PIÈCES JUSTIFICATIVES. — OBSERVATIONS

Première catégorie.

| Ogs. 1. — Rétrécissement traumatique tardif de la portion membra-

neuse. — Rétention d'urine. — Uréthrotomie interne. — Guérison (Personnelle, due à l’obligeance de M. le D' Bazx). — Vieillard de 75 ans, auprès duquel M. Bazy est appelé par les D'S Meyer (de Beaumont) et Darène (de Viarmes), en février 1896.

Depuis 3 jours, ce malade ne pouvait uriner quelques gouttes qu’avec la plus grande difficulté. Les deux confrères avaient essayé en vain de passer. [ls pensaient à l’existence d’un obstacle prostatique ; néanmoins, ils attirèrent l'attention de M. Bazy sur ce point que le malade avait eu une fracture du bassin il y a quarante ans et que peut-être l’obstacle actuel avait quelque rapport avec cette fracture.

En effet, il y a quarante ans, une lourde charrette lui était passée sur le bassin et il avait dû être soigné par Voillemier et Richet. On avait dû le sonder pendant 15 jours à trois semaines. Depuis, il avait toujours bien uriné, sauf depuis quelques années. |

Examen. — Bassin déformé ; membre inférieur comme remonté. Vessie remontant à l’ombilic.

Exploration. — La boule n° 19 est arrêtée : on ne la sent pas dans le périnée ; on la sent par le toucher rectal, à un bon centimètre en avant de la prostate ; l’obstacle est donc membraneux. |

M. Bazy réussit à passer une bougie fine armée. Pour voir s’il s’agit d’une déviation du canal, il visse le mandrin et cherche à passer une sonde à bout coupé, ce qui estimpossible. M. Bazy visse alors le conducteur cannelé de Maisonneuve, qui entre sans déviation, quoique un peu péniblement. Uréthrotomie interne par la paroi supérieure : il ne s'écoule pas une goutte de sang. M. Bazy passe alors très facilement la sonde à bout coupé n° 17.

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Suites. — Très simples. Le malade a continué depuis à bien pisser et

à se bien porter.

Nouvelles récentes (15 décembre). — Le malade urine facilement et

passe de temps en temps une bougie de gros calibre.

Cette observation est remarquable à plusieurs titres :

La marche est extrèmement lente : d’après les dires du malade, c’est au moins 35 ans après l'accident que les premiers signes de sténose ont fait leur apparition. D'autre part, la nature cicatricielle n’est pas douteuse étant donnés la fracture du bassin qui a laissé des traces, le traitement institué à la suite, et l’absence de toute blennorrhagie. C'est la forme chronique du rétrécissement membraneux.

La conduite opératoire tenue par M. Bazy montre que la formule du professeur Guyon est trop rigoureuse : en effet, le passage de l’uréthrotome sur la paroiïsupérieure n’a donné lieu à aucun suintement sanguin. L'une ou l’autre méthode peuvent avoir leurs indications, selon que la stricture paraît. avoir son maximum sur la paroi inférieure ou la supérieure, ; et selon le tempérament de chaque opérateur.

Oss. 2.— Rétrécissement traumatique de l'urèthre postérieur par fracture du bassin. — Résultats éloignés de l'uréthrotomie interne et de la dilatation (Relatée par Guyon dans une clinique de 1891, et publiée par Lecueu et Cesran dans les Annales génito-urinaires de 1893). — Don. , 40 ans, entré à Necker en juillet 1893. Il y à 4 ans, au mois d'août 1889, il fit une chute dans un puits, et reçut en même temps sur la hanche gauche un seau chargé de marne Il en résulta une fracture du bassin avec rupture de l’urèthre.

Entré à l’Hôtel-Dieu, il pisse du sang pendant trois jours sans uriner : en même temps, on essaie, mais en vain, de passer une sonde.

Au bout de 3 jours, M. Kirmisson se décide à inciser le périnée : on cherche le bout postérieur et on y place une sonde qui ressort par le périnée.

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Après un mois seulement, on passe une sonde par le bout antérieur, celle-ci est laissée en place pendant 3 semaines, puis supprimée. La fistule était fermée : il commençait à uriner, mais avec difficulté.

Sorti de l’'Hôtel-Dieu, il vient à Necker le 7 janvier 1890 : le jet est filiforme. On parcourt facilement tout l’urèthre antérieur, mais on est arrêté au niveau de la portion membraneuse par un obstacle qu’on ne peut franchir qu'avec la bougie n° 10. Le doigt introduit dans le rectum permet de sentir une virole au point où la sonde est arrêtée. En même temps, il existe une déformation très nette de la hanche ischiopubienne droite.

Le 1% janvier 1890, on lui fait l’uréthrotomie interne sur la paroi inférieure. On met une sonde à demeure pendant sept jours, puis on commence la dilatation le 22 janvier.

Le 26. — On passe la bougie n° 15.

Le 29. — On atteint le Béniqué 34.

La dilatation se continue aisément : grâce à des lavages au nitrate faits Le jour de l’opération, et répétés au moment de l'enlèvement de la sonde et de la dilatation, le malade n’a pas eu un seul instant la fièvre.

Sorti de l'hôpital, il a continué à se passer à peu près régulièrement des Béniqué ; mais, depuis quelques mois, il s’est sondé moins souvent. Puis, peu à peu, il a éprouvé de plus en plus de difficulté à pas-, ser ses sondes, et en ces derniers temps il ne pouvait plus rien introduire. C’est dans ces conditions qu'il rentre à l'hôpital.

L’explorateur à boule est arrêté dans l’urèthre postérieur, à l’entrée : on ne peut franchir lobstacle qu'avec une bougie filiforme, qui est laissée à demeure.

Deux jours après, on commence la dilatation avec des Béniqué ; celleci s'effectue facilement, on arrive rapidement au n° 36 et il est à croire qu’il ne sera même pas besoin d’une uréthrotomie complémen-

taire.

M. Guyon, relatant cette observation, la faisait suivre des

réflexions suivantes : ; La marche de ce rétrécissement est relativement lente ; il

a fallu 4 mois 1/2 pour qu'il se forme un rétrécissement peu

étroit.

M die . Les rétrécissements membraneux sont souvent impossibles à franchir et M. Guyon rappelle, à ce propos, le malade de son service dont les pièces figurent dans l'Atlas.

Au point de vue du traitement, M. Guyon fait deux remarques :

a) Contrairement à la règle, il a fait l’uréthrotomie interne sur la paroi inférieure, en plein tissu de cicatrice.

En effet, « dans la région membraneuse, la paroi supérieure de l’urèthre est en rapport direct avec le plexus veineux de Santorini. Gette paroi est donc dangereuse en raison des hémorrhagies qui peuvent succéder et qui, plus d'une fois, ont été observées dans ces cas. De plus, ainsi qu'il m’a été donné de l’observer dans un cas, on peut, en dépassant l'épaisseur de la paroi uréthrale, déterminer une infiltration d'urine ».

b) Bien que l’uréthrotomie externe sans conducteur dans des rétrécissements membraneux infranchissables Jui ait donné quelques succès, il la rejette comme méthode de choix, et pense qu’en pareilles circonstances, le cathétérisme rétrograde est indiqué. « Il est difficile et en tous cas fort laborieux, dit-il, d'arriver au bout postérieur lorsque le rétrécissement est dans l’étage supérieur du périnée. Non seulement la stricture est fort loin, mais le bout postérieur peut être fortement serré. » Il conclut en disant que le cathétérisme rétrograde est indiqué en cas de rétrécissement infranchissable ; l’uréthrotomie interne sur la paroi inférieure est, au contraire, l'opération de choix quand on peut passer.

Outre ces remarques, on peut noter que le malade a eu une uréthrorrhagie abondante : or on sait que ce symptôme manque souvent dans les déchirures de l’urèthre membraneux.