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plus de succès d'introduire un conducteur d’uréthrotomie avec rainure sur la convexité. L’obstacle reste infranchissable malgré l’anesthésie.

On introduit alors jusqu’au niveau de l’obstacle un cathéter boutonné pour uréthrotomie externe, et le malade étant mis dans la situation de la taille périnéale, on procède à l’incision du périnée.

Incision médiane du périnée se bifurquant immédiatement au-devant de l’anus ; on arrive rapidement sur le cathéter, en sectionnant lurèthre, et les parois uréthrales sont soulevées de chaque côté et écartées à l’aide de fils suspenseurs.

L'incision de l’urèthre est agrandie en arrière jusqu’à l’extrémité du cathéter, mais bien que celui-ci soit avancé profondément jusque dans larcade pubienne, le bout postérieur ne peut être trouvé.

La plaie saigne abondamment : dans son angle antérieur on place des pinces sur deux ou trois vaisseaux, et l’on s’en remet pour compléter l’hémostase à la compression exercée par un aide pendant que l'on va pratiquer les manœuvres de cathétérisme rétrograde.

Incision longitudinale de la vessie immédiatement au-dessus du pubis ; la longueur de l’incision vésicale ne dépasse pas deux centimètres, elle est rendue facile par la distension, le malade n'ayant pas été ponctionné depuis la veille.

Le cathéter rétrograde de M. Guyon est introduit après quelques tâtonnements dans l’orifice profond de l’urèthre. On sent alors du côté du périnée l’extrémité libre de l’instrument faire saillie dans la plaie, coiffé par le bout postérieur de l’urèthre non encore divisé. Cette extrémité de l'instrument est fortement déviée à gauche sous la branche ischio-pubienne de ce côté.

Sur lui, on incise les tissus qui le recouvrent.

Cette incision, qui se fait très loin et très profondément dans l'étage supérieur du périnée, détermine un écoulement sanguin très abondant, en nappe, venant de la profondeur, sans que l’on puisse en préciser, ni en localiser la source. Quelques pinces sont placées au hasard.

Pendant qu’un aide pratique la compression, on s'occupe de placer une sonde à demeure. Pour cela une sonde bougie (n° 21) est attachée par son olive terminale à l'extrémité du cathéter. On la ramène avec celui-ci dans la vessie. Puis on la fait passer par l'urèthre antérieur

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d’arrière en avant au moyen d’une bougie introduite par le méat et préalablement fixée au pavillon de la sonde.

Cependant la plaie périnéale continue à donner lieu à une abondante hémorrhagie.

La compression par la gaze iodoformée est inefficace. Au bout d’une demi-heure cependant l’écoulement semble s’arrêter ; les pinces et la compression sont laissées en place, la plaie n’est pas réunie.

Dans la vessie sont introduits les tubes-siphons de M. Guyon : quelques points de suture diminuent l’étendue de la plaie superficielle.

7 mars. — Les tubes ont bien fonctionné : il n’y a pas de température, le pansement n’est pas touché.

8. — On change le pansement: les pinces à forcipressure qui ont été laissées à demeure dans la plaie périnéale sont enlevées, la plaie ne saigne pas, tamponnement à la gaze phéniquée.

La vessie est lavée à l’eau boriquée, le liquide devient clair aussi bien par la sonde que par les tubes.

Le soir 1l y a un peu d’élévation de température, 3805.

9. — Pas de fièvre, le pansement n’est pas taché, on ne touche pas au pansement.

A1. — La température oscille entre 38° et 3808, injection par les

tubes qui continuent à bien fonctionner.

La plaie périnéale n’a pas saigné, elle est en bon état: on enlève le tamponnement à la gaze phéniquée et il s'écoule quelques gouttes de sang ; uouveau pansement à la gaze.

Les tubes hypogastriques sont enlevés.

14. — Malgré un peu de congestion pulmonaire à droite, l'état général est bon.

15. — Pansement: la plaie hypogastrique bourgeonne à merveille ;

la sonde ne fonctionne pas bien. On la change, ce n’est pas sans difficultés .

On essaie d’abord de passer une sonde sur mandrin courbe, mais sans résultat. La sonde à béquille ne pénètre pas non plus, elle ressort par le périnée. ;

M. Guyon introduit alors par la plaie périnéale une bougie armée dans la vessie : sur cette bougie munie de son conducteur, une sonde à

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bout coupé est introduite dans la vessie et ramenée du périnée vers le méat d’arrière en avant. |

18. — Il ne passe plus d'urine par la plaie hypogastrique. La plaie se répare ; il en est de même du périnée, dont la cavité se comble.

Aer avril. — L'état du malade est des plus satisfaisants, le cathétérisme est facilement pratiqué.

Ons. 16. — Fracture ancienne du bassin. — Rétrécissement infranchissable de la portion membraneuse. — Cathétérisme rétrograde. — Guérison (Personnelle, due à l’obligeance de M. le professeur Guyon). — B..., français, 67 ans. Journalier. Salle Velpeau.

Antécédents héréditaires. — Rien à noter.

Antécédents personnels. — Ni syphilis, ni blennorrhagie, bonne santé habituelle. Depuis quelques années avant l’accident, le malade urinait souvent et en moyenne 5 fois par nuit.

Le 6 octobre 1893, le malade est renversé et piétiné par un cheval ; la jambe droite fut cassée à sa partie supérieure ; quant au bassin, on ne peut avoir aucun renseignement à son égard; ni le malade (fort peu intelligent), ni le médecin qui l’a soigné, ne peuvent donner de renseignements ; l'examen pratiqué actuellement est négatif, on ne trouve ni par la palpation ni par le toucher rectal des vestiges d'une fracture d’un point quelconque du bassin.

Le malade se rappelle à peine ce qui s’est passé les premiers jours après l’accident. Il avait perdu connaissance et semble avoir été dans un élat grave. Il affirme n'avoir pas perdu de sang par l’urèthre et n'avoir pas uriné pendant 24 heures.

Dans les jours qui suivirent le traumatisme, le périnée, les bourses et la verge auraient été tuméfiés, mais on ne peut savoir s'il y a eu simplement épanchement de sang ou infiltrations d'urine. Toujours estil qu'on ne fit pas d’incision au périnée et que les phénomènes qui étaient apparus de ce côté semblent avoir évolué vers la résolution spontanée. Actuellement du moins l’examen du périnée, pas plus que le toucher rectal ne permettent de relever la moindre cicatrice ni la moindre induration.

Les renseignements sont absolument nuls sur la période qui s’est

écoulée depuis le 6 octobre 1893, date de l’accident, jusque vers le 15 décembre, date à laquelle le médecin de Troyes fit une ponction hypogastrique, à l’aide d'un gros trocart et passa par l’orifice une sonde qui resta à demeure depuis lors,

Le malade déclare « ne pas savoir par où il urinait ». D'autre part, les médecins parlent d'un phlegmon « de la prostate » qui se serait développé à ce moment. [l semble ressortir de ces renseignements très vagues, que le malade fut, jusqu’à la ponction, dans un état très grave avec fièvre élevée, délire même (au dire de sa fille) et qu’il pissait par regorgement, perdant ses urines dans son lit.

Les essais de cathétérisme furent toujours infructueux, c’est le seul point nettement acquis.

Vers le 15 décembre 1893, on lui pratiqua une ponction hypogastrique avec un gros trocart et on mit une sonde à demeure par cet orifice. ;

Depuis ce moment l’état général paraît s’être amélioré, et le malade arrive à Necker le 43 janvier 189%, dans un état général qui ne présente pas de gravité immédiate. La température ne dépasse pas 380, mais la langue est sèche et les urines sont très purulentes. En somme le malade présente une fistule hypogastrique et d’autre part un urèthre infranchissable.

Du côté de l’urèthre, non seulement on n’a jamais pu passer de sonde, pas même depuis que le malade est dans le service, maïs il n’a jamais uriné, même une goutte, par l’urèthre, tout passe par l’hypogastre.

L'examen du canal pratiqué par M. le professeur Guyon montre qu’un explorateur olivaire n° 19 est arrêté au milieu de l’urèthre périnéale. Rien, pas même les bougies les plus fines, ne peut franchir la . portion bulbaire. À

Du côté de lhypogastre, il exisie un orifice fistuleux du diamètre d’une sonde n° 22 ou 23, situé à deux travers de doigt du pubis et sur la ligne médiane. Autour de cet orifice on perçoit par la palpation un certain empâtement de la région, qui est légèrement bombée. Cette modification dans l’aspect extérieur de l’hypogastre exi$te sur une hauteur de 4 à 5 travers de doigt du pubis presque jusqu’à l’ombilic. Dans le sens tranversal cette tuméfaction mesure Æ doigts environ.

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L'on essaie d'introduire un instrument par la fistule hypogastrique,

\ on pénètre dans une sorte de clapier situé entre la paroi et la vessie,

clapier qui correspond exactement comme siège et comme étendue à la

tuméfaction observée autour de la fistule; le bec de la sonde cannelée (recourhbé) fait aisément le tour de cette cavité.

Les sondes introduites par l’orifice ne pénètrent pas dans la vessie, et d’ailleurs on n’a pas la sensation nette d’avoir pénétré dans la cavité vésicale. Un béniqué introduit par la fistule hypogastrique pénètre à % ou 5 centimètres de profondeur, mais n’est’pas senti par le toucher rectal.

Même difficulté d'exploration quand on essaie d’injecter du liquide au moyen de la sonde ; on ne peut guère injecter plus de 20 grammes d’eau boriquée, et cette injection détermine le gonflement du clapier situé derrière la paroi, mais il ne semble pas qu'on soit dans la vessie. L'examen un peu prolongé détermine du saignement de cette poche et

l'issue de gros caillots de sang.

Enfin la pression sur l’hypogastre, autour de la fistule, détermine l'issue de pus mélangé à de lurine et à du sang.

Le toucher rectal ne dénote pas d'augmentation de volume appréciable de la prostate. [l permet de constater que fa vessie ne se vide pas et forme un globe volumineux ; on ne peut sentir l'extrémité du béniqué introduit par l'hypogastre.

Rien du côté des reins.

Le malade entre dans le service, conserve une sonde à demeure dans sa fistule hypogastrique.

La température qui était de 380, le premier soir, n’est jamais remontée et a toujours oscillé entre 3704 le soir et 3606 le matin.

Opération le 2% janvier 189%, 41 h., 35. — On tente d'introduire par l’urèthre une sonde métallique, une bougie filiforme tortillée, le conducteur d'un uréthrotome ; aucun de ces instruments ne pénètre, Une sonde en gomme est alors introduite par la fistule et la vessie est lavée avec une solution de nitrate d'argent. La sonde est laissée dans la fistule. Un ballon est introduit dans le rectum pour soulever la vessie.

A4 h.45. — On pratique sur la ligne médiane une incision allant de l’ombilic jusqu'à la verge, passant par la fistule. Les parties molles

sous-jacentes sont considérablement épaissies et indurées. On peut cependant apercevoir le pubis à fort peu de distance de la fistule. L’incision pénètre dans une cavité à parois fongueuses. Le pourtour de l’orifice, dur, est soulevé avec des ciseaux, la cavité est grattée à l’aide d’une curette et lavée avec une solution phéniquée forte. Les deux lèvres de la plaie étant écartées par des érignes, l’incision est poursuivie en profondeur à travers la paroi abdominale dont il est impossible de reconnaître les couches. |

On tente de suivre avec le bistouri la sonde introduite par la fistule. Mais on s'aperçoit qu’elle se dirige transversalement à gauche à travers les couches durcifiées, On sent son extrémité à travers la paroi à environ 8 centimètres de la ligne médiane. On fait à ce niveau une incision parallèle à la première afin de se rendre compte du trajet qu’elle parcourt. La recherche est pénible. On voit que l'extrémité de la sonde passe à travers les muscles, mais on ne peut la découvrir. On passe alors par son trajet un béniqué qui, avec un léger effort, vient ressortir par la deuxième incision.

L’incision médiane est reprise. La paroi traversée, on arrive dans une grande cavité dans laquelle il est impossible de reconnaître la vessie. Le doigt qu’on y introduit suit aisément le trajet de la sonde, arrive à ressortir par la seconde incision, mais c’est tout. Les deux incisions de la paroi antérieure sont alors bourrées de tampons antiseptiques et le ballon rectal enlevé. 12 h. 7.

42 h. 1%. — Le conducteur courbe de l’uréthrotome est introduit dans l’urèthre. On pratique une incision du périnée sur le raphé médian et on arrive sur la paroi de l’urèthre. Chacune des lèvres de la plaie étant écartée par un fil, on incise du haut en bas la paroi de l’urèthre et on introduit un stylet dans la partie postérieure du canal. fl rencontre aussitôt un obstacle qui l’arrête. Une bougie filiforme et une baleine sont essayées en vain.

Une sonde cannelée est alors introduite jusqu’à l'obstacle et l’incision est prolongée avec le bistouri jusqu’à ce niveau.

12 R. 49. — Le stylet introduit de nouveau est encore arrêté.

19 h. 40. — Par l'incision abdominale on tente à l’aide d’un béniqué de trouver l’orifice vésical de la fistule. Les recherches sont vaines,

On incise alors la paroi antérieure de la vessie et on introduit dans sa cavité un béniqué dont l'extrémité guidée par l'index droit dans le rectum, est amenée dans l’urèthre au niveau de l'obstacle. 42 h. 50.

12 h. 52. — On vient par le périnée à la rencontre du cathéter, à l’aide du bistouri. On passe une bougie par la partie antérieure de Vurèthre et on fixe son extrémitéà celle du cathéter. Celui-ci est retiré par en haut et attire avec lui la bougie à travers la portion postérieure de l’urèthre dans la vessie. Cette bougie sert de conducteur à une sonde qui est laissée à demeure. 12 h. 58.

La lésion siégeait dans létage supérieur ; elle était due à une fracture du bassin qui n’avait pas laissé de traces. Les boules s’arrêtaient sur la portion membraneuse avec spasme, et dans ces cas le diagnostic devrait être fait avec une boule métallique dirigée par le rectum.

Le 25 janvier. — Le malade a peu dormi. Il s'est plaint de douleurs dans la vessie. Pansement renouvelé. L’urine s’écoule par la sonde, elle est brune et contient des caillots. Plaie satisfaisante.

26. — Etat général satisfaisant, le malade a peu dormi, mais mange avec appétit ; les urines sont moins sanglantes.

Depuis lors le malade s'améliore. L’appétit revient peu à peu, les forces également.La sonde reste à demeure jusqu'au 40 février. Jusquelà en fait de traitement, outre le pansement renouvelé chaque matin, on pratique des lavages à l’acide borique. Depuis l’ablation de la sonde, lavages à l’acide borique et tous les jours passage d'une sonde béquille.

La plaie se cicatrise lentement, l'état général s'améliore de jour en jour, les forces et la gaîté reviennent et le 2 mars 1894, il quitte le service.

Oss. 17. — Fracture du pubis accompagnée de rupture de l'urèthre.— Uréthrotomie externe secondaire 7 semaines après l'accident. — Impossibililé de maintenir le canal dilaté à cause de la déviation du canal. == Nouveaux accidents et nouvelle uréthrotomie. — Le bout postérieur ne peut être retrouvé. — Cathétérisme rétrograde. —— Sonde à demeure, 7 jours. — Suiles des plus simples. — Guérison complète rapide (New, thèse de Montpéllier, 1891).— Le nommé Pierre V..., journalier, entre à l’hôpital le 9 septembre 1889,service de M. le professeur TÉDENAT,

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salle Bouisson, n° 24. C’est un homme de 98 ans, pas de blennorrhagie antérieure. :

Le 7 septembre 1889, il a été pris par un éboulement et comprimé entre un talus et un mur écroulé ; ce n’est qu'après une heure de travail qu'il put être dégagé ; mais il ne peut marcher, éprouve de violentes douleurs dans le bassin, le lendemain il est porté à l’hôpital.

Le malade n’a pas uriné depuis la veille; on constate une fracture de la branche verticale du pubis gauche ; les esquilles osseuses ont guillotiné, déchiré l’urèthre ; tumeur périnéale du volume d’une noix ; après quelques hésitations, une sonde peut enfin être introduite dans la vessie, et permettre l'évacuation d’urines très rouges, sanguinolentes ; l’urèthre recouvre en partie sa perméabilité.

AL octobre. — Cathétérisme impossible ; abcès urineux à la partie supéro-interne de la cuisse gauche.

23. — L’abcès s'ouvre spontanément, et l'urine s'échappe par ce

trajet ; il ne passe plus une goutte d'urine par la verge.