CHAPITRE IT

Anatomie pathologique.

L'anatomie pathologique des rétrécissements de l’urèthre membraneux consécutifs à des ruptures du canal au cours des traumatismes du bassin, est entourée d’'obscurités. Les autopsies font à peu près défaut. C’est en nous fondant sur le cas si complet relaté dans l’Atlas de Guyon et Bazy, et sur le résultat de nos recherches bibliographiques que nous essaierons d’esquisser le tableau des lésions.

Siège. — Le rétrécissement traumatique de la portion membraneuse tire de son siège constant, et des circonstances dans lesquelles il se produit, une physionomie propre. En effet, sur 15 cas de fractures ou de disjonctions du pubis ayant engendré une rupture uréthrale, 15 fois la lésion siégeait dans la portion membraneuse (1). C'est donc autour et au niveau d’une plaie plus ou moins étendue de cette région que se développe le rétrécissement cicatriciel et si dans quelques très rares cas (obs. de Heussner) le tissu modulaire empiète légèrement sur l’urèthre bulbaire, il n'en reste pas moins que le fait capital qui domine la symptomatologie et le (traitement, c'est l'existence d’un rétrécissement membraneux avant tout

Nombre. — On peut dire que le rétrécissement cicatriciel, ici comme dans l’urèthre pré-membraneux, est toujours uni-

(4) TERRILLON, thèse d’agrégation, 1878,

que, comme la plaie à laquelle il succède. C’est tout à fait exceptionnellement que, dans un cas de Guyon (voir atlas), il existait deux points rétrécis.

Son étendue-est plus ou moins considérable, on le conçoit, suivant l'étendue de la rupture. Celle-ci a-t-elle été complète et totale, il s’en est suivi un écartement marqué des deux bouts, et le rétrécissement ultérieur sera étendu. Si au contraire le rétrécissement succède à une ruplure totale, mais incomplète, avec conservation de la paroi supérieure (obs, n° 2) ou de la paroi inférieure (fait habituel suivant Ollier), il sera moins étendu. |

Sa consistance est celle de toutes les cicatrices, c'est-àdire très dure.

Le calibre des rétrécissements membraneux est générale-

ment très petit; ce sont des strictures très serrées et de bonne heure infranchissables. On sait ce qu'il faut entendre par « rétrécissement infranchissable »: cela veut dire que cliniquement on ne peut passer, mais non qu'il existe une oblitération du canal.

Existe-t-il des oblitérations consécutives à des déchirures membraneuses ? La chose est possible, mais nous n’en avons trouvé aucune observation dans la thèse si documentée de Ladroitte. Nous renvoyons à ce travail pour l'interprétation du mécanisme de l’oblitération.

Sur une coupe longitudinale (1), on peut étudier l’ensemble du rétrécissement, c'est-à-dire ses parois et son trajet.

a) Parois du rétrécissement. — 1. — Pour Voillemin, les

rétrécissements de la portion membraneuse borneraient 1 4

(1) Atlas de Guyon et Bazy.

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leur action à la muqueuse, dont les limites ne seraient jamais dépassées par la stricture.

2. — Cette règle est loin d'être absolue: l'étendue du rétrécissement en épaisseur est subordonnée à celle de la rupture uréthrale elle-même. S'il est vrai que de simples éraillures de la muqueuse puissent produire une cicatrice exclusivement muqueuse, il est non moins exact que la rupture totale, complète ou incomplète donne lieu à un tissu imodulaire dont les limites dépassent largement celles de la muqueuse. Enfin, dans une troisième variété de cas, les éléments extra-muqueux seuls sont éraillés et il en résulte une cicatrice extra-muqueuse : c’est ainsi que doit s’expliquer selon nous, le laps de temps si long qui sépare l’accident causal du rétrécissement constitué, dans notre observation n° 1.

b) Le trajet proprement dit peut ètre très anfractueux. Pour donner une idée des dispositions qu'on peut rencontrer, nous renvoyons à la pièce figurée et décrite dans l’Atlas de Guyon et Bazy. Nous appelons seulement l'attention sur la déviation du canal soit latéralement, soit dans le sens vertical. Dans certains cas de sténose d'ailleurs peu serrée, il est impossible, à cause de la déviation, de passer la plus fine bougie.

Histologiquement le rétrécissement de l’urèthre membraneux ne diffère pas des autres rétrécissements cicatriciels de l’urèthre ; il est constitué par du tissu de cicatrice, composé d’un réticulum de fibres blanches, entrecroisées de la façon la plus irrégulière, et fortement tassées les unes contre les autres. Si le rétrécissement a une tendance à s'accroître si rapidement, c’est en vertu de la rétractilité d’un pareil tissu, mais c'est aussi parce que celte cicatrice devient un foyer d’inflammation chronique qui s'étend à la manière des rétrécissements blennorrhagiques,

Lésions concomitantes. — Les lésions concomitantes du rétrécissement membraneux sont situées dans le voisinage de la sténose et à distance d'elle.

a) En arrière du rétrécissement le canal prostatique est dilaté plus ou moins ; il l'était peu dans les pièces figurées dans l'Atlas.

b) L'étude des trajets fistuleux en rapportavec le rétrécissement est intéressante.

L'orifice interne ou uréthral de la fistule est ordinairement unique. Quelquefois cependant la paroi inférieure du canal présente des perluis multiples qui aboutissent à un même trajet ou à une cavité commune, foyer intermédiaire situé immédiatement sur l’un des deux côtés de l’urèthre, véritable carrefour d'où partait réellement les trajets périnéaux. Ceite poche communique elle-même avec le canal par la fissure uréthrale qui a servi de porte d’entrée à l'urine septique, mais qui ne représente en aucune façon l’orifice interne de la fistule. De cette poche part un diverticule principal qui remonte dans la direction de la branche ischio-pubienne correspondante, se termine en cul-de-sac dans le tissu fibreux qui sépare le pubis du col de la vessie (obs. Guyon et Bazy). D'ordinaire, l’orifice profond, ou mieux la fissure initiale siège en arrière du rétrécissement.

Le trajet fistuleux proprement dit est généralement simple dans les rétrécissements membraneux; cependant, on peut en observer plusieurs. Ici, le trajet desfistules suit une marche un peu spéciale, commandée par la disposition des aponévroses. L'urine, enfermée entre le plancher de l’'aponévrose moyenne et le plafond de l'aponévrose supérieure migre vers la région

anale, elle peut disséquer le rectum et remonter plus ou

Lo

moins haut dans la cavité pelvienne ; elle s’insinue parfois entre les faisceaux qui composent les ligaments pubio-vésicaux et se glisse vers la nappe cellulaire pré-vésicale (obs. 6) ; rarement elle se porte en haut, gagne les fosses iliaques et peut décoller le tissu sous-péritonéal.Quelquefois néanmoins, la marche de l’infiltration brusque ou lente se fait vers la loge inférieure, à travers des éraillures de l’aponévrose moyenne.

Beaucoup plus rarement que dans les rétrécissements périnéo-bulbaires, on observe ces indurations énormes, ces callosités qui arrivent parfois à constituer de véritablestumeurs, des « myomes fibreux » (Cocteau), et qui envahissent le périnée et les bourses.

L’orifice externe ou cutané des fistules se trouve ordinairement autour et en avant de l’anus, au niveau des fosses ischiorectales, ou bien vers la partie supéro-interne de la cuisse et la région inguino-crurale. Plus rarement les orifices occupent la région périnéale antérieure ou scrotale ; nous en avons vu la raison, en étudiant le trajet fistuleux et la marche que suit d'ordinaire l’abcès.

Les orifices sont parfois séparés par des intervalles variables de peau saine; d’autres fois ils sont réunis au sommet d’une masse fongueuse unique. Chaque orifice s'ouvre en général sur une petite végétation rougeâtre, arrondie en cul-depoule ; dans d’autres cas, il est caché sous un enfoncement de la peau.

Les dimensions varient entre le diamètre d’une soie de sanglier et celui d’une petite sonde.

c) Les lésions de la vessie, des uretères et des reins ne présentent rien de spécial aux rétrécissements membraneux. Dans une de nos observations, la vessie présentait des alté-

ro

rations remarquables de cystite totale avec péri-cystite ; de même dans le cas rapporté par Guyon et Bazy dans leur Atlas.

Quant aux reins, ils peuvent présenter des lésions de pyélo-

néphrite avec atrophie plus ou moins complète de la substance rénale.

d) Les lésions anciennes du bassin sont importantes à rechercher et à connaître ; la fracture verticale du pubis laisse presque toujours des traces. On peut retrouver au niveau du foyer fracturaire, une déformation plus ou moins considérable, d’où part un tissu cicatriciel abondant qui s'étend jus-

qu’à la prostate et à la portion membraneuse.