. PATHOGENIE

Rétrécissement congénitsl.

Dérive d’un vice dans l’évolution du sinus uro-génital nous avons vu comment on pouvait l’expliquer en traitant de l’embryologie de l’urètre.

Rétrécissement acquis.

Inflammatcire. — (est l’urélrile blennorragique qui domine la notion du rétrécissement inflammatoire. L’urétrite blennorragique est incontestablement très fréquente chez la femme. Le rétrécissement y est très rare. Cherchons quèlles raisons peuvent être invoquées pour l'expliquer.

L’urètre féminin est très court, par là-même beaucoup moins favorable à la stagnation des germes e& de leurs sécrétions que l’urètre masculin.

Les glandes annexes sont moins nombreuses. Elles sont superficielles. Si elles sont le siège d’inflammations ou d’abcès, ce qui est assez fréquent, le processus ne prendra pas une étendue comparable à celle qu’il prend au niveau des foyers glandulaires profonds de l’urètre de l’homme.

L'autre différence fondamentale est l'absence de la gaine spongieuse dont chez l’homme la sclérose est la lésion jondamenlale du rélrécissement. Chez l’homme lurètre prostatique et membraneux ne présente pas de rétrécissements blennorragiques. Si parfois 1] en existe au niveau de la portion mem-

el

braneuse on peut les regarder comme l’extension des seléroses bulbaires (Escat et Dor).

D'autre part l’origine blennorragique n’est pas toujours prouvée dans de nombreuses observations de rétrécissements dits blennorragiques. On retrouve souvent dans les antécédents lablation d’un polype ou l’usage d’un antiseptique irritant.

On ne peut dire, d’ailleurs personne n’a cherché à le faire, que chez la femme un rétrécissement est une complication normale d’une urétrite chronique. Une prédisposition individuelle semble jouer un rôle important. Ce pourrait être un léger rétrécissement congémtal ou la présence de polypes urétraux que l’on trouve fréquemment au niveau des urètres atteints de rétrécissements blennorragiques. La nécessité de cette prédisposition expliquerait la rareté du rétrécissement en face de la très grande fréquence de l’urétrite blennorragique.

D’autres causes inflammatoires peuvent exceptionnellement intervenir. On a signalé des chancres phagédéniques provoquant une atrésie cicatricielle du méat et exceptionnellement des tuberculomes ou des syphilomes tertiaires de la paroi urétrale.

Rétrécissemen s traumatiques.

Là encore l’absence de la gaîne spongieuse va Jouer un rôle considérable. Nous ne trouverons pas les volumineux hématomes qui se forment chez l’homme autour du canal déchiré et qui jouent un rôle si considérable dans la genèse de ses rétrécissements traumatiques.

Traumatismes accidentels. — La femme est moins exposée aux traumatismes accidentels que l’homme et son urètre est lui-même mieux abrité. Il sera écrasé contre la symphyse pubienne dans les chutes à califourchon ou les coups de pied par exemple.

Traumatismes chirurgicaux. -— Tout Lraumalisme chirurcical pourra être à l'origine d'un rétrécissement; l'ablation d'un polype peut fréquemment être incriminée (observations Let VI). Le professeur Duvergey à vu une malade qui avail eu son urètre pris par un point de suture au cours d'une colpopérinéoraphie. Une injection thérapeutique à concentration trop forte peut également provoquer une sténose cicatricielle du canal. La radiothérapie exercée au niveau de lurètre est à l’origine de certains rétrécissements quoiqu'elle provoque beaucoup plus fréquemment de lincontinence.

On doit également dire un mot ici des rétrécissements qui se forment au niveau des urètres créés par les urétroplashes, pour suppléer au canal naturel qui à subi des lésions considérables. (Marion, pour permettre de lutter contre cette tLendance à la sténose, place l'orilice de l'urètre dans le sillon interlabial gauche, ce qui permet à la femme de se sonder très facilement elle-même.)

Traumatismes obstétricaux. = (Cette éliologte est évidemment particulière à la femme. Le mécanisme des lésions de l'urètre est facile à comprendre. Dans un accouchement laborieux la Eête fœtale où la branche d'un forceps viendra déchirer l'urètre contre la symphyse pubienne tout comme ts déchireraient la paroi vaginale.

Pasteau publie plusieurs observations de ces rétrécissements qu'il dit relativement fréquents. Ts sont le plus souvent hés à des fistules vésico où urétro-vaginales.

Nous n'avons pu en retrouver à Bordeaux. Peut-être cela est-il dù en partie au fait que depuis la césarienne basse on ne voit plus d'accouchements aussi laborieux,

ANATOMIE PATHOLOCIQUE

Le siège le plus fréquent du rétrécissement se trouve au niveau de la partie inférieure du canal en amont du méat,. On explique ce #iège par la stagnation plus marquée des sécrétions purulentes dans les cas d'inflammation du canal, audessus du point rétréci qu'est le méat et par le fait que c’est l'endroit le plus exposé aux traumatismes Lan chirurgicaux qu'accidentels (ablation de polypes). Seuls les rétrécisse-

l'urétroscope, montre que les rétrécissements sont généralement uniques, parfois doubles où en chapelet, Ils ont des formes trés variables : ce sont des brides, de véritables anneaux étranglant, Ja Jumiére du canal.

Leur calibre est aussi variable depuis les oblitérations Lotales où seule une fistule en amont permet l'écoulement de l'urine, jusqu'à des rétrécissements fort Jäches, origines cependant de troubles qui ne semblent pas proportionnés à la lésion.

L'urétre peut se dilater au-dessus de obstacle, Legueu à trouvé une fois une urétrocéle du volume d’une mandarine, Pasteau un urétre formant une énorme saiie dans le vagin.

Au-dessous de Vobstacle les auteurs signalent Ja présence fréquente de polypes dus, semble-t-il, à Virritation chronique de ls muqueuse et surtout fréquents dans les cas se compliquant d’incontinence,

L'affection n'étant pas mortelle par elle-même, les pièces

anatomo-pathologiques sont fort rares. Pasteau en étudia deux recueillies dans la collection de Guyon. Elles avaient macéré longtemps dans le liquide fixateur qui les avait un peu altérées. Il trouva les lésions suivantes : une muqueuse épaisse adhérente, inextensible, un épaissement de la couche épithéliale dont les cellules les plus superficielles tendent à prendre le type pavimenteux. Les couches sous-épithéliales ayant subi une atrophie scléreuse totale avec oblittration partielle des vaisseaux de la sous-muqueuse.

Des lésions de même caractère, mais moins marquées se rencontrent au-dessus et au-dessous du rétrécissement.

Pour résumer les lésions observées sont celles d’une mélrile scléreuse lolale. Les lésions à distance que peut à titre de complications entraîner le rétrécissement n’ont rien de spécial.

SY MPTOMATOLOGIE

Pendant une période assez longue le rétrécissement ne donnera pas de signes fonctionnels appréciables par la malade. Cette période de tolérance semble tout aussi longue ici que chez l’homme dont la vessie est cependant plus musclée. Nous voyons en tout cas chez certaines de nos malades l’évolution des troubles urinaires, dus semble-t-1l cès le début au rétrécissement, être extrêmement longue et les accidents sérieux n'apparaître parfois qu'après des années.

Escat et Dor attribuent ce fait à l'absence du tissu spongieux et de la prostate, sièges de poussées congestives qui imbibent la vessie chez l’homme.

Signes fonctionnels.

La malade ne viendra le plus souvent se plaindre à son médecin et le diagnostic ne sera posé que lorsque le rétrécissement sera déjà très serré. Elle ne viendra pas comme l’homme à cause d’une modification de son jet d’urine.

Parfois le début brutal sera une crise de rétention pouvant être extrêmement douloureuse, ou d’autres fois plus rarement de la fausse incontinence, la femme se mouillera (observation CFE

Mais souvent le début sera très insidieux. Le premier signe sera une douleur non caractéristique, d'intensité variable, souvent peu marquée, soit provoquée par la miction, soit continue et seulement exacerbée par elle.

C’est une tension hypogastrique avec irradiations pelviennes, crurales, anales. Une douleur lombaire à prédominance droite serait, pour Pasteau, un excellent signe. La malade du docteur Blanchot localisait sa sensation douloureuse au niveau de son urètre. Nous rechercherons les autres troubles fonctionnels que la malade accusera parfois d'elle-même.

Les troubles de la miction.

La longueur, la difficulté, lirrégularité de la miction seront parfois très nettes. Le jet sera beaucoup plus court, la malade pisse sur ses talons; d’autres fois ce sera un véritable goutte à goutte. La miction en deux temps, provenant du retour sur lui-même à la fin de la miction de lurètre dilaté en amont de l'obstacle, pourrait êtrerecherchée. Pour être nette elle nécessiterait où la brièvelté de lurètre féminin, un volumineux urétrocèle sus-strictural. D’autres fois nous aurons des signes, des complications, cystite, etc...

Signes physiques.

En cas de rébention nous aurons les signes de la rétention avec le globe vésical. Mais les signes essentiels, qui seuls peuvent permettre le diagnostic, seront recherchés par l'examen de l’urètre. Ce sera souvent une découverte. On ne pourra sonder la malade, un cystoscope ne pourra passer par son urètre.

L’exploration du canal se fera à l’aide de l’explorateur à boule qui permet un « véritable toucher intra-urétral ». Il permettra de reconnaitre la présence d’un rétrécissement, sa situation par rapport au méal, son calibre, sa longueur. La bougie olivaire recherchera la résistance des parois de l'obstacle. Par le toucher vaginal, on pourra sentir la consis-

tance indurée du noyau fibreux, siège du rétrécissement ou

or

bien l’urétrocèle sus-jacent. L’urétroscopie pratiquée après une cerbaine dilatation, permettra de confirmer le diagnostic.

Les signes généraux seront nuls en dehors des complicatons. L'évolution est relativement bénigne, Les complications seront de deux ordres : mécanique et infectieux.

Nous avons déjà vu les accidents mécaniques, nous citerons les hémorragies étudiées par Duvergey et Dax et qui peuvent être très abondantes; les accidents infectieux sont ici beaucoup plus rares et moins graves que chez l’homme. Ce sont la cystite, l’utéro-pyélonéphrite, leur mécanisme est, le même que chez l’homme, leur fréquence bien moindre.

Pronostic.

Le pronostic semble beaucoup plus favorable que chez l’homme. Le rétrécissement est généralement plus facile à dilater, 1l a une tendance beaucoup moindre à se reproduire. Certaines malades viennent se faire dilater une fois et ne réapparaissent plus, apparemment guéries, d’autres reviennent seulement tous les ans. On voit des rétrécissements très serrés céder à 2 ou 3 dilatations.

Sur les 64 cas publiés par Pasteau, de rétrécissements de toutes origines dont l’évolution est indiquée, nous observons 96 guérisons, 6 guérisons partielles et seulement 2? décès, un de Verneuil sans détails, un de Guyon et Hallé chez une malade de 69 ans porteuse d’une pyélonéphrite ancienne et dont l’urètre contenait de plus des polypes. Ces simples chiffres montrent la rareté des complications graves.

Le pronostic sera basé sur l’état de la vessie et des reins, sur la présence ou l’absence d'infection.

Chez une femme jeune sans autres lésions de l’arbre urinaire, la guérison pourra être totale, nécessitant une simple surveillance beaucoup plus lâche que pour l’homme. Une femme dont la vessie sera déjà forcée et infectée risquera de rester une urinaire pour le reste de sa vie. Nous pouvons cependant dire que le plus souvent le pronostic est très favorable. Le rétrécissement guérit bien chez la femme.

Turpaud.