SIÈGE ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Des ruptures de la vulve et du périnée.

Les auteurs les plus anciens qui aient parlé de ces rupturessont Eros ouTrotula\ A. Paré^ etGuillemeau ^5 mais ces lésions, on le comprend bien, ont dû exister dès les premiers âges de l’espèce humaine , car, au degré le plus léger surtout, elles sont bien communes, surtout chez les

^ In Spachius, p. ïO. — ’ Livr. gener.., ch. 34. — ^ Œuvres, in-fol., p. 3n4.

primipares. Maiiriceau en parle aussi ; mais celle lésion , même à un degré assez prononcé , ne paraîl pas avoir alliré son allenlion. Il faul, comme nous le dirons plus loin, arriver à Delamolle, d702 ; à Noël, 1794 ^ à Saucerolle, 1798\ et surtout il faut arriver à notre siècle, pour voir ces ruptures devenir 1 objet d’une atlenlion toute spéciale.

Tous les points du pourtour de la vulve peuvent être le siège d’éraillures survenues pendant le passage deFenfant, et même de déchirures atteignant un centimètre et plus de profondeur ; mais la commissure postérieure et le périnée sont à la fois les points les plus fréquents et les plus dangereux de ces ruptures.

Je diviserai les déchirures de l’angle postérieur de la vulve en quatre degrés \ 1” déchirure n’atteignant que le repli muqueux situé à l’entrée vaginale, sans arriver à la peau; 2^ déchirure du repli muqueux, delà peau et du tissu cellulaire , sans atteindre les muscles et les aponévroses périnéaux ; 3® déchirure du plancher musculo* aponévrotique, sans intéresser le sphincter anal ; 4° déchirure des tissus précédents et du sphincter.

Une autre déchirure du périnée, quoique rare, est celle qui débute parla partie centrale. Elle peut se faire dans le sens transversal ou antéro-postérieur. Cette déchirure peut aller jusqu’à la perforation avec passage de l’enfant entre les orifices de la vulve et de l’anus, sans division de ces orifices. J’ai pu réunir plusieurs observations * de ces per-

^ Voy. Rec. périod. de la Sociét. de Méd.y t. VII, p. 186. — ^ Goulouly, Observât, sur divers sujets, p. 133^ et M““Boivin, Mémor. d'accouch., t. I, p. 78, 4® édit. — Jour, de Méd. et de Chirur., t. LXXIX, p. 411. — Moreau, Archiv. gén. de Méd., t. XXlll, p. 282-443. — Ibid., t. XXIV, p. o87. — Ibid., 3® sér., t. V, p. 365. — Transact. méd., t. 1, p. 123,

forations , mais il ne m’a pas été donné d’en observer par moi-même.

Des déchirures peuvent se faire aussi au pourtour de l’anus , et quoiqu’elles aient été négligées jusqu’ici ; elles n’en méritent pas moins de fixer l’attention. Ces déchirures se bornent souvent à de simples éraillures, lesquelles, après l’accouchement, se transforment quelquefois en fissures et tourmentent les malades pendant assez longtemps. D’autres fois , ce sont des déchirures plus profondes , qui s’ulcèrent, ou tout au moins empêchent la femme de rester assise, quoique plusieurs jours se soient écoulés après ses relevailles. Enfin , la déchirure peut s’avancer plus ou moins sur le périnée. J’ai vu un cas, précisément, où des hémorroïdes, avec indurations autour de l’anus et une rectocèle réunies, rendirent la déchirure inévitable. Pendant que j’avais les yeux sur la commissure de la vulve, pour ralentir la marche de la tête, en raison de la tension des parties, je vis la déchirure partir du pourtour de l’anus et arriver a la fourchette. Cette déchirure , pour le dire en passant, s’est réunie spontanément par première intention, sur une grande partie de son étendue.

223, 244, et t. II, p. 14. — Annuaire des Scien, méd., 1856, p. 209. — Annuairedela Littér.méd.étrang./i^ül, p.2. — Plusieurs exemples sont eités par M. Velpeau, Traité d’accouch.^ 2® édit., t. II, p. 634; dans la Thèse de M. Bourdereaux, Paris, 1834, p. 8, et dans Duparque, Trait, des rupt. utér. Paris, 1839, p. 363.

io

Des ruptures utéro-vaginales.

Les ruptures utéro-vaginales ont dû être fréquentes chez les anciens, soit parce qu’ils se livraient à des manœuvres violentes pour terminer le travail , soit parce qu’ils abandonnaient souvent la femme aux derniers efforts de la nature. Hippocrate’, qui à la suite de la succussion faite pour favoriser l’expulsion du produit vit la femme mourir presque subitement, occasionna probablement une rupture utérine ; mais cet accident n’a été positivement indiqué que lorsqu’on a commencé à faire l’autopsie des cadavres.

On en trouve des observations vagues dans Albucasis, Plater, Fabrice de Hilden % dans lesquelles, après des symptômes plus ou moins graves, l’enfant serait enfin sorti par les parois abdominales ^ mais il n’est nullement démontré que ces cas ne fussent pas des grossesses extra-utérines.

C’est Guillemeau qui le premier a rapporté plusieurs cas de rupture de l’utérus, constatés par l’autopsie. Mauriceau^ en a rapporté aussi trois exemples. La fameuse observation (obs, 26) où il mit à l’épreuve Chamberlain, qui venait à Paris pour vendre le secret du forceps, fut suivie de rupture de l’utérus. Il n’est pas prouvé, cependant, comme veut l’insinuer Mauriceau, que cette rupture fût le résultat des manœuvres plutôt que du travail, car il s’agissait d’une femme mal conformée et qui mourut in accouchée.

^ OEuvres trad. Littré. Èpid.y liv. V, § 1 03 et liv. VII, § 49. — - Velpeau, Traité d’ accouch.fi. 2, p. 183. — ^ OEuvres Guill.f iii-fol., p. 319. — ^ Mauriceau, Observ.f 26, 147, 2.31.

D’autres observations furent publiées ensuite par Bonet’, Saviard*, Delamotte^, Morgagni^ et autres, lorsqu’enfîn parurent des monographies sur ce sujet.

Les premières sont celles de Pistor^, en 171 6 5 de Bebling®, en 1736; de Muller % en 1745; de Haller®, en 1749 ; de Quelmalz en 1756, et dans la même année le mémoire de Crantz

Ces divers travaux avaient déjà appelé l’atlention des médecins sur l’accident qui nous occupe, en Allemagne surtout , lorsque la traduction qu’on donna du mémoire de Crantz avec le traité de Puzos , en 1759, excita bientôt les auteurs français à l’approfondir. C’est ainsi que Levret ” et d’autres médecins commencèrent des recherches qui ont été continuées [>ar Deneux madame Lachapelle Duparque^^, Dezeirneris^®, M. P. Dubois et surtout par M. Velpeau dans son traité d’accouchements

Parmi les travaux français les plus récents, je citerai les thèses de Paris de Lamare-Riquot , 1822; de M. Gi-

* Sepulcreturrij'i. III, p. 13, 485, 487. — ^ Observ., p. 109. — ^ Traité d*accouch., Ohserv.^p. 188, 322. — ’^DeSedib., et Caus. trad, encyclop., t. III, p. 133. — ® De fœtu e rupto utero in abdomen prorumpente^ Argent. V. Tentamen catalog. rationalis. Schweichard, 1795, p. 35. — ® De utero in partu, etc. Altdorf, p. 50. — De rupto in partu utero. Basilæe, ^6^d,p. 61. — ^ De rupto in partu utero. Gotting, ibid., p. 66. — ^ De ruptura uteri , etc. Erford, ibid.^ p. 105. — Commentar. de rupto, etc. Vienne, ibid., p. 78. — Observ. sur les caus. des acc. labor., p. 81. — ‘Mnc. Journ. de méd. Vandermonde, t. IX, p. 435; t. LXXXV, p. 479, t. XXV, p. 532; t. XXVII, p. 479; t. XXXVII, p. 76, etc. — Thèse. Paris, 1804. — Pratique d’accouch., t. III, p. 84. — Rist. compL rupt. matric. vag, Paris, 1836. — Mém. sur les rupt. de matric. journ. Expérience, 1838, 1. 111, p. 241. — Diction, en 30 vol., art. utérus, rupt. — 2® édit., t. II, p. 182.

prat, 1834 5 de M. Taurin, 1853 5 1854; de

M. Frilleux, 1856; et de M. Poidevin, 1859.

Plusieurs observations éparses, qu’il serait fastidieux d’énumérer une à une, sont consignées dans les recueils périodiques; nous aurons, du reste, occasion de les citer dans le courant de cette thèse.

En faisant à grands traits l’iilstorique des travaux qui ont été faits sur les ruptures du conduit utéro-vaginal, j’ai réuni des lésions qu’il est temps de séparer par rapport à leur siège. Ainsi les unes occupent le corps utérin, d’autres le col ; mais celles-ci n’ont de gravité qu’autant qu’elles se propagent au vagin, et par conséquent peuvent être réunies aux ruptures de ce dernier; enfin, d’autres ont pour siège le vagin seul. Nous allons jeter un coup d’œil sur ces divisions. Dans chaque cas, la rupture peut être complète et se communiquer à toute la paroi du viscère, ou incomplète, et ne diviser qu’une partie de son épaisseur.

A. Les déchirures du corps utérin , quoique les plus graves , seraient observées plus souvent , si elles étaient toujours complètes , car alors elles sont ordinairement mortelles; mais, incomplètes, elles passent souvent inaperçues. On trouvera des exemples de rupture incomplète dans les Archives'^, On voit, dans les Transactions un cas où le péritoine était presque la seule enveloppe qui restât à l’utérus sur le point de la rupture. Un fait semblable est consigné dans Y Anatomie pathologique de M. Cruveilhier ; d’autres ont été observés à la Maternité de Paris Une espèce particulière de rupture incomplète

* Archiv. gén. deméd., 5® sér.^ t. Il, p. 486. — - Trans. méd., t. XH, p. 78. — ® XI. liv. planch. 6, p. 2. — '■* Journ. compl., t. XLI, p. 200.

est celle dans laquelle la division se manifeste seulement vers la surface péritonéale de l’organe. White a rassemblé quatre faits de ce genre

Quant aux ruptures interstitielles, résultat du décollement des couches externe et interne de l’utérus, ces ruptures devraient être fréquentes, si les parois de la matrice étaient formées par deux plans musculeux superposés, comme le croyait Boivin, tandis qu’il n’en est rien ; aussi les ruptures interstitielles, sans être niées complète»ment , doivent-elles être admises avec réserve jusqu’à plus ample démonstration.

Dans les cas où les ruptures du corps de l’utérus sont complètes, elles peuvent avoir pour siège tous les points de l’organe , lorsqu’une lésion anatomique prédispose tel point plutôt que tel autre à cette déchirure; de même que les ruptures par instruments externes se montrent plus spécialement là où portent ces instruments; mais, lorsque tout l’organe est sain, le siège des ruptures spontanées paraît être, par ordre de fréquence, le fond, les faces antérieure et postérieure, enfin les parties latérales.

Ce que je dis du siège, je le dirai de l’étendue et de la di rection de la rupture. On a observé depuis la simple éralllure jusqu’à la division complète de toute l’étendue d’une paroi utérine. Nous verrons, en avançant dans ce travail , que les cas ne sont pas rares où le fœtus seul ou l’œuf presque tout entier ont passé dans la cavité péritonéale ; d’autres fols, la rupture s’est propagée jusqu’à la cavité vésicale *. Quant à la direction des déchirures, elle

^ Dublin, Journ. of med.soc.^ etc. Jiüy, 1S34. — plusieurs exemples cités parM. Velpeau. Traité d^accuuch., t. II, p. 190.

suit ordinairement celle des fibres musculaires , et est le plus souvent verticale 5 mais le mode d’action de la cause prédisposante ou déterminante peut parfaitement faire varier cette direction.

B. Les ruptures qui portent à la fois sur le col utérin et sur le vagin sont aussi très-variées, et pour le siège et pour la direction. Tantôt ce sont des déchirures plus ou moins verticales, qui comprennent le bord libre du museau de tanche et se propagent jusqu’à l’insertion vaginale 5 tantôt ce sont des déchirures qui comprennent le corps utérin et se propagent au vagin sans diviser complètement la portion sous-vaginale du col \ enfin, ce sont des décollements de l’insertion supérieure du vagin. Ce décollement est allé si loin, dans quelques cas, que tout le vagin a été séparé de l’utérus ; d’autres fois la partie libre du col a été emportée sur tout le pourtour et est sortie au dehors avec le foetus. On peut trouver de ces cas de déchirure par arrachement du vagin ou du col dans Omodei \ dans les Annales d' Ob^ stétrique'^ ^ dans les Annales d' Hygiène et de Médecine légale % dans l’ancien Journal de Médecine de Vandermonde ^ , et dans la Gazette médicale Nous aurons occasion de citer d’autres cas dans le cours de la thèse.

G. Quant aux ruptures du vagin seul, elles sont plus rares, et sont presque toujours accompagnées de lésions que l’on peut diagnostiquer avant le travail , ou sont le résultat d’opérations mal faites. On en trouve des observations dans Omodei®, dans les annales d’Obstétrique % dans la thèse

^ Annal, univers. ^ v. XXXIII, p. 3'iO, 1825. — ^ Annal. Obstétr. Andrieux, t. I, p. 64. — ^Tom. XXXIX, p. lo9 elp. 169. — ^ Tom. XLI, p. 40. — ^Gaz.méd. Paris. 1844, p. 610. — ® Annal, univers.., t. CXXXVI, p. 197. — ’’ Par Andrieux, 1. 1, p. 342.

de M. Uey *, dans les Archives et dans le traité de Duparque %

Si, après avoir indiqué le siège des ruptures du canal utéro-vaginal, on s’arrête à Taspect qu’offrent les bords de la solution de continuité, on les trouve tantôt épais et à surface assez unie, s’il s’agit surtout de tissus indurés par des dégénérescences ; tantôt minces et inégaux , si ces tissus ont été préalablement le siège d’ulcérations; tantôt ramollis, jaunes et chagrinés , s’il s’agit de tissus infiltrés par du pus ; tantôt enfin à surface consistante, épaisse et rosée ou ecchymotique , s’il s’agit de tissus sains.

Des ruptures d^autres organes contenus dans le bassin et des ruptures du bassin lui-même.

Je ne parlerai pas ici du traumatisme de l’accouchement en général , quoique dans ce traumatisme il y ait presque toujours rupture ou froissement du tissu cellulaire et des petits vaisseaux qui le parcourent. Je ne m’arrêterai qu’aux ruptures dont la gravité peut avoir un danger réel, immédiat ou consécutif.

A. Nous avons vu les ruptures siéger jusqu’ici dans les organes du bassin dont les parois sont sillonnées par des vaisseaux, et, par conséquent, ces ruptures impliquent celle des vaisseaux eux-mêmes ; mais le système vasculaire peut éprouver des solutions de continuité, qu’il soit préalablement sain ou malade, divisé avec les tissus voisins ou sans division. C’est ce qu’on appelle les thrombus et les

^ Loc. cü,, p. G. — ^ Ârchiv. gén. de méd.^ 5® sér., t. VII, p. 361. — ^ Mém, ruptur. utérin. Paris, 1839, p. 2t 4 etp. 301.

liériiorragies intra-péritonéales. Étudions ici les ruptures vasculaires, qui ne sont pas précédées de lésions anatomiques appréciables. Nous étudierons les autres avec les tumeurs.

La thèse de Kronaver *, qui a paru en 1734, est le premier travail qui ait été publié sur le thrombus -vulvovaginal, arrivant pendant ou immédiatement après le travail-, et, dans cette thèse, on ne voit pas, comme on l’a fait souvent depuis , confondre les varices de la vulve , qu’elles soient intactes ou rompues , avec le ihrombus de cette région. Ce thrombus peut arriver sans phlébectasie appréciable. Les travaux de Boër^ et de Audibert, en 1712', celui de Logouais en 1821, oh la maladie a reçu le nom qu’elle porte encore ; le travail de Siebenhaar en 1824, celui de Meissner, en 1830, tous ces travaux n’avaient donné qu’une histoire incomplète de la maladie, lorsque Deneux ® . en 1 830 , publia un mémoire qui a laissé peu à faire à ses successeurs.

MM. Hervez de Chegoin , Velpeau et Blot , ont publié aussi sur ce sujet des travaux qu’on peut consulter. Parmi les thèses qu’on a récemment présentées sur cette maladie, je citerai surtout celle de M. N auclin à laquelle j’ai fait quelques emprunts. Celle plus antérieure de M. Born® , tout en portant le titre de varices de la vulve, donne cependant les idées de M. Dubois, qui admet la pré-

^ De tumore geiiüalium sanguineo i^ost partum, etc. Basileæ. — ^ De fluxu quodam sanguinis in puerperio ante incognito — ^ Dissei't. sur Vépanch. du sang, qui surv. aux grand, lèv. ou dans le vag. pendant ou ou après Vaccouch. Thèse. 1712. — ^ Dict. des Scienc. méd. {Thrombus). — ^ Observ. de tumore vaginœ. Leipsik. — ® Tum. sang, de la vulve et du vag. Paris, 1830. — Paris, 1838. — ® Paris, 1830.

sence des thrombus sans la nécessité des dilatations variqueuses.

Je ne puis m'arrêter ici longuement sur le siège, l’étendue et la conformation de ces tumeurs. Il suffira de savoir que les grandes comme les petites lèvres, le vagin, le rectum, tous ces organes peuvent voir se développer dans leur épaisseur ou dans leur voisinage des tumeurs sanguines pendant le cours de l’accouchement ou peu après. M. Velpeau les a vues se former, même à l’état de vacuité, au mont de Vénus et vers la marge de l’anus. M.Vauclin rapporte’ un cas où le thrombus s’est fait dans les parois du col utérin immédiatement après l’accouchement, et la femme est morte par suite de cette hémorragie.

Un autre fait semblable a été communiqué, par le docteur Johnston, à la société obstétricale de Dublin^.

il J a ordinairement à noter, dans toutes ces tumeurs, que leur siège apparent ne répond pas toujours au point où s’est faite la rupture du vaisseau. Le sang, à la faveur du relâchement des tissus occasionné par le travail , fuse facilement au loin, et, après s’être ramassé sur !c point où il trouve le plus d’espace libre, il y subit des transformations dont nous parlerons plus bas.

L’hémorragie intra-péritonéale est encore plus funeste que le thrombus ; heureusement elle est rare et ne se montre qu’après la rupture des viscères ou après la rupture de veines variqueuses. La déplétion subite qu’éprouve l’abdomen après l’accouchement amenant une quantité considérable de sang dans ses vaisseaux, on ne conçoit même pas comment ces ruptures ne sont pas plus fréquentes.

^ Thèse. Paris, 1808. — ^ The Dublin Quaterhj 53'il.

Je reviendrai sur ce point à propos de la rupture des tumeurs.

3® La distension extrême de la vessie, jointe aux efforts expulsifs de la femme, a pu produire des ruptures de cette poche qui ont été mortelles ; Chainpman et le Journal Américain, février, 1 829, en rapportent des exemples ' .

4° Si le relâchement des symphyses du bassina été observé plus d’une fois, pendant les derniers temps de la grossesse surtout, il ne faudrait pas croire avec les anciens que ce relâchement fut normal pendant la gestation; et si telle femme, qui marchait assez bien peu de jours encore avant d’accoucher, ne peut plus le faire au moment de ses relevailles sans ressentir des douleurs dans les symphyses; si surtout elle a eu un accouchement très-laborieux , si elle a subi des opérations graves , c’est que les articulations du bassin ont été violentées. Les arthrites du bassin, qui se manifestent quelquefois après l’accouchement, ne reconnaissent d’autres causes que la rupture partielle des ligaments de ces articulations. On ne pourra pas dire cependant encore qu’il y a luxation ; mais il y a des cas où la rupture des ligaments articulaires a été produite d’une manière aussi brusque que complète ; tels sont ceux qui sont rapportés dans la thèse de M. Bach % et dont un est même figuré dans une planche. D’autres cas sont indiqués dans le Bulletin de la Société aiiat07?iique '\ la Gazette médicale^ et dans la collection de Bankings

^ Velpeau, Traité d'accouch., t. II,p. 22. — ^ Dissert, sur les rupt. du bassin J Strasbourg, 1832. — ^Déctiir. de la symphyse pubieniie.lHAlyi.WWy p. 4o3. — Gaz. méd. Paris, 1847, p. 103. — ^ Ranking, Half yearly abstract of med. Scienc. London, t. Y, p. 174, i. II, p. 177.

J’ai égaré dans mes notes robservation d’un cas où les tractions avec le forceps ont été faites avec tant de violence , que le bassin , grêle sans doute ou malade , a été fracturé près de la symphyse pubienne.

Une luxation incomplète, qui a lieu presque habituellement dans l’accouchement , est celle du coccyx ; et si le déplacement est très-prononcé, cette luxation peut rester permanente, comme je l’ai observé chez une jeune dame, qui en était assez gênée pour ne pas pouvoir rester assise sans avoir un coussin. La maladie était déjà trop ancienne pour que la réduction pût en être pratiquée avec succès.

La fracture du coccyx, surtout chez les femmes qui commencent tard à faire des enfants , doit être plus fréquente qu’on ne le croit ; seulement, après le passage de l’enfant, les fragments sont maintenus en rapport , et la maladie guérit par la formation d’un cal ou par une fausse articulation.

Des ruptures de tumeurs accidentelles de Tabdomen.

Les tumeurs accidentelles dont l’abdomen peut être le siège et qui peuvent se rompre pendant le travail sont assez nombreuses; je me contenterai de signaler les principales et surtout celles dont je puis indiquer des observations.

A. Les grossesses extra-utérines s’offrent ici en première ligne. Le kyste primitif de ces grossesses, qu’il soit entouré d’une enveloppe musculeuse comme dans les espèces tu-

baires ou interstitielles, ou d'une enveloppe fibro-celluleuse comme dans les grossesses ovariques ou abdominales, ce kyste primitif, dis-je, peut se rompre spontanément , surtout au moment de ce qu’on appelle le faux travail.

Le kyste secondaire, lorsque la femme ne succombe pas aux premiers accidents, peut se rompre à son tour avec le faux travail et être cause de mort. Enfin, une grossesse utérine peut survenir pendant l’existence des kystes de la précédente, et l’expulsion, quoique normale, du produit, peut faire éclater ces kystes.

La rupture des kystes primitifs ou secondaires des grossesses extra-utérines a été si souvent remarquée, et malheureusement si bien confirmée par l’ânatomie pathologique, que je me dispenserai d’en citer des observations.

B. Je voudrais pouvoir parler autrement des kystes ovariques et hydatiques, des liydropisies enkystées, des abcès par congestion, des abcès phlegmoneux, des hématocèlcs,des hydropisies des trompes, des kystes du foie ou des reins, et de quelques autres tumeurs; mais je ne connais pas d’exemple où la rupture en soit arrivée pendant l’accouchement.

G. Je ne serai pas aussi embarrassé pour les tumeurs sanguines. Ici nous en avons d’externes comme les varices de la vulve, et d’internes comme les varices du petit bassin et les anévrysmes.

Si l’on a cru souvent, à tort, que les thrombus de la vulve et du vagin étalent toujours le résultat de la rupture do varices, il ne faudrait pas' dire non plus que les varices de ces régions ne puissent pas se rompre pendant le ira- V-ill. On en irouvoi'a sept observations dans le jMéniolre de

M. Moynier sur la mort subite dans l’état puerpéral On en lit une observation dans les Annales cVohstétrique une autre dans les Archives trois observations sont consignées dans la Gazette Médicale de Paris*, Enfin plusieurs des cas rapportés par Deneux doivent figurer

Je ne connais pas d’exemples d’anévrysmes abdominaux qui se soient ouverts dans le cours du travail. Il faut le plus souvent rapporter à des varices du petit bassin les cas de mort qu’on a observés plusieurs fois par suite d’hémorragies intra-péritonéales ^ le traité des hémorragies internes de M. A.-C. Baudelocque (1831). et autres ouvrages, en fournissent des exemples^ dans lesquels les vaisseaux rompus venaient tantôt des trompes, tantôt des ovaires, tantôt des ligaments larges, et tantôt, enfin, d’autres viscères ou des parois mêmes de l’abdomen.

De la rupture des parois de Tabdomen.

Les cas où les parois abdominales , et surtout la ligne blanche, se sont écartées par suite des efforts du travail , ne sont pas rares. Bartholin parle d’une femme chez laquelle survint ainsi une rupture de l’ombilic

Il me semble avoir encore devant les yeux la femme dont l’observation est consignée dans mon Essai sur l'ac^ couchement physiologique, p. 408, et où la tête de l’enfant

^ Paris, 1858, Observ. de [ à 7. — ^ Par Andrieux, t. III, p. 256. — ^ Archiv. gén. de méd., t. XXX, p. 410. — ^ Par Alsaesser, Gaz. méd., 1834, p. 330, 744. — ^ Velp., Traité d’acc. t. II, p. 182.

étant arrêtée sur le détroit inférieur, on s’obstina à attendre pendant plusieurs heures^ plutôt que de permettre l’application du forceps ; on engageait, au contraire, de plus en plus la malade à redoubler d’efforts. La force qu’elle déploya en effet fut telle , que la paroi abdominale, sous nos yeux mêmes, s’écarta petit à petit, jusqu’à produire une exomphale. On finit par se rendre alors à mes protestations , et on me permit d’appliquer le forceps j mais il était déjà trop tard pour l’enfant, et la mère a conservé une éventration à la suite de cette couche.

Les muscles eux-mêmes ont été déchirés quelquefois pendant le travail , ce qui a été constaté par Chaussier ' pour les muscles psoas. Madame Lachapelle a observé aussi cet accident M. Velpeau croit qu’il peut en être de même des muscles droits.

De la rupture des organes de la cavité du thorax et du cou.

A. Lorsque dans le cours du travail la femme se livre à de grands efforts volontaires, les vaisseaux du cou se gonflent considérablement, et le corps thyroïde distendu par le sang offre souvent, après l’accouchement , une véritable hypertrophie dont on est loin d’obtenir toujours la résolution, comme l’a fait remarquer M. Velpeau .

D’autres fois, de véritables ruptures se font sur le trajet du canal aérien pendant les efforts, et un empliysème se

‘ Velp.5 Traité d^accouch,, t. II, 182, et Üull. de la Facult,, 1819, p. 34. — ^ Mém., t. 111, p. 8o.

manifeste au cou ou dans les parois du thorax. Des exemples de ce genre ont été publiés par divers auteurs , parmi lesquels je nommerai Jourdain et Campbell b D’autres cas sont rapportés dans les Archives^, dans les Mémoires de Martin de Lyon

B. Le poumon ne pouvait pas échapper à la distension démesurée que causent les efforts volontaires de la femme, et l’emphysème a été observé aussi dans ce viscère. M. Cazeaux ^ en cite un exemple qu’il a emprunté a M. Depaul, et où la*mort paraît avoir été la conséquence de l’infiltration gazeuse du poumon. On en trouve un autre exemple dans le Bulletin de la Société anatomique ^ ,

On ne comprend pas comment avec les efforts d’expulsion que nécessite le travail , les vaisseaux pulmonaires, chez les femmes surtout qui portent des tubercules, ne se rompent pas plus souvent et ne produisent pas des hémoptysies. Je n’en connais cependant pas d’exemple pendant le travail, tandis que cet accident a été observé plusieurs fois pendant la grossesse.

C. Le cœur, lorsqu’il est déjà malade surtout, est de tous les organes thoraciques le plus exposé aux ruptures. On en trouve plusieurs exemples dans les Mémoires que MM. Morderet et Moynier ont publiés sur la mort subite dans l’état puerpéral Il résulte meme de ces observations que la rupture peut se produire incomplètement pendant le travail et ne s’achever qu’après plusieurs jours.

Les gros vaisseaux du thorax, lorsqu’ils sont malades,

^ Velp., Traité d’acc., 2® édit., t. II, p. I8I. — ^ Àrchiv. gén. deméd., t. XVII, p. 428, et t. VII, 5® série, p. 107. — * Mém. méd. chir. Lyon, 1835, I vol. in-8, p. 363. — ’* Traité d*accouch», 5® édit., p. 407. — ^ Ann. 1842, t. XVII, p. 216. — ® Méw. couronn. par l'Acad. Paris, I8o8.

peuvent aussi être le siège de ruptures. On trouve dans le recueil de Ranking un cas très-remarquable de rupture de l’artère pulmonaire

D. La cage thoracique n’a pas échappe aux violences dont nous venons de constater tant de traces. Chaussier, Comte et Martin-Saint- Ange ^ ont cité des cas de fractures du sternum ou de disjonction des diverses pièces de cet os, qui se seraient opérées pendant les efforts du travail. On en trouve aussi des exemples dans Ranking ^ 5 mais il y a tout à présumer que des lésions anatomiques existaient déjà dans les os fracturés ou luxés.

Des ruptures de la cavité céphalo-rachidienne.

Nous ne savons pas encore par quel mécanisme agit l’accouchement dans les cas où l’altération des facultés intellectuelles est le résultat du travail et où l’autopsie n’a rien démontré. Les efforts de la femme et la douleur qu’elle éprouve peuvent être, si l’on veut, la cause des accidents; mais il est désormais démontré par l’anatomie pathologique que des ruptures de vaisseaux peuvent s’opérer dans la cavité céphalo-rachidienne pendant le cours du travail ; et suivant leur abondance ou leur siège, ils sont causes de paralysies ou de mort subite. Des exemples de ce genre sont consignés dans les deux Mémoires de MM. Morderet et Moynier dont j’ai déjà parlé. On en trouve d’au-

‘ Ranking, Half yearhj abstract of the med. Scienc., t. XIX, p. i94. London. — ^ Velpeau, Traité d^accouch., t. II, p. 182. — ^ Half yearly abstract of the med. Scienc., t. XVI, p. 234. London.

très dans les Archives^. Le traité de M. Marcé* tend à démontrer que les ruptures vasculaires, lorsque l’hémorragie surloutest peu abondante ou qu’elle se fait d’une manière lente, ne sont pas sans action sur la folie puerpérale.

Ce qui se passe dans les cavités osseuses qui se dérobent à nos yeux, se manifeste quelquefois aussi dans des régions moins cachées. Ainsi, si les auteurs ne se sont pas arrêtés à décrire les ecchymoses qui arrivent spontanément quelquefois sous les conjonctives chez la femme en travail ou nouvellement accouchée, ces ecchymoses n’en ont pas moins été observées plusieurs fois.

Des ruptures qui peuvent s^opérer dans les organes

du produit.

Il y a ici beaucoup moins de choses à dire que pour les ruptures qui s’opèrent dans les organes de la mère ; et d’abord il faut mettre de côté toutes les opérations faites avec intention sur le fœtus et les annexes. Je ne dois pas non plus parler des ruptures qui sont inévitables , telles que celle des membranes, au début du travail, etcelle des vaisseaux utéro-placentaires dans le décollement du délivre. Quant aux ruptures du placenta, elles ne s’observent que lorsqu’une partie de cet organe est retenue par des adhérences, et que le reste subit le décollement ordinaire. Les riq^tures vasculaires qui s’opèrent dans son épaisseur n’ont guère d’importance au moment du travail. Il n’en est pas de mê.îie des organes suivants.

A. Le cordon ombilical, lorsqu’il est à l’état normal, est

‘ Archiv. gén. de méd., t. XVI. p. 489, 497, 504. — ^ Traité de la folie puerpérale, Paris, 1858.

plus solide qu’on ne le croit. M. Négrier ’ a prouvé par des expériences, que cette tige vasculaire peut supporter sans se rompre un poids de neuf kilogrammes. Lorsque, par une brièveté absolue ou relative, le cordon est tiraillé dans le cours du travail, il offre donc beaucoup de résistance , et le décollement du placenta s’effectuera presque toujours avant sa rupture. Lorsque cet accident a eu lieu, il faut admettre un vice de conformation ou une maladie de ce cordon, ou tout au moins d’autres causes qui ont empêché le décollement et la sortie du délivre. On trouve des cas de rupture du cordon indiqués dans Omodei “ et dans la thèse de M. SaureP.

Je n’ai pas besoin de faire remarquer ici qu’il ne faut pas confondre, avec les ruptures causées par le travail, des ruptures partielles ou totales du cordon ayant eu lieu avant le moment de l’expulsion. La constatation des pulsations cardiaques, avant l’accident, et l’aspect récent de la déchirure, pourront éclaircir le doute.

B. Ce que je viens de dire des ruptures du cordon est encore plus applicable aux fractures, qu’il faut distinguer en celles de la vie intra-utérine , et celles qui sont le résultat des violences du travail. Ainsi , je ne crains pas de dire que là où l’on a trouvé sur le fœtus des fractures multiples des membres on avait affaire à des cas de ra-

1 Deverg., Traité de méd., lég., t. I, P- 322. — ^ Annal, univers, de méd., t. CXXV, p. 345. — ^ Thèse sur les soins à donner aux nouveaunés. Paris, 1846, p. 28. — Chaussier, Fract. luxai du fœtus. Bull, de la Faculté de méd. 1813, p. 301.— Hammer, Gaz. des hopit. 9 août 1839. — Hirchfeld, Gaz. des hôpit. 25 aofit 1857. — Diimesnil, Gaz. des hôpif. 25 août 1857. — M. Malgaigne, Traité des fract. et des luxât. 1847, l. ]., p. 30, etc.

chitisme plutôt qu’à des ruptures produites par le travail. Ces dernières ruptures n’ont guère ètè constatées, que je sache, que sur des enfants soumis à des manœuvres imprudentes, telles que le redressement des membres maladroitement exécuté, ou à des tractions faites perpendiculairement à la diaphyse des os. Elles sont ordinairement uniques , et n’entraînent pas la mort de l’enfant, s’il est bien portant quant au reste.

Il n’en est pas de même des fractures et des enfoncements du crâne, avec ou sans épanchement dans les tissus environnants. Ces ruptures ont été constatées après des applications de forceps ou même sans aucune opération. On peut en voir des exemples dans les Archives de Médecine^ dans le Moniteur des Hôpitaux'^ et dans la thèse de M. Jayet Mais la fracture la plus grave qu’on puisse observer chez le fœtus, à la suite des manœuvres obstétricales, est celle qui se produit sur la deuxième vertèbre cervicale. Cette fracture a lieu dans les présentations de l’extrémité pelvienne, quand on se livre à des tractions énergiques ou qu’on imprime au tronc, déjà sorti, des rotations combinées avec la traction. Cette fracture, qui a échappé jusqu’ici à l’attention des médecins, est assez fréquente et toujours mortelle. On trouve à l’autopsie, ordinairement, un arrachement de l’apophyse odontoïde ou une rupture des ligaments odontoïdiens.

Je ne dirai rien des luxations et des arrachemenls des membres 5 ces ruptures sont toujours le résultat de l’in-

‘ Arch. gén. de méd.y 4® série, t. I, P- 370, et 0® série, 1858; p. 323. ® Monit, des hâpit., 1857, p. 55, 3035. — ^ Paris, 1858, n® 296.

tervention ignorante des personnes cpii assistent les femmes en travail.

G. Les vaisseaux, chez le fœtus, peuvent aussi être rompus , et des hémorragies s’ensuivre pendant l’accouchement. C’est ainsi, d’après un avis presque unanime, que commencent les céphalœmatomes,dontje n’ai pas besoin de citer des exemples ; mais il se fait d’autres ruptures vasculaires plus rares, et dont on ne peut pas toujours indiquer le siège précis. Leur présence n’est décelée que par l’épanchement du sang. Tels sont les cas d’hémorragie abdominale cités par Morgagni ’ et par d’autres, les cas d’hémorragie cérébrale cités par A. Bérard et OUivier d’Angers

D. D’autres fois les ruptures vasculaires tiennent aux déchirures mêmes des viscères, et alors on peut les constater facilement 5 ainsi M. Charcot’’ a observe chez un fœtus une rupture de la rate. En cas pareil, il faut toujours faire la part des violences externes, dont le fœtus n’est pas à l’abri, quoique situé dans le sein de la mère. On peut voir des faits de ce genre dans le Traité de M. Cazeaux^, ainsi que dans la France médicale^. Dans ces cas, la violence extérieure a produit des ecchymoses sur le fœtus avant le moment de la naissance. Les médecins légistes, dans les accusations d’infanticide, sont souvent embarrassés pour dire si telle lésion anatomique, quoique très-apparente, a été faite avant, pendant ou après le travail de l’accouchement, et des

* De caus. et sedib. morb. trad. cncyclop., t. Ill, p. 129. — “ Thèse de Guezeesnec sur les malad. du fœtus. Paris, 1853. n® 11. — ^ Gaz. des hôpit. 9 décembre 1858. — ^ 5® édit., p. 339. — Franc, medic. Paris, 20 novembre 1858.

recherches sont necessaires pour éclaircir ce point de science.

Je ne puis citer, en ce moment, l’auteur qui a observé des blessures du cuir chevelu , mais je crois qu’il s’agit de M. Danyau ; eh bien, dans ces cas, les saillies du bassin de la mère, dans le cours du travail, avaient produit sur la tête de l’enfant des solutions de continuité assez nettes pour faire parfaitement soupçonner une plaie par violence externe.

ÉTIOLOGIE, FRÉQUENCE.

Les causes des ruptures qui s’opèrent dans le cours du travail sont, comme dans tous les autres cas pathologiques, prédisposantes et déterminantes.

A. Les causes prédisposantes sont des vices de conformation et des lésions anatomiques ou fonctionnelles qui rendent les organes inaptes à l’accomplissement de leurs fonctions. Les lésions anatomiques sont ordinairement des conséquences de l’inflammation, des ramollissements, des occlusions , des dégénérescences ou des produits de nouvelle formation, lesquels laissent aux tissus de l’organe, le plus souvent, moins d’élasticité ou de résistance qu’à l’état normal.

B. Les causes déterminantes sont, au contraire, des violences externes ou internes, mais qui auraient plus rarement occasionné des ruptures sans le concours de la cause prédisposante. Entrons ici dans quelques détails sur la diversité des causes déterminantes et sur leur mode d’action.

Il y a , dans le cours du travail , deux forces expulsives naturelles qui sont la contraction utérine et les efforts volontaires , et deux forces d’inertie ou résistances qui sont le corps mobile et la filière qu’il doit parcourir. Lorsque les forces d’inertie ou résistances augmentent , les forces expulsives peuvent augmenter aussi au point de les surmonter; mais ceci a lieu jusqu’à une certaine limite , au delà de laquelle les forces ne peuvent se déployer sans accidents. Les ruptures précisément sont sur cette limite lorsqu’il n’y a pas de causes prédisposantes ; elles peuvent arriver avant, au contraire, lorsque ces causes existent.

L’art précisément intervient pour diminuer les résistances ou pour augmenter les puissances; et, pour indiquer son action avec plus de clarté , jetons un coup d’œil rapide sur le siège des principales ruptures :

1° La vulve et le périnée, lorsqu’ils sonts atteints d’une des causes prédisposantes dont j’ai parlé, peuvent être le siège de déchirures , même quand les efforts de l’utérus et les tractions de l’opérateur seraient peu intenses ; mais, dans le cas contraire, ils se dilateront toujours pourvu que ces forces laissent aux tissus le temps de se distendre. Des ruptures auront lieu, au contraire, si on violente ces parties.

L’autre cause de rupture du périnée est la résistance qu’offre le fœtus par son volume comparativement à l’extensibilité des parties molles qu’il doit traverser; aussi de ces causes de ruptures résultent trois indications : 1® écarter, autant que possible, les causes prédisposantes de ruptures qui sont inhérentes aux tissus; 2° modérer les forces expulsives pour laisser aux parties molles le temps de se dilater; 3“ diminuer, autant que possible, le volume que

présente la partie fœtale par une bonne présentation.

2® Les causes qui provoquent les ruptures de T utérus et du vagin diffèrent des précédentes, lorsqu’on les considère dans le corps même de l’utérus ^ elles sont, au contraire, les mêmes, si on les étudie dans le col et le vagin; aussi ces dernières parties offrent-elles exactement les mêmes indications que la vulve et le périnée.

Les ruptures du corps de l’utérus, au contraire, reconnaissent pour cause , outre la prédisposition dont il peut porter le germe, Faction même de la contraction de cet organe et l’action des efforts volontaires que fait la femme. Elles peuvent encore ici se produire lorsque ces forces seront faibles, toutes les fois qu’il y aura de fortes prédispositions; dans le cas contraire, elles ne se produiront que lorsqu’il y aura une grande énergie de la part des résistances. Tels seront précisément les cas où il y aura des causes mécaniques de dystocie provenant de la mère ou de l’enfant ; comme elles se produiront lorsqu’il y aura déploiement d’une grande énergie de la part des puissances pour surmonter ces obstacles. Dans tous ces cas, l’intervention de l’art pourra conjurer les ruptures : 1® en donnant une bonne direction à l’enfant: 2® en exerçant sur

* if

lui des tractions qui soulagent les efforts utérins. Cette intervention serait dangereuse, au contraire, si on cherchait à augmenter les forces expulsives par l’administration du seigle ergoté, ou en engageant la femme à redoubler ses efforts volontaires.

Ce précepte de pratique malheureusement est trop méconnu; aussi voyons-nous souvent des sages-femmes ou des médecins inexpérimentés administrer le seigle , faire marcher la femme ou l’engager à faire de violents efforts

volontaires là où des causes mécaniques exigent toute autre ressource de Tari. Les conséquences de cette pratique sont les ruptures de l’utérus ou autres effets semblables, et ici je pourrais en multiplier les exemples -, mais je me contenterai de citer ceux qu’on trouve dans les Annales d'obstétrique*, pour prouver depuis combien de temps on abuse du seigle.

\ es indications qui résultent de ceci sont donc que, pour éviter les ruptures spontanées du corps de l’utérus, il faut, autant que possible, diminuer les résistances que rencontre le fœtus sur son passage ; il est dangereux d’augmenter les forces naturelles qui le mettent en mouvement.

Je ne ferai que mentionner ici les mouvements actifs du fœtus, que Ton a accusés de produire les ruptures dont nous parlons, et qui sont évidemment une cause illusoire. Des causes autrement puissantes pour produire ces lésions sont les manœuvres ou opérations intempestives que l’on fait pour délivrer la femme. Je ne parlerai pas de la succussion d’Hippocrate, ni des pressions violentes qu’on fait sur l’abdomen. Ainsi, le professeur Pitra me disait avoir constaté, en Russie, la rupture de l’ulérus chez une femme sur le ventre de laquelle un homme était monté debout pendant le travail, pour redresser le fœtus avec les pieds et le pousser en dehors. Ces moyens barbares méritent à peine d’être signalés. J'en dirai autant de ces instruments tranchants ou piquants avec lesquels on faisait jadis l’embryotomie et l’extraction de l’enfant. Ces instruments désormais sont bannis de la pratique; mais il y a aujourd’hui encore des opérations qui peuvent occasionner des ruptures de l’utérus ; ce sont l’embryotomie et la version pelvienne. On

‘ Par Andrieux, t. 1, p. 180, 185.

a bien accusé aussi le forceps de produire de pareils accidents ; mais, je ne crains pas de le dire, voudrait-on les produire volontairement avec cet instrument, je crois qu’on ne le pourrait pas sur le corps utérin. Les cas où l’autopsie aurait démontré ces ruptures doivent être attribués aux causes prédisposantes ou à l’excès des> contractions utérines et volontaires. Une application plus prompte du forceps aurait précisément pu éviter l’accident même pour lequel on accuse cet instrument. Par l’application du forceps on peut occasionner des ruptures sur le col, le vagin^ le périnée et la vulve , si , pendant les tractions , on ne laisse pas à ces parties le temps de se dilater. Mais , dans le cas contraire , et surtout si on arrête la tête avec l’instrument lorsqu’il le faut, on prévient encore ces ruptures plutôt qu’on ne les occasionne. Quant aux cas dans lesquels le forceps, au lieu d’être appliqué sur la partie fœtale, a été placé sur le col pendant que cette partie coiffait encore la tête de l’enfant, et où les tractions ont arraché le col dans une partie plus ou moins étendue, ces cas, dont on cite plusieurs exemples dans l’ouvrage de M. Velpeau’ et dans le Mémoire de MM. Péreira et Lasserre^, doivent être imputés à la maladresse, ou tout au moins a l’inadvertance de l’opérateur, et non à l’action de l’instrument.

Je n’oserais pas en dire autant du céplialotribe, surtout lorsque des esquilles osseuses de la tête de l’enfant qu’ü n’est pas toujours possible d’éviter, vont heurter le canal charnu que l’on fait parcourir au fœtus. Ces ruptures cependant sont très-rares entre des mains expérimentées.

^ Traité d'acc., t. II, p. 195. — ^ Abus des manœuvres obstétricales. Paris, 1843.

Une opération, qui a souvent produit l’accident dont nous parlons, c’est la version pelvienne, lorsque pour la faire on a attendu l’écoulement complet des eaux et la contraction permanente de l’utérus. Dans ces cas, le fœtus est tellement serré par la matrice que la main ne peut pas lui faire faire sans violence le mouvement d’évolution; c’est dire, par conséquent, qu’il ne faut pas attendre aussi longtenjps pour pratiquer l’opération ; et, si l’on est arrivé trop tard, comme dans ces cas le fœtus est ordinairement mort, il faut préférer l’embryotomie.

On a vu aussi des ruptures de l’utérus être le résultat de manœuvres opérées pour délivrer les femmes, soit avec la main*, soit avec des curettes, et la chose est d’autant plus curieuse, qu’on a pris pour le délivre la partie saillante de la cavité utérine sur laquelle avait été greffé le placenta ; on a pris pour un reste de délivre la matrice à l’état d’inversion, ou même son col simplement hypertrophié.

3° Les causes de la rupture vésicale sont faciles à saisir, je n’en parlerai pas ; il n’en est pas de même de celles de la rupture des vaisseaux du petit bassin, lorsqu’elle a lieu surtout sans cause prédisposante appréciable. Je dis avec intention sans cause appréciable, parce que je conçois difficilement la rupture de vaisseaux qui ne seraient pas malades, sans que les forces evpulsives aient dépassé leur limite ordinaire, sans une action directe d’instruments ou sans une pression violente de la tête de l’enfant contre les parois osseuses du bassin.

Je le dis avec d’autant plus de certitude que veillant toujours à ce que ces forces ne déploient pas trop d'éner-

‘ Peu, Praf. des accouch., p. 329. — Portai, ohserv,,\^. 93.

gle, et, intervenant assez promptement pour les soulager, je n’ai jamais vu, dans douze ans rie pratique, des thrombus se produire au vagin ni à la vulve ^ à plus forte raison je n’ai jamais vu d’hémorragies intra-péritonéales arriver pendant le travail.

4” La cause des ruptures de toute tumeur accidentelle, qui aurait pour siège rabdomen, est trop facile à saisir pour que je m’y arrête. Ici la tumeur même étant une prédisposition, l’indication de ménager les efforts naturels du travail est encore plus formelle.

5° Quant aux ruptures des parois osseuses, musculaires ou aponévrotiques de l’abdomen, leur cause est très-évidente, c’est le résultat de l’action outrée des efforts volontaires. La contraction utérine n’est presque pour rien ici ; aussi toute cause qui, comme les obstacles mécaniques de la dystocie, exigera un déploiement plus considérable de ces efforts volontaires, augmentera la cbance des ruptures 5 de même que tonte cause, capable de diminuer ces forces, les conjurera. Les tractions sur le fœtus et l’emploi du chloroforme agissent précisément dans ce dernier sens.

6® Les ruptures du thorax, du cou et de la cavité céphalo-rachidienne, ne reconnaissent non plus d’autre cause que les efforts volontaires de la femme. C’est la distension outrée du poumon, c’est la stagnation du sang dans le cœur et les gros vaisseaux pendant les efforts dont nous parlons , qui sont la cause des ruptures ; de là les mêmes indications que pour les cas précédents.

Dans l’éclampsie, les femmes meurent souvent par suite d’épanchements cérébraux, dont la production tient absolument à la gêne que la respiration apporte au retour du sang dans le cœur pendant le cours des attaques.

7° La cause des ruptures chez le fœtus, quoique différant un peu de celle qui vient de la mère pour ce qui concerne les arrachements du cordon, lui est semblable pour le reste. Ainsi le fœtus, quoiquoa ne Vaii pas encore dit^ exécute dans le sein de la mère des mouvements thoraciques comme s'il respirait au dehors ; cest par ces mouvements surtout quil aspire le sang du placenta. Eh bien, qu’une cause quelconque jette du trouble dans ces mouvements, et la stase du sang produira des ruptures ou des épanchemenls, connue nous les avons vu arriver chez la mère. La longueur et les difhcullés du travail précisément produisent cet effet J aussi l’indication qui en découle est-elle d’intervenir avant que ces troubles arrivent. Quant aux phénomènes de dystocie provenant d’une présentation vicieuse ou compliquée, ces phénomènes sont conjurés facilement en donnant au fœtus une position favorable, sans attendre que les efforts de la nature l’y ramènent, comme une ponction ferait bientôt disparaître la dystocie dont une hydropisie fœtale serait la cause.

8® Les ruptures, chez le fœtus, peuvent provenir aussi des opérations qu’on pratique sur lui , et ici encore j’ai besoin de m’arrêter sur des préventions qui existent dans la science. Je me suis déjà expliqué sur les causes de la rupture du cordon, qu’il est quelquefois difficile d’éviter, et sur la fracture des membres, que l’on peut prévenir facilement en agissant avec intelligence; mais le point sur lequel je veux insister est faction du forceps, qu'on accuse à tort, et celle de la version pelvienne, qu’on n’accuse j)as assez.

Si maladroit que soit un opérateur, il n’occasionnera jamais de ruptuie chez le fœtus par la simple ap[)bcalion

de rinstrument. Ces fractures, si elles ont lieu, sont le résultat des résistances que rencontre la tête et des tractions qu’on a du faire pour les surmonter. On pourra éviter quelquefois ces fractures en faisant exécuter à la tête tel mouvement plutôt que tel autre, en faisant des tractions trèslentes au lieu de les faire avec violence 5 mais il y a des cas où elles sont inévitables j bien plus, elles ont lieu quelquefois lorsque le travail est livré aux seuls efforts de la nature.

Les fractures et autres ruptures que produit la version pelvienne sont autrement meurtrières, et, parmi ces fractures, la plus grave est rarracbement de l’apophyse odontoïde, comme je l’ai dit plus loin. C’est à cette fracture qu’est due la mort du fœtus, dans presque tous les cas de version pelvienne : ou il vivait avant l’opération, ou il naît avec des pulsations du cœur, mais dans l’impossibilité de respirer. C’est que la moelle, qui tient sous sa dépendance les mouvements respiratoires, est comprimée au niveau de la fracture. Ce point est capital, et nous verrons comment il est possible d’y porter remède, de meme qu’il est possible de parer à une foule d’autres accidents.

Je parle encore ici avec certitude, parce qu'en agissant en temps opportun , au lieu d’avoir des présentations du tronc qui donnent \ enfant mort sur 3, malgré la version pelvienne 5 au lieu d’avoir des présentations de la face ou du siège, qui donnent 1 enfant mort sur 10 ou 1 1 , je n’ai que des présentations du sommet; et, dans ces dernières, au lieu d’avoir 1 enfant mort sur 50, je n’en ai pas 1 sur 200, à moins que des maladies de la mère ou de l’enfant ne soient venues compliquer le travail.

C. Je viens de parcourir, à un point de vue général, les causes les plus fréquentes des ruptures et d’en faire dé-

couler des indications pratiques , pour préparer ainsi le traitement prophylactique ; mais je l’ai fait surtout pour expliquer la fréquence des ruptures qui s’observent dans la pratique de ceux qui laissent les mères et les enfants en proie à ces causes. Je regrette que le temps ne me permette pas de faire la statistique des nombreux cas que j’ai extraits des ouvrages et de la presse périodique, mais j’espère pouvoir le faire un jour.

En attendant, je crois que, par la proportion des ruptures ou autres accidents semblables que rencontre un médecin dans sa clientèle, je pourrai dire si ce médecin abandonne le travail à une expectation dangereuse, ou bien s’il suit les vrais principes de l’intervention obstétricale, principes par lesquels il se mettra presque toujours à l’abri de ces accidents.

Les statistiques que j’ai pu rassembler sur les ruptures, ne portent que sur la déchirure du conduit utéro-vaginal ; mais, comme cette déchirure est la principale, elle nous donnera la mesure des autres. Je diviserai ces statistiques en française, allemande et anglaise.

France

Allemagne ’

Guillemeau Mauriceau Grégoire .

Coffinière.

Delamolte.

Pacoiid . .

Lambert croit.

Ritter

3 ruptures

— sur 4,080 accouchements.

— dont un seul cas à lui.

’ V, les ouvrages de ces auteui’s et celui de M. Velpeau, Traité cTacc.j t. H, p. 185. — ^ Gaz. méd. Paris, 1844, p. 609.

(Ramsbotam. 12 ruptures

Clarke .... 8 rupt. sur 10,387 acc.

Meriman ... 1 — 2,947

\ Kever 20 — 8,600

1 Collins .... 34 — 16,654

I Burns croit.

Mais une statistique de M. Simpson nous donne à la fois la proportion et l’explication de la fréquence * de celte rupture. La voici :

Longueur

Nombre

Nombre

Proportion.

du travail.

de femmes.

de ruptures.

rupt. acc.

Jusqu’à 6 heures

De 7 à 24 —

Plus de 24 —

Ainsi il est évident, par ce qui précède, que le nombre des ruptures est, toutes choses égales d’ailleurs, en proportion de la durée du travail. Je pourrais en dire autant de plusieurs autres accidents ; de plus , il paraît résulter que l’Angleterre, où l’expectation est ordinairement plus suivie qu’ailleurs, est aussi la nation qui offre le plus de ces accidents. Si, dans une statistique de Roberton*, où figurent trente-six cas de ruptures utéro-vaginales, la proportion n’est pas toujours en raison directe de la durée du travail, c’est qu’on n’a pas tenu compte des lésions anatomiques concomitantes, qui, comme nous l’avons dit, peuvent provoquer les ruptures au bout de très-peu de temps, et avec des efforts médiocres de la part de l’uté-

^ Churchill, Syst. of Midwifery. Philadelphie, chap. XXII, p. de 446 à 452. — ® Obstetric, Work. — ^ Velp., Traité d’acc., t. Il, p. i95.

rus. On trouvera , au contraire, dans les comptes rendus de Synclair, la statistique de dix-sept cas où la durée du travail, comme dans celle de Simpson , explique parfaitement ces ruptures. Ainsi, chez deux femmes, il a duré huit heures 5 chez deux autres, douze j chez une, vingt; et dans les autres douze cas , de vingt-quatre à soixanteonze heures \