CHAPITRE PREMIER

Etiologie. Pathologie. Anatomie pathologique Symptomatologie et diagnostic.

Marche, durée. Complication et pronostic.

Le rôle étiologique de la syphilis dans la production des rétrécissemeuts rectaux, signalé d’abord par Morgaon, à été mis en lumière pour la première fois par le pro-fesseur Gosselin, dans un important mémoire publié en 1854. Depuis cette époque, bien des recherches ont été faites sur cette affection ; elle a été l’objet de longues discussions à la Société de Chirurgie de Paris, en 1872 et

Et cependant la question n’est pas encore tranchée. Il y a quelques jours à peine, le professeur Duplay, dans une leçon clinique publiée dans la Semaine médicale (23 novembre 1892), niait l'existence des prétendus rétrécissements syphilitiques, reprenant ainsi les vieilles idées

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de Costallat et Tranchou. Pour lui, les rétrécissements du rectum, à part les rétrécissements congénitaux, traumatiques ou cancéreux, sont tous de nature inflammatoire ; ils résultent d’une phlegmasie aiguë ou chronique des parois rectales, reconnaissant des causes variées. Si la syphilis peut être parfois invoquée comme cause de ces rétrécissements, elle n’agit que d’une façon indirecte en déterminant une inflammation du rectum.

Aujourd’hui, cependant, la plupart des auteurs admet tent la syphilis au nombre des causes directes de certains rétrécissements du rectum. Mais où les opinions divergent de nouveau, c'est lorsqu'il s’agit d'expliquer comment la syphilis produit ces rétrécissements. Plusieurs théories essaient d'interpréter la pathogénie.

Gosselin n’admet pas que la maladie soit l'expression de la diathèse syphilitique. « 11 s’agit là, dit-il, d’une forme d’affection syphilitique que les auteurs n’ont pas nommée ; et qui n’est pas autre qu’une lésion locale ou de voisinage, due à une modification toute spéciale de la vitalité dans les tissus contaminée par le virus chancreux. » Le chancre détermine une rectite inflammatoire suivie de modifications des parois intestinales qui amèneront plus tard le rétrécissement.

Une seconde opinion, formulée par Desprès dans un article publié en mars 1856, dans les Archives générales de médecine, fait du rétrécissement syphilitique une con— séquence d’un chancre ou d’une plaque muqueuse du rectum devenus phagédéniques. La cicatrice résultant de Pulcération serait la cause du rétrécissement.

Cette manière de voir, qui rattache la coaretation intestinale à la production d’une cicatrice, a été reprise ultérieu-

LR re rement, mas la lésion ulcéreuse ne serait ni le chancre, ni la plaque muqueuse : ce serait une syphilide de la période tertiaire.

Dés 1874, le professeur Fournier considérait le rétrécissement comme un accident constitutionnel de la syphilis, comme une conséquence d’une hyperplasie interstitielle des parois du rectum, à laquelle il donna le nom de syphilome ano-rectal, et qui, aboutissant à la dégénérescence fibreuse, détermine, par rétraction consécutive, la coarctation intestinale.

MM. Trélat et Delens, dans leur article du Dictionnaire encyclopédique, émettent une opinion à peu près semblable. Il pensent que « cette hyperplasie sous-muqueuse de la paroi rectale, peut se développer sous linfluence de la diathèse syphilitique » ; ils la considèrent comme voisine de la structure de la gomme et en font un accident « quaternaire » de la syphilis.

La question fut soulevée bien des fois à la Société de Chirurgie de Paris, et c’est à l’opinion précédente que se rattachaient MM. Guérin, Panas et Verneuil.

En réalité, {a syphalis est bien une cause, et une cause des plus fréquentes des rélrécissements rectaux.

Elle peut y conduire par des processus anatomiques différents. Nous allons essayer de démontrer ces propositions à l’aide de faits précis.

1° En prenuer lieu, les rétrécissements peuvent être produits par la rélrachion cicatricielle d'ulcérations spécifiques de la période tertiaire.

Les syphilides rectales ulcéreuses de la période ter taire s’observent dans deux conditions différentes.

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Le plus souvent, elles occupent la partie inférieure du rectum et ne sont que la continuation de lésions de même nature développées sur l’anus. D’autres fois, mais ceci est moins fréquent, les lésions rectales existent seules, indépendamment de toute ulcération anale. Ces lésions, quoique rares, ont été nettement observées : leur origine syphilitique est indéniable et n’est d’ailleurs plus contestée, Or, on a pu suivre pas à pas, par le toucher et même par la vue, la réparation de l’ulcère ; et la production d’une cicatrice en forme de bride, de valvule ou d’anneau, diminuant peu à peu la lumière de l'intestin et aboutissant progressivement au rétrécissement confirmé du rectum.

On a avancé quele chancre anal, les plaques muqueuses, compliquées ou non de phagédémisme, pouvaient aussi amener unecoarctation de l’intestin. Il n’en est rien. Ces lésions sont trop superficielles pour produire une rétraction cicatricielle : nous les voyons guérir sans laisser d’autres. traces que de simples macules, promptes elles-mêmes à disparaitre.

D'ailleurs, le chancre intra-rectal est extrêmement rare, si rare que Fournier, dans sa longue pratique à l’hôpital de Lourcine, dit ne pas en avoir observé un seul et, fait-il observer, ce n’est pas faute de l’avoir cherché. D’autre part, le phagédénisme n’est pas dans les mœurs du chancre infectant.

Seules Les syphilides ulcéreuses de la période tertiaire ou de la période secondo-tertrarre entrainent des lésions assez profondes ou des pertes de substance suffisantes, pour créer ensuite des cicatrices susceptibles de rétrécir la lumière de l'intestin.

2° En second lieu, suivant la théorie du professeur

res Fournier, « il est des rétrécissements rectaux syphiliti. ques qui dérivent d’une hyperplasie interstitielle des parois rectales, sans ulcérations primitives » ; il est en un mot des rélrécissements qui se produisent comme une conséquence du syphilome ano-rectal : et ce sont de beaucoup les plus fréquents.

Cliniquement, on a pu observer des modifications de la paroi rectale, se traduisant d’abord par la diminution de la souplesse des tissus qui deviennent durs et rigides. Les parois du cylindre s’épaississent ; la muqueuse de l’intestin devient inégale et parcourue par des cannelures verticales. Jamais à cette période la muqueuse n’est ulcérée ; jamais elle n’est le siège de cicatrice, de brides ou de dépressions inodulaires. En un mot, le processus est intersti tiel, il se passe dans l’épaisseur de la paroi intestinale; il ne dérive pas d’une lésion de la surface.

Telle est la théorie du professeur Fournier, basée uniquement sur la clinique, et sur l’analogie qui doit exister entre les lésions du foie ou du testicule à cette période de la syphilis et les lésions du rectum. IL lui manquait une preuve tirée d'observations anatomo-pathologiques : la syphilis produit dans le foie une hyperplasie qui aboutit ensuite à la formation de cicatrices. Mais les lésions doivent-elles se comporter de la même facon dans le rectum ? C’est probable; mais ce n’est qu’une hypothèse. Aussi, cette théorie, quoique rationnelle, est loin d’être admise par tous les chirurgiens. Voici M. Duplay qui, tout récemment, dans l’article cité plus haut, s’élève contre elle. « À mesure, dit-il, que J'ai observé des faits plus nombreux de rétrécissements syphiltiques du rectum, j'ai été conduit à douter de son exactitude, et

à l’heure présente, je crois pouvoir dire qu’elle se trouve fréquemment en contradiction avec l’observation clinique et que, très vraisemblablement, la théorie du syphilome ano-rectal doit être rejetée, comme n’étant pas l’expression de la vérité. » Il appuie ses affirmations sur ce que très souvent les malades rétrécis n’ont pas d’antécédents syphilitiques et sur ce que le traitement spécifique qui, partout ailleurs réussit si bien, reste absolument impuissant contre le syphilome ano-rectal.

En réalité Les objections de M. Duplay n’ont pas grande valeur : quoi d’extraordinaire à ce que l’on ne puisse retrouver les antécédents de syphilis chez les malades? Les accidents primaires où secondaires ont très bien pu échapper. D'autre part, c’est quelquefois huit à dix ans après le début de la syphilis qu’apparaissent les rétrécissements confirmés. Après un temps aussi long, les malades, peu observateurs, peuvent avoir perdu la mémoire des symptômes de syphilis qu’ils n’ont jamais bien remarqués et dont ils n’ont pas compris la portée. Enfin, rappelons que les rétrécis sont surtout des femmes et que beaucoup d’entre elles nient effrontément tout antécédent douteux d’une manière systématique. La seconde objection est fausse. Il y a des cas très précis où la lésion, prise au début, a été guérie par le traitement spécifique : nous en rapportons plusieurs exemples au chapitre du traitement. Si les médicaments spécifiques sont le plus souvent inefficaces, c’est parce que la lésion n’est pas traitée assez tôt. Lorsque le rétrécissement est constitué par du tissu fibreux, quoi d’étonant à ce que l’iodure n’agisse plus ? Agit-il davantage sur les cicatrices du foie ayant succédé aux gommes? Et cependant ces cicatrices sont

Tee bien des accidents de la syphilis constitutionnelle personne ne le nie.

La théorie de Fournier reste intacte après la critique de Duplay; mais elle n’est pas démontrée vraie pour cela. Il n’y avait qu'un moyen de la faire sortir du rang des hypothèses, c'était de vérifier microscopiquement ce qu'étaient au début les lésions du syphilome ano-rectal. C’est ce que nous avons fait. Les lésions trouvées seront décrites plus loin avec l’anatomie pathologique ; elles sont suffisamment démonstratives pour constituer une preuve, et de la nature syphilitique du mal, et du processus par lequel lasyphilis engendre les rétrécissements rectaux.

Anatomie pathologique. — Ces rétrécissements sont le plus souvent des rétrécissements inférieurs du rectum. Sur 98 cas notés dans la thèse de Perret, nous trouvons: 4 cas à partir de l’anus, 32 au-dessous de 6 centimètres, 3 cas à 6 centimètres, 7 cas entre 6 et 9 centimètres, 4 cas à 9 centimètres, 5 cas au-dessus de 9 centimètres ; c’est-à-dire que dans 90 0/0 des cas environ, les limites supérieures du rétrécissement sont acccessibles au doigt. Le siège de prédilection est la région ampullaire du rectum et en particulier le niveau où la région ampullaire se continue avec la région sphinctérienne.L’anus peut être envahi et cela est même assez fréquent. D’autres fois, mais c’est tres rare, le rétrécissement siège dans des parties élevées de l'intestin. M. Le Dentu a observé un cas où le rétrécissement siégeait à 15 centimètres de l'anus.

‘Le rétrécissement syphilitique est presque toujours unique. Quelquefois cependant il est double et Nélaton, au

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tome V de sa Pathologie chirurgicale, rapporte un cas où il était triple.

Sa forme et son étendue sont variables, en rapport avec la lésion anatomique qui lui a donné naissance. Nous en distinguerons trois types:

1° Les rétrécissements valvulaires, en croissant, en éperon, n’occupent qu'une partie de la circonférence de lintestin.

2° Les rétrécissements annulaires affectent la forme d’une virole faisant saillie à l’intérieur du tube digestif.

Ces formes sont produites par des ulcérations rectales ; ce sont des rétrécissements cicatriciels. Ils ont une hauteur qui ne dépasse guère un demi-centimètre à un centimètre.

3° Les rétrécissements cylindriques occupent un segment du digestif, sur une hauteur qui varie de 3 à 8 centimètres d’après Fournier. En général, ils ne dépassent guère 3 à 4 centimètres environ. Ce sont des rétrécissements hyperplasiques produits par l’évolution du syphilome ano-rectal.

Ces rétrécissements constituent la forme la plus sérieuse des coarctations intestinales. Ce sont les plus rebelles aux moyens de traitement, ce sont eux surtout qui relèvent de la thérapeutique chirurgicale que nous proposons aujourd’hui.

Lorsque, sur la table d’amphithéâtre, on fend un intestintatteint de rétrécissement cylindrique, on constate que sa résistance à l’instrument tranchant est considérable, La coupe est d’un gris blanchâtre et légèrement ardoisée ; elle affecte la forme d'un fuseau, dont l’épaisseur maxi mum, au niveau du ventre, est de 4 à 5 millimètres en

A0 moyenne, mais pouvant atteindre un centimètre et même davantage. À partir de ce point, les parois vont en s’amincissant peu à peu vers la partie supérieure, plus brusque ment vers la partie inférieure.

La muqueuse n’a plus sa coloration, qui est, normalement, rose blanchâtre sur le cadavre ; elle est d’un rouge violacé. Elle présente quelquefois des ulcérations plus ou moins profondes; toujours elle est parsemée de petites élevures d’un millimètre environ, rugueuses, disposées en colonnettes longitudinales qui donnent au toucher la sensation d'une langue de chat.

Sur la coupe, on constate que tous les éléments normaux des tuniques rectales sont confondus en un seul bloc. La muqueuse est très épaissie et si adhérente aux parties profondes qu’on ne peut arriver à l'en séparer.

Au point de vue histologique, nous envisagerons les rétrécissements syphilitiques à deux périodes de leur évolution, au début et à la période d’état.

Les lésions histologiques du début n’ont pas encore été signalées. La science est jusqu'ici muette sur ce point. Les recherches que nous avons entreprises avec M. le D'Dor à ce sujet, dans les bibliographies française, anglaise et allemande, sont restées vaines. Aussi, croyons-nous être les premiers à donner une description de ces lésions du début, si importantes, non seulement au point de vue anatomique, mais encore relativement à la nature et à la pathogénie des rétrécissements.

L'examen microscopique a porté sur le rétrécissement enlevé à M'° N... (observation IT). Il a été pratiqué par M. le D' Dor.

L’épaississement portait surtout sur la couche muscu-

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laire dont l’aspect chair d’anguille frappait au premier abord. Des petits fragments ont été enlevés et durcis par immersion dans l’alcool pendant vingt-quatre heures, puis dans la gomme. La pièce a été colorée par le picrocarmin, et déshydratée par l’alcool, durcie dans l’essence de girofle et montée dans le baume de Canada. Des coupes ont été pratiquées suivant l’axe longitudinal du rectum et présentent à considérer, en allant de dehors en dedans, quatre couches.

1° La premiere, la plus externe, est une couche de tissu conjonctif lâche, présentant par places des amas de cellules adipeuses et en d’autres points une infiltration de cellules embryonnaires disposées sans ordre particulier.

2° La seconde couche est la couche des fibres muscu laires longitudinales, limitée nettement en dehors, par une bande colorée en jaune d’or par le picro-carmin et dans laquelle on trouve des fibres musculaires lisses typiques. — Dans les interstices de ces fibres sont infiltrées une quantité considérable de cellules migratrices. Il existe des points où ces mêmes cellules sont accumulées en amas arrondis. Elles présentent le même aspect dans toute l'étendue de ces petits nodules. Il n’y a pas au centre d'indice de dégénérescence, mais on y rencontre quelques vaisseaux capillaires dont la paroi paraît un peu augmentée de volume.

3° En dedans de cette couche longitudinale, qui a environ un millimètre d'épaisseur, on trouve la troisième couche formée par des fibres musculaires circulaires. Cette couche a au moins 4 millimètres d'épaisseur. Sauf un peu d'infiltration par des cellules migratrices, ellé n’offre rien de spécial à noter. Les faisceaux musculaires y sont très

ol réguliers, dans presque toute l'étendue. En un point seulement, il existe une lacune paraissant provenir d’une ulcération de la muqueuse se prolongeant jusqu'aux fibres musculaires. Dans ce point on ne reconnaît très net tement les fibres musculaires que dans une étendue de 2 millimètres environ. Le reste de cette couche est dans un état de désintégration assez avancé. Mais ce processus paraît limité à un point très localisé de la préparation.

4 En dedans nous trouvons une quatrième couche, très nettement limitée du côté de la couche musculaire par une interruption brusque des fibres colorées en jaune orangé par le picro-carmin, tandis que d’une façon générale, l’ensemble de la quatrième couche présente une coloration beaucoup plus rouge.

Cette quatrième couche a environ 3 millimètres. Au premier abord, on est frappé par labsence totale de glandes, où même de rudiments glandulaires. Il w’existe absolument qu’un tissu particulier que nous allons décrire.

On rencontre d’abord delongues fibres disposées tantôt d’une façon parallèle et régulière, tantôt au contraire présentant un enchevêtrement inextricable, et que l’on reconnaît être des fibres musculaires lisses, vestige proba: ble de la muscularis nucosæ: on observe aussi de nombreuses fibres conjonctives. — Entre ces fibres existe une infiltration extrêmement considérable de petites cel lules embryonnaires. Elles sont disposées la plupart sans aucun ordre, mais un grand nombre se sont groupées en amas arrondis donnant au premier abord une impression de follicule tuberculeux. Mais par un examen à un plus

Rs fort grossissement, on reconnaît qu'il n’existe à leur centre aucune cellule géante. Il est vrai que l’on ne peut pas non plus trouver les indices d’une dégénérescence qui puisse être invoquée pour les considérer comme de petites gommes. En un point de la préparation on trouve un de ces amas beaucoup plus volumineux que tous les autres tres visible à l’œil nu, et situé à l’union de la troisième et dela quatrième couche. À l’examen microscopique, on constate que l’on est en présence d’un tissu constitué essentiellement par des cellules embryonnaires, identiques à la périphérie et au centre. L’ensemble de ce petit nodule qui paraît bien être une gomme est limité par des cellules musculaires à peine reconnaissables, car elles ont subi une sorte de désintégration. Fait important à noter, il existe au centre de ce nodule, des vaisseaux capillaires. D'ailleurs la vascularisation de toute cette quatrième couche est extrêmement développée. — Les plus gros de ces vaisseaux présentent un peu d’endartérite et de la périartérite; 1l existe aussi de véritables lacunes vasculaires occupant la moitié du champ du microscope avec l’objectif7 et l’oculaire 1. En d’autres points la vascularisation est tellement développée, qu'avec le même grossissement on compte une trentaine de vaisseaux capillaires coupés perpendiculairement à leur axe. Vu l’absence com— plète de glandes dans cette couche, il est probable que toute la portion interne de la muqueuse a desquamé et que toute cette quatrième couche que nous venons de décrire est constituée uniquement par la sous-muqueuse. En aucun point de la préparation, on ne peut trouver à la périphérie l’extrémité de culs-de- sac glandulaires, ce qui transformerait cette hypothèse en certitude. La prépa-

00 ne ration est limitée à la partie interne par un tissu identique à celui qui constitue le reste de la quatrième couche.

La recherche des bacilles de Lustgarten n’a pas été pratiquée.

Cette abondante prolifération de cellules embryonnaires, réparties au milieu des fibres, et tantôt disséminées en nappes étendues, tantôt groupées en nodules et développées dans un milieu abondamment vascularisé, est l'indice d’une inflammation de nature particulière et qui doit être rattachée à la syphilis avec une certitude presque absolue. Les nodules ne présentent pas, il est vrai à leur partie centrale la dégénérescence que l'on rencontre habituellement à l’intérieur des gommes ; mais que peuvent rappeler ces nodules arrondis, entourés de tissu conjonctif, sinon la syphilis? on ne peut évidemment songer au follicule tuberculeux, on ne retrouve ni cellules géantes, ui zone épithélioïde, ni dégénérescence caséeuse. En outre, la vascularisation abondante vient à l’encontre de la tuberculose. ,

Est-ce de l’inflammation simple ? Assurément non. Elle ne produit pas ces groupements cellulaires en nodules arrondis. L’inflammation rectale développée au contact des ulcérations dysentériques, par exemple, ne rappelle pas les lésions que nous décrivons.

C’est d’ailleurs au diagnostic de lésion syphilitique que se sont rattachés M. le professeur Tripier et M. le professeur agrégé Bard qui ont bien vouln nous donner leur opinion sur cette préparation.

Les lésions du rétrécissement confirmé ont été décrites par M. Malassez dès 1872. La portion rectale rétrécie est alors constituée surtout par du tissu conjonctif fibreux qui

Leo enserre les fibres musculaires et qui tend à envahir Pépaisseur entière des tuniques rectales.

Physiologie pathologique de ce hissu cicatriciel, — La carastéristique primordiale de ce tissu cicatriciel, sa propriété physiologique essentielle, est la rétractilité ; elle est fonction de son organisation elle-même comme l'ont démontré MM. Robin et Verneuil. Aussi, la conséquence inévitable de l'existence de la masse fibroïde dans les parois du tube digestif sera la diminution progressive de sa lumière.

Une autre propriété du tissu des rétrécissements est son inextensibilité à peu près complète. Il en résulte que, si l’on veut ramener l'intestin rétréci à son calibre normal, on ne peut le faire sans déchirure de l’obstacle. Cette rupture amènera une nouvelle infiltration plastique et la production d’un nouveau tissu cicatriciel. Aussi le traitement, après avoir paru couronné de succès pour avoir momentanément rétabli les dimensions de l'intestin n’aura souvent d'autre résultat, après la cessation des moyens dila tants, que d’amener une étroitesse plus grave que jamais.

Lésions de voisinage et complications. — Au-dessus du rétrécissement nous trouvons des lésions constantes du tube digestif. Les matières fécales, amenées jusqu’au niveau de la coarctation par les contractions intestinales, s'accumulent en amont du rétrécissement et finissent par altérer les parois rectales. Celles-ci s’hypertrophient d’abord sous l’influence de l’excès de travail ; puis elles s’altèrent et perdant leur contractilité elles se laissent dilater. Ces faits expliquent comment des rétrécissements, bien qu'incomplets, entraînent la rétention des matières et aussi leur incontinence. Au-dessus de la stricture, la mu-

queuse présente presque constamment une ulcération dont M. Gosselin le premier a donné la description en 1844 dans ses cliniques de la Charité. C’est à proprement parler une « exulcération », car elle est très superficielle, intéressant seulement la couche épithéliale et une très légère profondeur du derme. En effet, les glandes de la muqueuse ont été trouvées intactes à son niveau par M. Malassez. Elle se fait le plus généralement en nappe et rarement en ilots. Son étendue peut être considérable. M. Gosselin lui attribue 5 à 6 centimètres de hauteur ; mais dans une observation de M. Berger, nous trouvons 19 cen timètres ; 20 centimètres dans une observation de Hahn (Arch für kl. Clir.,t. XXIX, 1883) ; et même 25 centimètres dans une autopsie publiée par le même auteur.

Cette ulcération n’est pas spécifique, et la preuve c’est qu'on Ja retrouve dans les rétrécissements rectaux qui n’ont rien de syphilitique. Elle est due simplement au contact prolongé des matières avec la muqueuse et à inflammation chronique de celle-ci. La surface est la source d’un écoulement purulent qui contribue pour une grande part à l’épuisement des malades.

Comme autre complication de voisinage, nous signalerons des fistules qui partent de l’intestin à différentes hauteurs :

1° Les unes naissent au-dessus du rétrécissement ; ce sont des voies collatérales par lesquelles s’échappe sans cesse un mélange de bouillie stercorale, de pus infect et de sang. Leur trajet long et sinueux s’ouvre en dehors du pourtour de l’anus.

20 Les autres partent du rétrécissement Ini-même ; elles ont pour origine ces petites collections purulentes qui

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siègent au milieu des fibres de la coarctation et qui ont été signalées en 1872 par M. Malassez (Bulletin de la Société anatomique).

3° D’autres enfin, décrites en 1878, par M. Trélat (Progrès médical), sont d’après lui propres aux rétrécissements syphilitiques. Elles sont parfaitement sèches et ne fournissent aucun liquide ; presque aussitôt que formé, leur trajet se cicatrise nettement; elles sont ordinairement multiples et intéressent la région inférieure au point rétréci, loin de le contourner pour s'ouvrir au-dessus de lui.

La symptomatologie et le diagnostic seront étudiés rapidement : En effet, les rétrécissements syphilitiques, en tant que coarctations intestinales, n’ont pas une symptomatologie différente de celle des autres strictures de l'intestin.

La maladie débute par une période latente que le médecin a bien rarement l’occasion d’observer, car les symptômes sont encore trop peu accusés pour attirer l'attention. C’est tantôt de la rareté des selles que les patientes attribuent à une simple constipation, tantôt des douleurs dans le petit bassin, rapportées volontiers à une lésion de l'utérus ou des annexes. Quelquefois l’un des premiers symptômes est l’excrétion de pus, avec où sans mélange de sang.

À mesure que la lésion progresse et que la maladie passe à la période d'état, les signes deviennent plus précis. Le rétrécissement confirmé se révèle par quatre symptômes principaux : la constipation, la difficulté des selles, la modification dans la forme et le calibre des matières, enfin la suppuration rectale.

La constipation, conséquence physiquede la lésion, est

EP Lee remarquable par son intensité et sa persistance. Elle est combattue d’abord avec succès par les lavements et les purgatifs ; mais, plus tard, ces moyens deviennent inefficaces. Les malades restent 4, 5, 6 jours, quelquefois plus, sans aller à la selle. De temps en temps surviennent des poussées diarrhéiques et de véritables débâcles.

Les selles deviennent de plus en plus difficiles, elles ne sont obtenues qu’au prix de souffrances horribles et d’efforts souvent inouïs. Les malades s’ingénient de toutes les facons pour faciliter ces laborieuses expulsions; elles ont recours aux stratagèmes les plus extraordinaires et souvent, dans l'espoir de diminuer cette torture, afin de prévenir l’accumulation des matières dans leur intestin, elles vont jusqu’à se priver de nourriture dans la mesure du possible.

Les matières sont modifiées dans leur calibre qui est toujours diminué : elles sortent aplaties, effilées, rubanées, ou ovillées, suivant leur consistance et le degré du rétrécissement.

L’écoulement de pus par le rectum est quelquefois un symptôme de début. Il ne manque jamais à la période d'état : les matières glaireuses ou purulentes sont tantôt rejetées au commencement des selles, tantôt avec les fèces qu’elles enrobent; elles ont pour origine l’ulcération sus-jacente au rétrécissement.

L’examen direct de la région nous révèle des signes intéressants. Dans le voisinage de l’anus, on voit les orifices des fistules précédemment décrits: il est rare qu’elles fassent défaut. Un signe, plus important au point de vue du diagnostic, est fourni par la présence autour de l’anus de petites tumeurs du volume d’un pois ou d’une

noisette, dures, élastiques, lardacées, de couleur rougeûtre, auxquelles on a donné le nom de condylomes ou bouquets condylomateux. Ces productions sont le résultat de l’infiltration hyperplasique de l’anus où le tissu morbide, rencontrant une région à plicatures froncées, se fragmente en lobules, au lieu de se répandre en cylindre régulier. Elles sont en quelque sorte une manifestation extérieure de la lésion rectale et signent le diagnostic du syphilome.

Le toucher rectal ne devra jamais être négligé, mais toujours il sera pratiqué avec la plus grande douceur. Il faudra autant que possible être sobre de manœuvres et surtout éviter de forcer. Rappelons-nous le cas de Lannelongue {Gazette des hôpitaux, 1872) et celui rapporté par Pinguet (thèse de Paris, 1873), où le toucher rectal fut suivi de péritonite et de mort. Par ce mode d'exploration, on sent quela partie rétrécie ne modifie pasla’ direction de lintestin, mais qu’elle le transforme enun cylindre rigide. La surface de la muqueuse est rugueuse, mamelonnée, mais relativement régulière. On apprécie quelquefois avec assez de netteté la forme en sablier de stricture.

“Les rétrécissements syphilitiques ont une physionomie propre qui en rend le deagnoshic facile. La notion des antécédents, la situation presque toujours inférieure de la coarctation, sa forme en cylindre régulier d’une hauteur dé plusieurs centimètres, sa surface relativement lisse et la présence des condylomes autour de l'anus, forment un faisceau de signes auxquels Le chirurgien reconnaitra le plus souvent la nature du mal.

Le rétrécissement syphilitique pourrait être confondu avec le cancer rectal, surtout avec le cancer au début.

Mais le cancer est plus irrégulier, plus bosselé, marronné; il forme une grosse tumeur de consistance inégale, dure sur certains points, mollasse et fongueuse sur d’autres, qui obstrue le rectum en le comprimant, plutôt qu’il ne le rétrécit; cette tumeur saigne avec la plus grande facilité; elle est friable et le doigt qui opère le toucher en rapporte toujours des détritus ; elle est ulcérée par place et sécrète un ichor sanieux d’une horrible fétidité. La marche, quoique lente, évolue vers la cachexie beaucoup plus rapidement que ia stricture syphilitique.

Tous ces caractères du cancer sont bien différents de ceux du syphilome et permettent de les distinguer, sauf dans des cas très rares.

Nous ne mentionnerons que pour mémoire les rétrécissements traumatique et dysentérique ; l’étude des antécédents et les caractères bien tranchés de ces lésions nous dispensent d’insister sur le diagnostic.

Marche. Complications et pronostic. — La marche de la maladie est très lente, mais elle est fatale ment progressive.

Les symptômes locaux se succèdentdans l’ordre que nous avons indiqué ; après un temps variable suivant la constitution des sujets et la nature des rétrécissements, ils retentissent sur l’ensemble de l'organisme, la santé générale commence à s’altérer et la cachexie se prépare. Dès lors, les progrès des symptômes généraux sont rapides, si l’art n'intervient pas. Les fonctions digestives sont les premieres alteintes : l’appêtit diminue, puis disparaît, quelquefois même, survient un véritable dégoût des aliments. La langue est grisâtre, saburrale, les digestions

ie lentes et difficiles ; la nutrition est profondément troublée. À une certaine période de la maladie, l’état moral de ces infortunés est lamentable. En proie à des souffrances atroces, et voyant leur santé décliner de jour en jour, ils deviennent tristes, moroses et irritables ; ils sont indifférents à ce qui les entoure, à leurs travaux, à leurs plaisirs ; ils ne sont préoccupés que d’une idée, celle de débarrasser leur intestin. Objets de dégoût pour eux-mêmes comme pour les autres, ils s’isolent peu à peu de la société ; le désespoir s'empare de leur esprit et des idées de suicide se présentent à eux. L’inappétence devient peu à peu absolue, la dénutrition est effrayante ; la diarrhée, la fièvre hectique et les sueurs apparaissent et finalement les malades meurent dans le marasme. Mais cette terminaison est souvent prévenue par l'apparition d’une maladie intercurrente qui vient se greffer sur ces organismes affaiblis et qui emporte le patient : c’est tantôt un érysipèle, tantôt la pneumonie, la grippe, etc., et, fréquemment la tubereulose. La mort par phtisie est signalée par Cortallat, Lancereaux, Trélat, Verneuil, Gosselin, etc.

D’autres fois, c’est un phlegmon diffus, ou une péritonite qui vient hâter le dénouement.

La terminaison est plus ou moins rapide suivant la résistance du sujet et suivant le traitement qui est appliqué; la durée moyenne est de cinq ou six ans, mais elle peut aller jusqu’à huit ans, douze ans même, comme dans un cas de Fournier.

Le pronostic est d’une extrême gravité dans les cas de rétrécissements confirmés, et surtout dans la forme annulaire et cylindrique. On pourrait presque dire qu’il est fatal dans ces variétés, au moins avec les anciens modes

ne

de traitement. « Plus on étudie cette maladie, plus on arrive à cette conclusion, qu’on ne peut la guérir complètement. Tout ce que l’on peut faire, c’est de mettre les malades dans des conditions moins fâcheuses, de prolonger leur existence en attendant le développement des tubercules et en permettant aux fonctions digestives de s’accomplir un peu mieux. » Voilà ce qu’écrivait M. Gosselin dans la Gazette des Hôpitaux, et cela en 1879. Nous croyons, aujourd’hui, pouvoir en appeler d’un pronostic aussi sombre et nous essaierons de démontrer que la cure radicale par l’extirpation du rétrécissement est possible. Mais, auparavant, passons en revue les différents traitements qui, jusqu’à nos jours, ont été appli-

qués à cette affection redoutable.