DIAGNOSTIC

11 y a des ruptures dont la gravité, comme je l’ai dit, produit une mort instantanée, et l’anatomie pathologique, seule, peut en faire connaître le siège. Telles sont les ruptures complètes des parois du cœur ou des gros vaisseaux, les épanchements considérables de sang à la hase du cerveau et surtout autour du bulbe rachidien. Il y a d’autres ruptures graves qui peuvent cependant permettre de les diagnostiquer par les symptômes locaux ou généraux qu’elles occasionnent, et ici, il faut avoir des connaissances précises sur chacune d’elles, car la vie ou la santé de la femme et la réputation du médecin peuvent dépendre de quelques minutes d’hésitation, ou d’un traitement mal appliqué. Parcourons donc les principales ruptures et tachons d’en préciser le diagnostic.

V Les déchirures de la vulve et du périnée sont visibles à l’œil du premier venu, quand ils se donne la peine de regarder les organes génitaux externes de la femme. Il arrive pourtant que l’accoucbement a eu lieu soit spontanément, soit par suite d’une application de forceps, de céphalolribe ou par suite d’une version pelvienne ; une déchirure, meme étendue, a eu lieu, et cependant le médecin ne se doute pas encore de l’accident. G’est ordinairement les jours suivants, lorsque les parties se gonflent ou sont très-douloureuses qu’on y regarde. D’autres fois, c’est la perte invo-

lonlaire des gaz ou des .matières fécales qui fait penser à la déchirure du périnée. Pareille surprise n’arrivera pas à celui qui surveille le périnée et la vulve pendant le passage de la tête et des épaules de Tenfant. Celui-là verra la plus petite rupture au moment même où elle se produit, et bien plus, comme je le dirai plus loin, la vue d’une distension outrée des parties, la vue d’une éraillure le portera à agir de manière à prévenir une véritable déchirure. Si naturel qu’ait été l’accouchement, dès que le délivre est sorti, il faut toujours examiner les organes génitaux externes. L’écartement de la vulve relâchée permet même alors de voir une partie assez étendue du vagin et des ruptures incomplètes du périnée qui se sont faites en dedans, ruptures qui auraient passé inaperçues sans cet examen.

2® Je ne m’arrêterai pas au diagnostic des ruptures du col utérin dans sa partie intra-vaginale, et qu’on peut, à la rigueur, reconnaître immédiatement par le toucher. Un diagnostic bien plus urgent serait celui des ruptures incomplètes des parois du conduit utéro-vaginal, et qui, ne produisant pas de symptômes immédiats très-alarmants, sont le siège de ruptures complètes quelques heures ou quelques jours plus tard. C’est l’autopsie encore ici qui vient dévoiler une lésion dont on ne s’était pas douté.

Ces ruptures incomplètes sont aussi la source de fistules qui aboutissent au rectum ou à la vessie. Ce mécanisme de la formation des fistules est peut-être même plus fréquent que celui de la nfortification des parois qui en sont le siège.

Mais arrivons au diagnostic de la rupture complète des parois du conduit utéro-vaginal, qui est le plus important de tous. Si cette rupture a été brusque, on a d’abord tous

les symptômes des grandes hémorragies (pâleurs, altération des traits, lipothymies, syncopes, nausées, vomissements, frissons, mouvements convulsifs), et de plus les phénomènes locaux, dont j’ai parlé a propos des symptômes de cette déchirure (déformation du ventre, mohilité du fœtus, déplacement de ses mouvements, sa mort prompte, suspension des contractions utérines, perte abondante de sang à l’intérieur et à l’extérieur). Malheureusement ces ruptures ne se font pas toujours aussi brusquement; elles s’effectuent quelquefois d’une manière si lente qu’on ne se serait jamais douté de leur présence. Ce n’est pas alors dans les symptômes de l’hémorragie ni dans les symptômes de la rupture brusque qu’on doit chercher les éléments du diagnostic. Les sensations de la femme, la forme du ventre, la mort du fœtus, tout cela peut être trompeur. Ici il n’y a aucun signe ni physique ni rationnel d’hémorragie grave ; aussi l’examen par le toucher vaginal seul pourra permettre d’asseoir un diagnostic certain. A moins qu’il ne s’agisse d’une oblitération ou d’une dégénérescence du col, le travail a déjà assez dilaté celle partie pour qu’on puisse la franchir avec les doigts, et alors, si l’on compare surtout l’état actuel des parties à celui qui existait quelques instants auparavant, on trouve l’utérus relâché et le produit plus ou moins éloigné. Si l’on peut pénétrer plus profondément, on arrive à trouver le siège de la rupture avec engagement partiel ou total du fœtus ; d’autres fois, on trouvera que les intestins se sont engagés à travers la déchirure ; d’autres fois, enfin, l’enfant a passé complètement dans la cavité péritonéale. On ne confondra pas la déchirure utérine avec une contraction de l’organe sur le délivre enchalonné, Ant. Dubois, à qui celte crainte est arrivée au début

de sa carrière, dans un cas semblable, a bientôt reconnu son erreur par un examen plus exact Un nouveau symptôme des ruptures utéro vaginales a été donné parM. Mac Clintock C’est un emphysème de l’hypogastre j mais je crois que ce signe est trop tardif pour qu’on puisse y compter beaucoup.

3" La rupture de la vessie offre presque tous les signes de la rupture de l’utérus, sauf cetix qui sont fournis par la déformation du globe utérin et par le toucher vaginal. La vessie du reste ayant été fortement distendue avant de se rompre , on aura pu voir une tumeur molle, d’un volume circonscrit, se former au-devant de la tumeur utérine, et la disparition subite de celte tumeur se faisant sans excrétion d’urine, suffira à établir le diagnostic. Ce que je dis de la tumeur vésicale est applicable à toute autre tumeur, dont la présence aurait été constatée avant le travail, et qui disparaîtrait subitement en produisant tous les symptômes des ruptures qui s’opèrent dans le péritoine.

Lorsqu’il s’agit d’un vaisseau considérable de la cavité abdominale ou de la rupture d’une tumeur sanguine dont on ignorait la présence, ce sont la douleur et la tension locales, conjointement avec les signes généraux des grandes hémorragies, qui mettent sur la voie du diagnostic.

4^ Quant à reconnaître la rupture des parois de l’abdomen, il suffit de comparer leur état antérieur à leur état actuel; et ici il ne faut pas confondre la dilatation de l’infundibulum ombilical avec l’écartement de la ligne

' Lachapelle^ Mém., 3® vol, — ^Dublin, Qualerly Journal, et Courrier méâ. de Paris, 15 décembre 1858, ou bien Annuaire de la Littér, méd* étrang., 1858, p. 262.

blanche, qui a lieu dans presque loule l’élendue de la paroi abdominale. Le diagnostic sera moins précis lorsqu’il se sera fait des ruptures partielles de muscles. Ces ruptures ne seront reconnues que plus tard , par la perte ou la faiblesse des mouvements de ces muscles . ou par le vide qui reste entre leurs fibres, si les tissus qui les recouvrent permettent à la main de suivre ces muscles dans une certaine étendue.

La rupture des ligaments articulaires du bassin peut être diagnostiquée par le craquement qui l’a accompagnée ; mais c’est surtout après avoir constaté la mobilité anormale des os et la douleur de ces mouvements, après avoir exploré les articulations par la pression extérieure que l’on doit se prononcer.

5* Je n’ai pas besoin de m’arrêter au diagnostic de l’emphysème du cou et des parois du thorax ou à celui des fractures sternales, tant ce diagnostic est facile. Il n’en est pas de même de l’emphysènae pulmonaire. Les cas où cet accident a été observé sont encore trop rares pour qu’on en ait étudié les signes ; mais évidemment on doit les trouver dans la dyspnée, la dilatation du thorax et l’excès de sonorité à la percussion.

Quant au diagnostic des ruptures de vaisseaux dans la cavité céphalo-rachidienne, il sera facilement établi par les paralysies du sentiment et du mouvement, qui en sont la conséquence immédiate.

6® Le diagnostic des ruptures qui s’opèrent chez le fœtus est facile, lorsqu’il s’agit de fractures avec enfoncement du crâne, mais impossible, lorsqu’il y a seulement rupture linéaire sans déplacement de ces os. La fracture de la vertèbre cervicale est facilement reconnue en portant

ni.

le doigt à travers la bouche sur la partie antérieure de la colonne vertébrale, comme M. Malgaigne le conseille chez l’adulte.

La fracture des membres chez le fœtus s'accompagne d’immobilité de la partie, et pourrait être confondue un instant avec une paralysie; mais celle-ci est très- rare, je n’en connais qu’un exemple ’ observé par M. Danyau. Je ne compte pas parmi les paralysies la faiblesse qu’offrent les membres à la suite de procidences ou à la suite de tractions sur ces parties. L’examen des os fracturés, la crépitation et l’altération de la forme du membre effaceront bientôt les doutes.

Les ruptures de vaisseaux avec épanchement seront quelquefois appréciables, chez le fœtus, lorsqu’elles auront pour siège la cavité crânienne, à cause des symptômes de compression et des convulsions que causent le plus souvent ces épanchements ; mais on ne les reconnaîtra guère qu’à l’autopsie , si ces ruptures ont pour siège le thorax ou l’abdomen.

Les ruptures du cordon demanderaient un diagnostic bien plus prompt, parce que de leur connaissance résulte l’intervention immédiate , et par conséquent la vie ou la mort du fœtus. \!alheureusement elles ne sont reconnues que trop tard, si elles sont spontanées. L’hémorragie qui les accompagne n’est pas assez distincte de celle de la mère, ni assez abondante pour appeler l’attention du médecin. L’auscultation peut seule mettre sur la vole d’un trouble subit dans la vitalité du fœtus; mais, lorsque les pulsations cardiaques sont irrégulières ou intermittentes , il est déjà

^ Gaz. des Hôp., Î8S1, p. 267.

trop lard pour Inlervenir. Le diagnostic des riipi.ures du cordon est facile lorsque, dans une application du forceps ou dans la version pelvienne , on rencontre un obstacle qui retient le fœtus et qui cède brusquement à la traction de l’opérateur. Dans ces cas, du reste, la présomption ne larde pas à être confirmée par la sortie du fœtus et par l’inspection de la tige rompue.