AURES

Toute l'urine passe par la plaie après l'opération ; mais la cachexie continue, la température s’abaisse, le malade tombe dans le coma et meurt le 6 novembre à 4 heures du soir.

Auropsie le 8 novembre. — Nous renvoyons, pour les détails, à l'Atlas de MM. Guvox et Bazy (p. 48 et suiv.) et nous ne retenons que la description du rétrécissement proprement dit. « Le col est dévié du côté droit ; il en résulte que la partie membraneuse de l’urèthre régulièrement englobée dans du tissu fibreux, se trouve remontée par rapport à l’orifice du col, de sorte que le canal, en partant du col, descend d’abord directement en bas, puis remonte en faisant un angle aigu pour venir passer sous le pubis ; aussi une sonde introduite par la vessie dans l’urèthre vient buter dans un cul-de-sac au fond duquel on voit le vérumontanum ; de là le canal fait un angle ouvert en avant et en haut et présente, à l'extrémité postérieure de la région membraneuse,un premier rétrécissement. En avant, se trouve un espace un peu dilaté dans lequel aboutit la fistule. En avant de cet espace dilaté se trouve un deuxième rétrécissement. À partir de cet endroit le canal n'offre rien de particulier. »

Cette observation est la seule qui soit accompagnée d'une relation d’autopsie : elle nous montre une déviation remarquable du canal membraneux, en forme d'accent circonflexe, ce qui explique, autant que le rétrécissement proprementdit, l'impossibilité de passer. En outre, bien que la rupture ait intéressé la totalité des parois uréthrales, ainsi qu’en témoigne la cicatrice consécutive, le développement de la sténose s’est fait assez lentement (11 ans). Enfin, cette observation constitue une nouvelle preuve à l'appui de l’inutilité de l'uréthrotomie externe pure et simple en pareil cas.

Ons. 13. — Fracture du bassin. — Rupture de l'urèthre. — Rétrécissement de la portion membraneuse. — Fistules périnéales et crurales. — Libération externe de l'urèthre. — Grande amélioration (Thèse de No- GuÈs). — Théodule L..., 49 ans, tombe le 95 août 1886 sons une roue

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de voiture qui lui passe sur le ventre ; rétention, sonde à demeure qui ne donne issue qu'à du sang pur. Le lendemain, incision du périnée qui reste fistuleux ; cinq jours plus tard, uréthrotomie externe, sonde à demeure pendant 45 jours. Mais la sonde se bouche, on ne réussit pas à passer un nouveau cathéter, et à partir de ce moment il urine moitié par sa fistule, moitié par la verge.

Première entrée dans le service en novembre 1887. Le cathétérisme est impossible ; néanmoins au bout d’un mois la fistule se ferme et il urine par la verge. On finit par passer et on pousse la dilatation jusqu'au béniqué 26.

En juin 1888, uréthrotomie externe, et en novembre, uréthrotomie interne qui permet la dilatation jusqu’au béniqué 40 ; la fistule se ferme.

Un an plus tard, le périnée restant fermé, il se forme à la racine antéro-mterne de la cuisse gauche, un abcès qui reste fistuleux.

En février 1890, nouveau séjour à Necker ; on dilate jusqu’au béniqué 30, mais les signes fonctionnels restent les mêmes ; l'urine sort toujours par les fistules.

Le malade rentre pour la troisième fois le 25 février 1891, toute l’urine passe par les fistules. Localement, on constate un œdème dur, scléreux, blanchâtre, des bourses, du périnée et de la racine des cuisses, environné d’une zone érythémateuse. Deux fistules persistant, l’une à À centimètre au-dessus du pli génito-crural gauche, l’autre à quatre travers de doigt au-dessous. Le stylet pénètre à une profondeur de 4 à 5 centimètres ; sur le raphé, à 3 centimètres en avant de l'anus, on voit la cicatrice de l’incision périnéale. Le toucher rectal confirme le diagnostic déjà fait de fracture du bassin en permettant de sentir sur la branche ischio-pubienne gauche, une saillie faisant corps avec l’os et qui ne peut être qu'un cal encore exubérant. [l est impossible de pénétrer dans la vessie.

12 juin A891. — Potit cathéter de Sims. M. Guyon introduit une forte sonde cannelée dans le trajet crural oblique en bas et en arrière. Le plan était d’extirper ce trajet fistuleux ; mais en raison de la présence de l’adducteur moyen et de la nécessité de sacrifier ses insertions, il est simplement incisé et gratté avec soin. [ncision médiane de 7 cen-

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timètres ; le bec du cathéter est enfin senti et le canal ouvert à ce niveau. Continuant alors dans la même direction, M. Guyoutombe dansune cavité considérable limitée en arrière par le rectum, en avant par la branche- ischio-pubienne gauche, en haut par une masse indurée qui double l'ogive pubienne ; les fistules périnéales et crurales s'ouvrent à ce niveau. Recherche laborieuse et inrructueuse du bout postérieur.

Les manœuvres opératoires ayant duré 1 heure 1/2, on se décide à ne pas s'attarder plus longtemps à cette recherche, avec la pensée de pratiquer plus tard un cathétérisme rétrograde,

Pas de suites opératoires ; l'urine s'écoule entièrement par le périnée. À partir du quatrième jour, on essaie detrouver le bout postérieur eu faisant uriner le malade, mais toutes les tentatives restent vaines ; la cavité se comble avec une extrême rapidité.

26.— Le malade qui se lève déjà depuis quelques jours commence à uriner par la verge en même témps que par la plaie périnéale.

2 juillet. —- La plaie périnéale ne laisse plus suinter que quelques gouttes d'urine, la majeure partie sort par la verge ; on ne peut introduire dans la vessie aucune espèce de cathéter.

k. — [l prend le métier de veilleur dans la salle Velpeau et l’exerce sans fatigue, mais 8 jours plus tard, pris de nostalgie, il retourne dans son pays.

Cette observation, relatée dans la thèse de Noguès, comme un cas de libération externe de l’urèthre et de restauration uréthrale après réunion secondaire ne nous rénseigne en aucune façon sur les suites éloignées de cette intervention ; en outre, au moment où le malade a été perdu de vue, soit trois semaines après l'intervention, il perdait encore une partie de ses urines par sa plaie périnéale et son rétrécissement n'était pas franchissable.

Selon nous, ce cas constitue une nouvelle preuve de l’inuülité de l’uréthrotomie externe dans la variété de rétrécissements que nous envisageons. Ce malade aurait très probablement guéri grâce au cathétérisme rétrograde.

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Troisième catégorie.

Ogs. 14. — Rétrécissement membraneux infranchissable dù à une disjonction symphysienne (?). — Uréthrotomie externe infructueuse. — Cathétérisme rétrograde. — Guérison (Personnelle, due à l'obligeance de notre maître M. Bazv). — S..., 15 ans, serrurier. Le 16 février 1894,ce malade fait une chute de cheval dans les conditions suivantes : le cheval allait au grand trot; il bute et tombe. Le bassin de l’enfant se trouva pris sous le derrière du cheval qui, en se relevant, appuya fortement sur la symphyse pubienne de l'enfant. Celui-ci, qui n'avait pas perdu connaissance, se relève immédiatement et s'aperçoit que le sang coule dans son pantalon.

Le médecin appelé constate une uréthorrhagie qui cessa d'ailleurs rapidement.

Le lendemain, le malade ne pouvant uriner, on fait une tentative de cathétérisme sans provoquer de douleurs, mais la sonde ne laisse échapper qu'un petit caillot et pas d'urine. Pendant les 15 jours suivants, on répète sans douleur et avec succès les cathétérismes.

Un mois après l'accident, le cathétérisme devient impossible, et le malade n’a plus uriné que très difficilement jusqu'à son entrée à Tenon, dans le service du D Félizet, en novembre 1894. À cette époque, la miction se fait par un jet filiforme, et tout essai de cathétérisme reste sans succès.

Première opération le 20 novembre à Tenon, pratiquée par M. Bazy dans le service du D' Félizet.

Incision de la région périnéo-bulbaire sur une longueur de 4 centimètres environ. On arrive sur l’urèthre sans rencontrer de tissu cicatriciel ; le canal est ouvert sur la ligne médiane et les deux bords de l'ouverture fixés par un catgut. Alors, on essaie de passer dans le bout postérieur, mais les bougies les plus fines s'engagent dans cette partie du canal sans pouvoir pénétrer dans la vessie ; on s’aperçoit que l’obstacle s’étend plus profondément qu’on ne pensait. L’urèthre postérieur est engainé dans du tissu cicatriciel ; il semble qu’il y ait eu simple

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disjonction de la symphyse, et non une fracture du bassin. En effet, le tissu cicatriciel senti par le doigt s'étend jusqu’au niveau de la branche ischio-pubienne, mais celle-ci ne présente aucune déformation, aucune trace de cal. Cette hypothèse émise par M. Bazy est très défendable : car, si certaines fractures du pubis peuvent exceptionnellement guérir sans laisser de traces, il est absolument admis que la disjonction de la symphyse occasionne au niveau de l’urèthre membraneux des lésions identiques à celles dues à la fracture.

2 Opération. — Pratiquée à Bicêtre, dans le service de M. Bazy. — Le 23 novembre, on désunit la plaie uréthrale, après avoir introduit une bougie filiforme jusque dans la vessie. On visse un conducteur droit de Maisonneuve préalablement introduit d’arrière en avant dans l'urèthre situé en avant de l’incision. ‘

Sur ce conducteur ainsi placé, comme dans l’uréthrotomie interne, on glisse une sonde à bout coupé qui est arrêtée dans la portion membraneuse. Les tentatives de dilatation de la partie de l’urèthre située en arrière de la plaie périnéale n’aboutissent à rien. On remet alors une bougie armée sur laquelle on visse le conducteur cannelé de Maison: neuve qu'on essaie d'introduire dans la vessie. Mais, la rigidité des tissus est telle que ce conducteur lui-même ne peut être introduit. Le doigt introduit dans le rectum sent une prostate plus volumineuse qu’à l’état normal, non indurée et ne sent pas de tissu cicatriciel appréciable.

L'opération s'étant prolongée un certain temps, est abandonnée à ce moment-là, avec la volonté de faire la taille hypogastrique pour pratiquer le cathétérisme rétrograde. k e

3° Opération. — 27 novembre. — Le cathétérisme étant impossible, on n’injecte rien dans la vessie. Incision médiane de 8 centimètres empiétant de 2 centimètres sur la symphyse pubienne. Les muscles droits et pyramidaux étant écartés, on tombe bientôt sur du tissu cicatriciel. Ge tissu lâche prévésical de la cavité de Retzius est remplacé par du tissu fibreux. Après l'avoir disséqué, on arrive sur la vessie entourée de ce tissu. Elle est incisée et il s’en écoule une certainé quantité d'urine. Par la petite ouverture ainsi créée, on passe deux fils destinés à attirer la vessie et à faire bâiller l'orifice. L'ouverture est agrandie de façon à pouvoir introduire une petite valve écarteur. On