TRAITEMENT

Le traitement des ruptures de Turèthre est certainement un des points les plus importants du sujet que je traite actuellement; la cause de cette importance n'échappera à personne, lorsqu'on se rappellera d'une part les accidents graves auxquels il s'agit de parer, d'autre part les nombreuses discussions qui ont eu lieu à ce sujet.

Or, la discussion des différents moyens employés soit pour empêcher, soit pour arrêter les complications de la rupture traumatique de Turèthre est extrêmement délicate.

Il ne suffît pas, en effet, de savoir si chacun des procédés employés présente des avantages ou des inconvénients par rapport aux autres, il faut surtout se demander dans quels cas il faut y avoir recours et à quelle époque le chirurgien doit intervenir; il faut encore chercher à fournir des indications aussi nettes que possibles à propos de chacune des variétés ou des degrés de la lésion.

Cette discussion enfin est d'autant plus difficile à faire, que les chirurgiens ont souvent raisonné, d'une façon bien différente, quand ils se sont trouvés en présence d'une rupture de Turèthre.

Les uns, et naguère encore ils étaient en majorité, ne cherchaient qu'à parer aux complications à mesure qu'elles se présentaient, et souvent ils atteignaient ce résultat par des moyens détournés et en partie simplement palliatifs ; les autres, au contraire, prévoyant ces mêmes complications, les regardant même le plus souvent comme inévitables, cherchaient à les prévenir, ordinairement par une opération radicale. Cette dernière opinion tend de plus en plus à se répandre en France ; nous verrons plus tard qu'elle est adoptée presque exclusivement en Angleterre et en Amérique.

Pour mettre plus de précision et de clarté dans cette étude du traitement, je la diviserai en deux parties distinctes. Dans Tune je passerai en revue chacun des procédés employés pour parer aux accidents qui se présentent immédiatement après une rupture des parois de Turèthre ; puis dans une seconde partie, prenant séparément chacun des groupes que j'ai institués plus hautj je chercherai à donner les règles générales de leur traitement. En un mot, après avoir analysé les différents

procédés de traitement des ruptures, je m'efforcerai de faire voir qu'il faut choisir entre eux pour arriver à un traitement rationnel.

A. Du TRAITEMENT EN GEN^-RAL.

Le traitement des ruptures de l-urèthre dans les premières heures qui suivent l'accident est un traitement d'urgence. Il s'adresse à trois ordres d'accidents principaux : l'hémorrhagie urèthrale, l'impossibilité plus ou moins absolue de la miction, et l'infiltration d'urine.

L'hémorrhagie qui accompagne le plus souvent la rupture urèthrale, est ordinairement peu abondante, et s'arrête spontanément le plus souvent. Quelquefois cependant elle reparaît au moment des tentatives de miction ou d'introduction d'une sonde ; elle peut alors être assez abondante ou assez souvent renouvelée pour faire craindre pour la vie du malade. Les réfrigérants appliqués sur le périnée, la compression soutenue pendant quelques heures Tarrêtent ordinairement.

Dans quelques cas on pourrait, comme M. Richet, maintenir pendant quelques heures une compression à l'extrémité de la verge, à l'aide d'un morceau de bois fendu. Ce moyen cependant peut ne pas être innocent.

Le meilleur moyen d'arrêter l'hémorrhagie et celui auquel on doit s'attacher de suite, estlecathétérisme. Si on peut introduire dans le canal une sonde assez volumineuse, qui obture presque complètement son calibre, il est rare que l'hémorrhagie ne cesse pas aussitôt, grâce à la compression produite sur les parois. Enfin si elle continuait, on comprend qu'une compression extérieure

appliquée sur le périnée, el refoulant les tissus contre la sonde, aura un succès certain.

Malheureusement, il n*est pas toujours possible d'introduire une sonde de quelque nature et de quelque calibre .qu'elle soit. Alors on devra employer une compression rigoureuse. Mais il faut ajouter également que dans ce cas il est rare que la rétention d'urine et la * difficulté du catéthérisme ne force pas le chirurgien à pratiquer une incision périnéale, qui permettra l'introduction d'une sonde, à laquelle on pourra joindre la compression dans la plaie.

Dans quelques cas l'hémorrhagie est fournie par une artère bulbaire assez volumineuse ; elle continuera alors le plus souvent malgré l'emploi des moyens que nous venons d'indiquer, le sang s'épanchera dans la vessie ou plutôt dans le périnée par la plaie de l'urèthre, et des accidents sérieux pourront en être la conséquence. Mais dans ces circonstances également, on devra ordinairement avoir recours à l'incision du périnée. La plaie ainsi produite permettra de voiries parois du foyer de la rupture, de saisir et de lier les artères bulbaires qui sont le plus souvent la cause de l'hémorrhagie rebelle.

De tous les phénomènes qui compliquent les ruptures de l'urèthre, le plus inquiétant est certainement l'obstruction du canal entraînant la rétention d'urine et son cortège ordinaire d'accidents ; complication d'autant plus terrible dans ce cas, que si le malade parvient à satisfaire son envie d'uriner et vide sa vessie, il ne fera qu'aggraver son état, l'urine passant nécessairement dans le tissu cellulaire, et allant au loin infiltrer les tissus.

Aussi est-ce à cet accident que les chirurgiens se sont tout d'abord attaqué, c'est vers lui que se sont tournés tous leurs efforts ; nous allons voir par quel moyen et jusqu'à quel point ils ont réussi à le pallier.

Deux méthodes principales sont employées, Tune habituelle, à laquelle tous les chirurgiens ont recours tout d'abord, le cathétérisme \ l'autre, au contraire, exceptionnel, qui n'est employée que quand l'autre a échoué, c'est \h, ponction de la vessie.

On pourrait dire que l'incision périnéale, et surtout la boutonnière dont nous aurons à parler plus loin, remédie également à cette complication, mais comme elle a principalement pour but de prévenir l'infitration urineuse nous Fétudierons ensuite.

Cathétérisme,

Le cathétérisme n*est certes pas dans tous les cas employé d'emblée. Les anciens auteurs conseillaient de s'adresser tout d'abord aux sangsues, aux résolutifs et aux émoUients pour arriver à dégorger les tissus et à faire cesser le spasme. Nous verrons que de nos jours plusieurs chirurgiens proscrivent également le cathétérisme, mais pour d'autres raisons, ils craignent que son emploi n'aggrave les lésions préexistantes.

Quoi qu'il en soit, actuellement il est rare qu'on ne fasse pas au moins quelques tentatives pour pénétrer dans la vessie et faire cesser la rétention. Cette pratique est d'autant plus recommandable que dans les cas peu graves on peut souvent pénétrer dans la vessie, et au besoin laisser la sonde dans le canal afin d'empêcher l'urine d'atteindre le point lésé.

Mais il est un fait sur lequel on ne saurait trop insister, c'est que dans aucune circonstance le chirurgien ne doit prendre plus de précaution^ dans aucun cas

il ne doit manier l'instrument avec plus de légèreté et de dextérité.

L'introduction de la sonde peut en effet augmenter une rupture, jusque-là très-minime ; compléter surtout la solution de continuité de la muqueuse, dont une portion a pu être respectée; pénétrer dans un foyer sanguin interstitiel et créer une fausse route ; refouler le . bout postérieur de l'urèthre ; produire enfin un décollement des parois du périnée dans une grande étendue.

« Il ne faut pas perdre de vue, dit Civiale, qu'il s'agit de parcourir un canal qui peut être accidentellement dévié, courbé, aplati par la tuméfaction des tissus voisins, et dont les parois ont été contuses, meurtries, ramollies. »

Tous les auteurs qui ont écrit sur ce sujet sont unanimes pour recommander la plus grande circonspection dans la pratique du cathétérisme.

Tous cependant ne s'accordent pas sur le genre d'instrument qu'il faut employer.

Civiale, Voillemier, Richet, conseillent les sondes métalliques à grande courbure et de moyen calibre. Grâce à elles, disent-ils, on suit plus facilement la piaroi supérieure le plus souvent intacte, et on peut plus facilement pénétrer dans la vessie.

Syme, Reliquet, choisissent des sondes volumineuses qui auraient moins de tendance à former des plis de la muqueuse et à s'engager dans la déchirure.

D'autres auteurs, tels que Reybard (1), conseillent de se servir d'une sonde flexible de gros calibre qui pourra rester à demeure pendant quelques jours.

(1) Loc. cit., p. 79.

M. Guyon (1), dans des cas semblables, se sert d'une sonde armée, qu'il coude en la coUodionnant ; elle ofiFre ainsi une rigidité suffisante, et a sur les précédentes l'avantage précieux de permettre, à l'aide du conducteur, de changer la sonde aussi facilement qu'on le veut.

Gross (2) (de Philadelphie) , conseille de se servir d'une sonde volumineuse, dont le but est d'extraire l'urine de la vessie, sans lui permettre de venir au contact de la rupture. <( Peu importe que l'instrument soit en argent ou en gomme, quoique, pour ma part, je préfère les sondes métalliques, en raison de la facilité plus grande qu'on a à les introduire et du besoin moindre de les changer quand elles sont dans la vessie. »

Liston (3) conseille aussi une grosse sonde.

Holmes (4) emploie d'abord une sonde flexible, sans conducteur, puis il adapte un conducteur courbe ; enfin, s'il ne réussit pas, il se sert d'un cathéter métallique qui doit sui\re la paroi supérieure par sa pointe.

M. Gras préconise la sonde en caouchouc vulcanisé (sonde rouge), munie d'un conducteur courbe.

Tous ces instruments, comme on voit, répondent à des indications spéciales , et l'emploi de chacun d'eux a sa raison d'être.

Pour quelques auteurs, la sonde en argent a pour avantage, dans les cas graves, de servir plus facilement d'explorateur; elle révèle la présence d'une cavité formée par la rupture et la séparation des bouts de Turèthre. Elle indique aussi plus exactement le siège de la lésion;

(1) Th.Manson, 1874, p. 13.

(3) P. 396 et suiv.

(4) P. 729 et suiT.

il est vrai qu'un explorateur à boule donnera le même renseignement.

Malheureusement, comme je l'ai fait pressentir au début de ce chapitre, le cathétérisme a des inconvénients sérieux.

L'emploi de la sonde peut amener des désordres soit au moment de son introduction, soit au moment de sa ortie, soit enfin pendant son séjour si on la laisse à demeure pendant quelque temps.

L'hémorrhagie, au moment des tentatives d'introduction, peut augmenter dans des proportions inquiétantes. C'est ce qui est arrivé chez le malade qui fait le sujet de la première observation du mémoire de M. Gras (1). [Jne uréthrorrhagie se reproduisait sous l'influence des moindres tentatives de cathétérisme, et avec assez d'abondance pour remplir rapidement une palette. Ces exemples ne sont pas rares, et 5ont signalés dans plusieurs observations.

. Elle peut apparaître pour la première fois par le fait du cathétérisme, comme dans l'observation de M. Riche t (2), probablement par déchirure secondaire de la muqueuse au niveau d'une rupture interstitielle du corps spongieux.

Enfin, Lar mande cite, dans sa thèse, un fait du professeur Broca, dans lequel une sonde d'argent est introduite dans l'urèthre; après une manœuvre trèsdouce, ne trouvant pas Turèthre perméable, le chirurgien retire la sonde. 11 y eut une hémorrhagie considérable, et M. Broca pratiqua aussitôt Turéthrotomie externe sans conducteur.

(1) Soc. de chir., 1876, p. 823.

(2) Journ. Ecole de Médecine, 1876, Leçons, p. 9.

L'emploi de la sonde, au reste, peut ne pas mettre à Tabri des accidents. On en trouvera plusieurs exemples dans les tableaux que nous avons placés à la fin de cette thèse.

La sonde à demeure peut aussi avoir des inconvénients. Ainsi, Holmes (1) dit expressément qu'on ne doit pas laisser une sonde à demeure dans la vessie, car l'urine peut, malgré elle, passer dans les tissus au niveau de la déchirure. De plus, la présence de l'instrument dilate l'urèthre, et tend à maintenir Técartement des tissus divisés.

Elle peut être le point de départ de véritables complications telles que : Tirritation du canal, suivie d'écoulement; la formation d'abcès; le développement d'une orchite, et des accidents multiples du côté de la vessie, résultant de la pression de l'extrémité de la sonde sur la muqueuse.

Mais, nous retrouverons tous ces faits à propos de l'emploi de la sonde à demeure après l'uréthrotomie externe pratiquée d'urgence.

Ponction de la vessie.

La ponction de la vessie, pratiquée un grand nombre de fois, fut d'abord employée timidement, puis prônée outre mesure.

On ne saurait nier les avantages que l'on peut en attendre dans quelques cas.

Elle peut être faite par quatre procédés différents :

1* La ponction hypog^strique avec un gros trocart, après laquelle une canule ou une sonde a été le plus souvent laissée à demeure.

(1) Loc. cit., p. 729.

Terril Ion. S

2° La ponction hypogastrique capillaire.

3^ La ponction rectale.

4^ La ponction sous-pubienne ou périnéale.

lo La ponction hypogastrique avec trocart ordinaire a été souvent employée. On se sert ordinairement du trocart courbe du frère Côme. Il faut avoir soin de l'introduire assez profondément, pour que la vessie en se rétractant n'abandonne pas la canule, ce qui pourrait produire une infiltration d'urine dans le périnée.

Souvent on remplace la canule à demeure par une sonde molle plus douce et plus malléable.

Cette opération fut vantée au xviii^ siècle, et passait pour inoffensive, puisque J.-L. Petit la regardait comme aussi peu dangereuse qu^ un coup d'épée dans l'eau (1).

Plus tard elle fut en partie abandonnée, malgré un plaidoyer en sa faveur par Noël, chirurgien de l'Hôtel- Dieu de Reims (2).

Jusqu'à l'invention de l'aspiration capillaire par Dieulafoy, elle fut acceptée par les uns comme une opération inoffensive (Gerdy etMalgaigne); par les autres comme une opération de nécessité qui malgré quelques inconvénients peut rendre des services, (Velpeau, Nélaton, Jobert, Gosselin).

M. Le Fort se montra partisan exclusif de cette méthode dans la discussion de la Société de chirurgie f 1876). Cependant quelques chirurgiens Font complètement proscrite, (Vidal, Monod, Demarquay).

Il est vrai que toutes ces discussions ont eu pour objectif principal les cas de rétention d'urine de causes diverses, tels que tumeurs de la prostate, rétrécissements infranchissables, plutôt que les cas de rupture.

(1) Œuvr. posth., 1774, t. HI, p. 97.

(2) Journal de Desault, t. II, p. 170.

Cependant Pouillot (1) a réuni onze cas de ponction hypogastrique pour des plaies contuses du périnée et de Turèthre.

Pouillot dit que ces onze cas furent suivis de guérison, et il en conclut que la ponction hypogastriqne est une bonne opération. Je n'ai nullement l'intention de le contredire. Mais dans sa statistique les faits ne sont nullement comparables, non-seulement entre eux mais surtout avec ceux dans nous nous occupons. Presque tous ceux qu'il cite ont trait à des rétrécissements qui résultaient d'un traumatisme guéri depuis longtemps. Nous verrons à propos du traitement ce qu'il faudra en penser.

Enfin Pouillot signale les inconvénients qui peuvent survenir à la suite de la ponction hypogastrique. L'inilammation des parois de l'abdomen^ celle de la vessie, la persistance de la fistule hypogastrique et les adhérences <le la vessie à la paroi abdominale, entraînant des tiraillements douloureux.

2'' La ponction hypogastrique avec aspiration capillaire est 4e l'avis de tous une opération inoffensive.

Watelet, dans sa thèse (1871), lui reconnaît les avantages suivants: 1^ L'absence complète de douleur ; 2® la blessure du péritoine ou de l'urèthre n'est pas à craindre ; 3° la possibilité de répéter la ponction [plusieurs fois par jour et d'éviter ainsi la stagnation de l'urine.

Ces avantages s'ils sont réels sont considérables, d'autant plus que ce mode d'intervention procure au blessé un soulagement immédiat .

Quant au résultat ultérieur a-t-il été toujours favorable? Le cours de l'urine s'est-il rétabli? A-t'on pu

(1) Thèse Paris, 1868, p. 11.

passer une sonde par le canal après quelques jours? N'a-t-on pas été forcé de pratiquer plus tard une uréthrotomie externe qu'il aurait été préférable de pratiquer d'emblée?

Telles sont les questions qui s'imposent à notre attention ; questions qui seront résolues lorsque nous aurons discuté les traitements appliqués à chaque variété de lésion.

3<» La ponction par le rectum^ pratiquée pour la première fois par Fluraut, chirurgien de Lyon, a été recommandée en France par Hoin, de Dijon, dans un mémoire inséré dans le Journal de Desault (1). Il en rapporte deux exemples :

Le premier est celui d'une femme qui fit une chute sur le dossier d'une chaise qui porta sur le périnée. Il y eut contusion violente, rétention d'urine; le cathétérisme fut impossible. On pratiqua la ponction de la vessie parle rectum et on laissa une canule à demeure. Il y eut phlegmon périnéal, suivi de fistule urînaire. La canule rectale fut enlevée après quelque temps, on put introduire une sonde par le canal de l'urèthre et la guérison eut lieu (2).

Une deuxième observation a été recueillie chez un homme qui eut une rétention d'urine, à la suite d'une chute sur le périnée. On pratiqua la ponction rectale - Le malade guérit.

J'ai pu en recueillir d'autres exemples publiés en Angleterre et j'en donne ici le résumé, mais en faisant remarquer que dans ces cas la ponction par le rec-

(1) T. n, p. 281 et suivantes.

(2) Ce cas est le seul exemple intéressant que j*ai pu recueillir de rupture traumatique chez la femme.

tumfut pratiquée après Tincision périnéale, sans qu'il soit dit dans la première observation du moins, si le bout postérieur de Turèthre a été cherché :

Garçon de 14 ans. Chute à califourchon sur le périnée, rupture de l'urèthre. épanchement considérable par le périnée. Incision profonde. Ponction de la vessie par le rectum. Canule à demeure. Après huit jours une sonde passe par Turèthre. Guërison après 32 jours (1).

Garçon de 15 ans. Chute à califourchon. Une tentative de cathétérisme ramène une hémorrhagie abondante. Incision du périnée. On ne peut trouver le bout postérieur. Ponction de la vessie par le rectum. Canule à demeure. Hémorrhagie par l'incision périnéale. Canule retirée après 20 jours. Le 32* jour on passe une sonde par Turèthre. Guérison après 4 mois (2).

Homme de 24 ans. Rupture de Turèthre. Tentative de cathétérisme, l'instrument se perd dans la fosse ischio-rectale. Ponction par le rectum, puis incision de la fosse ischio-rectale. L'urine sort alors par Turèthre, le rectum et le périnée. Guéri après deux mois (2).

Ces ponctions par le rectum ont donné, comme on voit, de bons résultats, et sauf rïrritation de Tanusou du rectum produite par le passage de Turine quand la canule est enlevée ; tout se passe bien. Il n'est resté de fistule dans aucun de ces cas.

Mais dans une observation que j'ai recueillie dans un journal américain, on voit que deux tentatives de ponction par le rectutn ont été infructueuses; il est probable que le trocart a été plongé dans la prostate ou dans les

parties molles du périnée.

(1) Barthol. Hosp. Reports, 1865, t. I, p. 233.

(2) Id.

(3) Teevan. The Lancet, 1866, t. Il, p 468.

Cette observation fait voir qu'il faut prendre des précautions pour arriver dans la vessie (!)•

4* La ponction parle périnée a été faite plusieurs fois^ le plus souvent à travers la plaie ou l'incision périnéale, alors qu'on n'avait pu retrouver le bout postérieur. Hoin^ dans son mémoire, la regarde comme dangereuse à cause de la possibilité de la blessure grave des organes du périnée.

Cette opération fut pratiquée dans deux circonstances différentes, soit à travers le périnée intact ou simplement gonflé par la contusion, soit à travers une plaie ou une incision périnéale alors que le bout postérieur de l'urèthre n'était pas trouvé.

Je donne le résumé de deux exemples du premier procédé. L'un est emprunté à Smith (2) : garçon âgé de 7 ans, chute à califourchon, rupture de l'urèthre, impossibilité de passer une sonde, trois jours après ponction par le périnée, avec un bistouri, jusque dans la vessie^ puis introduction d'une sonde en gomme ; l'urine sort facilement. Trois jours plus tard, une sonde passe par le canal ; on retire la première. Cicatrisation rapide.

L'autre à Sédillot (3) : déchirure de l'urèthre, suite d'une chute sur une pierre anguleuse, cathétérisme impossible, ponction vésicale par le périnée, canule à demeure pendant cinq mois et demi, calculs, incrustations; la canule retirée on ne peut faire le cathétérisme; uréthrotomie externe, extraction du calcul, guérison.

Les observations suivantes se rapportent à des cas dans lesquels la ponction ne fut pratiquée que par la plaie périnéale,:

(1) American Journal, 1836, t. XIX, o)i8. X.

(2) Smith, Arch. gén. de méd., t. IV, p. 241, 3« série, 1839.

(3) Gazette méd. de Paris, 1854.

Homme de 24 ans, rupture par coup de pied sur le périnée, uréthrorrhagie abondante, cathétérisme impossible, incision périnéale. Ne pouvant trouver le bout postérieur, le D' Bfown fit la ponction de la vessie à travers la prostate avec un trocart dont il fixa la canule. Celle-ci fut enlevée après quelques jours, car Turine repassait par le canal. Guérison rapide (!)•

Homme de 68 ans, chute à califourchon, uréthrorrhagie, cathéterisme impossible, ponction vésicale par une plaie qui existait au périnée^ canule à demeure ; le septième jour la canule est remplacée par une sonde en gomme. Le 14* jour sonde par Turèthre (2).

Un homme se fait une rupture de Turèthre par choc contre le pommeau de la selle, infiltration rapide, cathéterisme impossible. Dix heures après incision latérale du périnée, et par la plaie ponction vésicale. Le blessé urine pendant un mois par cette plaie, car rien ne passe par l'urèthre; puis Turine passe par Turèthre, la plaie périnéale se cicatrise, guérison (3).

Incision périnéale.

L'incision périnéale est préventive ou palliative. Elle peut, en effet, être faite d'emblée ; dans ce cas elle a pour but de. débarrasser le périnée du sang épanché, lequel pouvait être une source de désordres graves, elle permet en même temps de vider la vessie et de passer une sonde à demeure. Ou bien elle n'est pratiquée que plus tard, alors qne les phénomènes

(1) Brown. Tbe Lancet, 1. 1, p. 149, 1S66.

(2) Lyon mêd., 1858, p. 18.

(3) Extrait du London med. and. phjs. joarn*, mai 1809.

inflammatoires, l'infiltration d'uHne avec tous ses accidents commandent une prompte tntervention.

Mais à quelque époque qu'elle soit faite, cette opération est toujours conduite de la même façon, surtout lorsqu'on désire arriver jusque dans le canal île Turèthre et faire pénétrer une sonde dans la vessie.

Je me contenterai donc de décrire ici Topération, en insistant surtout sur les accidents qui peuvent l'accompagner, et sur Tîntroduction de la sonde à demeure qui la complète le plus souvent. EnGn, je supposerai que nous avons affaire à un cas assez grave, dans lequel Turèthre est rompu complètement, et dans lequel la rétention d'urine est absolue.

Le blessé est couché sur le dos dans la position de la taille. Il est le plus souvent inutile d'introduire un cathéter dans le canal, non-seulement il peut rappeler rhémorrhagie, mais encore le bec de l'instrument peut froisser le bout postérieur de l'urèthre. Le périnée est rasé, le malade endormi, la verge attirée sur le ventre. On incise toute l'étendue de la tumeur périnéale sur la ligne médiane du scrotum à l'anus. Il faut absolument atteindre la rupture de l'urètre. Plus la tumeur est considérable, plus facilement on y arrivera, parce qu'alors on sera conduit par la déchirure dé l'aponévrose périnéale inférieure. La peau est incisée dans une grande étenduel; après la peau, le tissu cellulaire. On pratiquera des irrigations froides si cela est nécessaire pour enlever le sang. On se tient toujours sur \b, ligne médiane à égale distance des deux ischions. L'aponévrose périnéale superficielle est incisée sur la sonde cannelée, puis lel)ulbocaverneux plus ou moins meurtri. On arrive alors sur des caillots qu'on expulse avec le doigt. Si l'hémorrhagie se

produit à ce moment, on ne s'en, inquiète pas outre mesure. Le débit de l'artère bulbeuse est rarement menaçant; on comprime, ou on fait comprimer par les doigts d'un aide, et l'index gauche au fond de la plaie faisant fonction de paroi inférieure, on dirige une sonde en caoutchouc n° 17 à 18 dans le bout postérieur.

Si rhémorrhagie persiste, on tamponne ; sinon, comme cela» arrive le plus souvent, quelques affusions d'eau froide suffisent à l'arrêter. On pratiquera sur la coque du bulbe les débridements nécessaires en haut et en bas pour éviter la formation de clapiers pendant la période d'élimination de ces surfaces violemment contuses. L'incision périnéale représentera un triangle à base extérieure et à sommet correspondant à la lésion uréthrale: une vulve. On mesurera l'étendue dans laquelle la sonde est à nu, et on sera parfois étonné de l'écartement considérable des deux orifices de l'urèthre, même dans le cas de division incomplète.

L'instrument quel qu'il soit, qu'on aura pu introduire dans le bout postérieur, sera an guide précieux pour les procédés multiples de cathétérisme. Qu'on glisse un long mandrin pour cathétérisme sur conducteur, ou qu'on introduise la sonde directement, par le bout postérieur, jusque dans la vessie, et d'arrière en avant dans la portion pénienne, rien de plus simple que ces pratiques variées suivant l'ingéniosité du chirurgien. (Gras.)

Plusieurs points méritent d'être discutés à propos du manuel opératoire et des suites de l'opération.

L^emploi d'un cathéter, placé dans la partie antérieure du canal de l'urèthre jusqu'au niveau de la rupture, peut

oflFrir quelques inconvénients. Tantôt il provoque une nouvelle hémorrhagie plus ou moins abondante ; tantôt il produit des décollements inutiles^ soit au moment de rintroduction, soit lorsqu'il est maintenu par la main d'un aide. Aussi, Gras préfère-t-il de ne pas se servir de cet instrument, et cela est d'autant plus rationnel^ que le plus souvent il est inutile. M. Guyon est du même avis.

Si on a soin d'inciser exactement sur la ligne mé* diane, de se tenir à une égale distance des deux ischions, il est rare qu'on ne tombe pas fatalement sur l'épanchément sanguin qui conduira bientôt sur l'urèthre rompu* C'est alors qu'on pourra introduire une sonde qui sera visible ou facile à sentir au fond de la plaie, et qui guidera le doigt du chirurgien.

M. Lannelongue est d'avis d'ag^ir le plus près possible de l'anus, chez l'enfant. Il n'a eu qu'à se louer de ce procédé. (Voir ôbs. VII).

La recherche du bout postérieur est, comme nous Tavons vu déjà, la partie la plus délicate de l'opération.

Elle peut être difficile pendant l'opération; elle peut l'être encore plus lorsque la plaie étant abandonnée à elle même, on veut trouver cet orifice postérieur quelques jours après l'opération, comme le conseillait encore na* guère M. Notta (de Lisieux).

Lorsque l'opération est pratiquée peu de temps après l'accident, les parois de la poche formée par la rupture sont encore faciles à reconnaître. On peut, malgré le sang, en se débarrassant de sa présence par des lavages répétés, arriver à reconnaître les différents plans et les différents tissus.

Mais, si l'urèthre est broyé en totalité, il peut être

caché, enfoncé dans la déchirure du corps spongieux qui l'entoure ; dans ce cas il sera difGcile à trouver.

La face supérieure de l'urèthre, qui persiste souvent, servira de conducteur pour l'œil.

Parfois on soupçonne le point oii se trouve l'ouverture, mais sans la découvrir. C'est alors qu'on pourra user des deux moyens suivants : si le malade n'est pas endormi, on l'engagera à faire des efforts qui pourront amener la sortie d'une certaine quantité d'urine. Ce moyen réussit quelquefois, mais il peut échouer aussi, car la cause de la rétention d'urine, le spasme uréthral qui succède à la contusion, peut persister.

Si le malade est chloroformé, on pourra, dans quelques cas, arriver à faire passer quelques gouttes d'urine en pressant avec lenteur, mais avec une certaine force, sur la région hypogastrique.

Dans quelques cas l'orifice trop étroit ne peut donner passage à la sonde; on pourra alors débrider avec le couteau de Weber.

Enfin, on se servira avec avantage du petit gorgeret représenté ci- contre, terminé par un stylet boutonné, et qui est recommandé par Bœclcel (1).

Si aucun de ces moyens ne réussit, si l'usage du stylet

(1) Gazette médicale de Strasbourg, p. 233; 1868.

est resté stérile, il faudra abandonner cette recherche qui peut avoir des inconvénients lorsqu'elle est trop longtemps prolongée ; et, on fera de nouvelles tentatives les jours suivants.

Ces tentatives ultérieures ayant' pour but de passer une sonde à demeure sont souvent beaucoup plus difficiles encore que celles qui sont faites immédiatement après Taccident.

Soit que le chirurgien ait à dessein différé de quelques jours Tintroduction de la sonde à demeure (Notta); soit que ses recherches faites dans les premières heures n'aient pas abouti ; soit enfin que l'opération n'ait été pratiquée que plusieurs jours après l'accident; ce fait n'en créera pas moins des conditions nouvelles à l'opérateur. Les tissus sont altérés, le foyer sanguin a subi déjà un commencement de décomposition, les parois de la rupture ontsuppuré,ruririe a enflammé tous ces tissus, et le gonflement inflammatoire a change les rapports des parties. Aussi, la recherche est plus pénible; elle doit être souvent renouvelée, et quelquefois, malgré des tentatives multipliées, le chirurgien a été obligé d'employer des moyens détournés.

Ces moyens sont au nombre de deux : Le cathétérisme rétrograde et la recherche du canal de tnrèthrè dans les profondeurs du périnée, au voisinage de la pointe de la prostate.

Le cathétérisme rétrograde qui a été employé par Verguin, puis conseillé par Chassaignac, 1854, peut rendre de grands services. Il peut être utilisé d'emblée, quand le bout postérieur est impossible à trouver, c'est ce que fit Giraldès(l).

(1) Giraldès, p. 539.

I-ie plus souvent on a recours à ce moyen, lorsque dans une intervention tardive par Turéthrotomie externe sans conducteur, on ne peut trouver le bout postérieur.

Pour arriver à pratiquer ce cathétérisme, il ^arrive souvent qu'on est guidé par Torifice d'une ponction hypogastrique qui a été nécessitée par la rétention d'urine. Dans d'autres cas, on pratique cette ponction hypogastrique dans le seul but de pouvoir rechercher l'orifice vésical, et passer une sonde par le bout postérieur de l'urèthre divisé.

Cette opération est difficile et a souvent échoué malgré des tentatives variées.

La recherche de Vurèthre à une certaine distance de la lésion a été conseillée par Demarquay (t) qui eut le premier ridée de découvrir la partie postérieure de l'urèthre au moyen d'une incision analogue à celle de la taille bilatérale. On met ainsi a nu le bec de la prostate, l'urèthre est divisé à ce niveau par une incision transversale, et on pratique par cet orifice le cathétérisme rétrograde. Il est certain que cette combinaison d'une incision médiane, avec une incision transversale passant au-devant de l'anus, doit singulièrement faciliter les recherches. Cependant il est des cas dans lesquels l'opération n'a pas donné les résultats auxquels on pouvait s'attendre .

C'est ce qui est arrivé dans une observation de Gras (2).

Sonde à demeure. — La sonde h demeure doit parer à plusieurs inconvénients, et principalement au passage de l'urine sur les lèvres de la plaie ; elle a pour rôle de te-

<1) Union médicale 1858, p. 101.

(2) Thèse de Manson, p. 27.

nir dilatés tes deux bouts séparés du canal, et de guider la formation des bourgeons destinés à former un nouveau canal intermédiaire. Malgré ces avantages considérables, elle présente des inconvénients qui peuvent tenir à sa nature, à la façon dont elle est placée, au temps pendant laquelle elle reste en place, inconvénients qui viennent tous de ce qu'elle agit comme un corps étranger.

Aussi les chirurgiens émettent des avis fort différents sur son mode d'emploi; nous allons passer en revue chacune des discussions qui ont eu lieu à ce sujet. Mais auparavant voyons quel est le rôle de la sonde.

Pour comprendre Futilité de la sonde à demeure, il faut d'abord se rendre un compte exact de ce qui va se passer au niveau de la plaie, pour produire une cicatrisation dans de bonnes conditions.

Au début on a affaire à une plaie anfractueuse, largement ouverte par sa partie inférieure. Les deux bords, ou plutôt les deux parois latérales, irrégulières, sont formées par des tissus de nature différente, qui sont la peau, le tissu cellulaire sous-cutané,les aponévroses et les muscles, enfin le corps spongieux plus ou moins contus. Au fond se trouve, soit la paroi uréthrale si la section était incomplète, soit la tunique fibreuse du corps spongieux, le plus souvent conservée.

Les deux bouts de Turèthre, déchiquetés, amoindris, sont, ou absolument écartés, ou réunis encore par un pont de substance, mais présentant toujours une séparation assez étendue. Si on laisse les choses ainsi, Furine coulera par le bout postérieur et le maintiendra béant ; le bout antérieur restera froncé, et très-étroit.

Le gonflement inflammatoire qui surviendra bientôt ne fera qu'augmenter l'élroitesse des ouvertures, pourra

même gêner le passag'e de Turine, et surtout aura pour effet de ne permettre aucun rapprochement entre les deux bouts. L'urine aura donc toujours tendance à passer entièrement par la plaie périnéale. On aura ainsi, par rincision,paré aux premiers accidents, à la rétention d'urine, à Tinfiltration, à la rétention des produits septiques dus à l'altération du sang. Mais on n'aura rien fait pour rétablir le cours normal des urines.

Voyons, au contraire, ce qui se passera si une sonde à demeure est immédiatement placée.

Au début, les deux bouts sont dilatés normalement par une sonde, et grâce à elle, ils sont situés sur une même ligne légèrement courbe qui est l'axe même du canal.

Après vingt-quatre heures, quand le gonflement inflammatoire survient, les tissus pressés sur la sonde se moulent sur elles.

Puis bientôt, après cinq à six jours, tous les tissus, qui constituent les parois de la plaie, agglutinés, réunis ensemble, faisant corps avec la paroi de l'urèthre, forment un tout homogène. ,

Plus tard, les surfaces se détergent et bourgeonnent largement. Si à cette époque on examiné les bouts de l'urèthre, après avoir enlevé la sonde, on remarque qu'ils restent facilement béants, que leurs axes se correspondent, et que si le malade urine, une partie du liquide passe par la plaie, pendant qu'une autre pénètre déjà dans le bout antérieur.

Enfin la plaie tend à se cicatriser, surtout par resserrement de ses angles ; elle tend à se combler par bourgeonnement des parois, et pour peu que les bourgeons profonds soient guidés dans leur évolution, il y aura

tendance à formation d'une paroi uréthrale nouvelle par tissu de cicatrice.

A cette époque, il n'y a qu'un seul but à poursuivre : maintenir largement ouverts les deux orifices de i'urèthre, et favoriser la marche régulière de la cicatrisation (1).

Plusieurs auteurs, pour arriver à remplir ces deux indications capitales ont maintenu une sonde à demeure pendant tout le temps de la cicatrisation, ou au moins pendant vingt à trente jours.

Malheureusement, le but qu'ils se sont proposé n'a pas toujours été complètement atteint : ou bien ils ont absolument échoué, ou bien ils sont arrivés à obtenir une guérison ; mais ils avaient sans le vouloir, retardé la cicatrisation.

La sonde, en effet, est un corps étranger, et, à ce litre, elle peut, surtout au contact d'une muqueuse aussi irritable que la muqueuse uréthro-vésicale, amener rapidement des accidents.

Très-mal tolérée au début, où elle est chez certains individus, surtout chez les enfants (Lannelongue), une cause d'irritation, de spasmes, elle devient parfois la cause de tourments difficiles à supporter. La cystite, l'uréthrite, l'orchite (Gosselin), les abcès péri-uréthraux sont souvent la conséquence du séjour de la sonde.

Tous ces inconvénients, cependant, peuvent être en partie amoindris ou même complètement supprimés en faisant un choix judicieux de la nature de l'instrument, de son mode de fixation et de sa position ; en un mol en surveillant avec soin son emploi.

(1) Cras,Soc, Chir., 1876. p. 841,

Pour ce qui est de la nature de la sonde^ on sait que les sondes métalliques trop rigides ne se modèlent pas suffisamment sur le canal et ses différentes inflexions, elles pressent sur les parois vésicales, pour peu qu'elles dépassent le col ; ce sont elles qui donnent le plus facilement des accidents.

Les sondes en gomme élastique se détériorent, s'écaillent et doivent être souvent remplacées. Elles peuvent être employées cependant en prenant la précaution de se servir d'une sonde ouverte aux deux bouts. M. Reliquet a remarqué que toutes les fois que ia sonde était rugueuse, il se produisait une irritation du col vésical, aussi recommande-t-il de la changer souvent. En la changeant tous les jours, les spasmes du col vésical cessent le plus souvent et rapidement.

Malgré le bénéfice dû à ces précautions, la plupart des chirurgiens (Verneuil, Guyon, Gras), conseillent l'emploi d'une sonde en caoutchouc vulcanisé (sonde rouge) d'un numéro un peu élevé : 17 ou 18 pour l'adulte. Ces sondes peuvent impunément rester en place pendant plusieurs jours sans s'altérer; elles provoquent rarement de l'irritation et des abcès.

La sonde en caoutchouc, molle et flexible est quelquefois difficile à fixer, à cause de son défaut de résistance. La partie introduite dans le canal souvent repoussée par les spasmes vésicaux ou uréthraux, et ne trouvant pas de point d'appui sur la partie restée en dehors, qui est également flexible, sort quelquefois et ne peut être maintenue. Cette remarque est surtout vraie chez les enfants (1).

(l) V. Pièce» justifie, obs. VU. M. Lannelongue. Terrillon.

M. Guyon, pour parer à cet inconvénient, conseille de revêtir de coUodion la partie antérieure de la sonde, dans la longueur qui répond à la portion pénienne, sans dépasser l'angle périnéo-scrotal ; de cette façon, la partie antérieure présente un point d'appui fixe pour celle qui est enfoncée dans la profondeur du canal. .

On la fixe avec des brins de coton, ou au moyen d'un ingénieux appareil en caoutchouc fabriqué par Gtalante.

Quant k sa. position on recommande avec raison de ne pas l'enfoncer profondément.

Morel-Lavallée avait conseillé, et plusieurs chirurgiens suivent cette pratique, de ne laisser dans la vessie que la quantité de longueur de sonde nécessaire à l'écoulement des urines ; de cette façon^ l'instrument ne pressant pas sur les parois vésicales, l'irritation de l'organe est bien moins à redouter. Je pourrais citer des cas dans lesquels il y a eu perforation par eschare de la paroi vésicale.

Ce précepte s'applique surtout aux cas dans lesquels on se sert de la sonde en gomme toujours un peu rigide. 11 est aussi nécessaire de veiller à la position de la verge. Si en effet le pénis s'infléchit d'un côté ou de l'autre, etsurtout s'il pend entre les cuisses, il peut se développerau niveau de la courbure, vers l'angle uréthral, un abcè&^ signalé dans plusieurs observations*.

Aussi conseille-t-on (Gras, Manson), d'incliner la verge ^ dans un des plis inguinaux, et même alternativement s droite et à gauche, et de la maintenir dans cette situation^

Gette situation de la verge, a en outre l'avantage, si on se sert d'une sonde un peu rigide, d'éviter un autre inconvénient :

Quand le pénis est pendant entre les jambes, la sonde

-est par le fait courbée en 5, et cette double incurvation «n mettant enjeu son élasticité, tend à redresser le bec ou extrémité vésicale. Cette partie vient donc faire saillie •dans la cavité et comprimer un point de la paroi, d'6ù l'apparition d'une cystite ou au moins d'un certain degré de douleur. A toutes ces précautions on joindra des lavages fréquents de la vessie avec de l'eau légèrement phéniquée. La sonde sera souvent vérifiée, au point de vue de son fonctionnement normal, car souvent les oriiices sont oblitérés par des flocons de mucus.

Combien de temps doit-on laisser la sonde? — Nous venons de voir que la sonde à demeure avait agi d'une façon efficace dans les premiers jours, en dilatant les •deux bouts et en permettant au premier travail inflaminatoire de mouler les tissus de façon à ébaucher un •canal qui correspondra à Taxe de l'urèthre. On peut •dire, sans crainte de se tromper, qu'à partir de cette époque le séjour de ce corps étranger peut devenir plus nuitsible qu'utile. Comme Syme l'a parfaitement démontré, è, partir d'une époque qui varie de quatre à huit jours, il rcst seulement nécessaire de maintenir les bouts de l'urèthre dilatés; aussi enlève-t-il la sonde dès les premiers jours, et se contente-t-il de pfiisser tous les jours une l)ougie, avec précaution, de façon à maintenir béantes les extrémités divisées.

Beaucoup de chirurgiens sont partisans de cette méthode, M.Bœckel(i), M. Guyon (2), etsurtout M, Cras(3). <Ge dernier principalement insiste sur Je peu de durée du

(1) Gazette médicale de Strasbourg.

(2) Bull. soc. chir. P. 255. 1876.

13) Idem. P. 843.

séjour de la sonde. Pour lui cette durée doit être de 3 à 8 jours, en moyenne cinq jours.

Mais il faut se hâter d'ajouter qu'on ne peut donner une limite absolue et que la durée du séjour devra dans chaque cas particulier être laissée à rappréciation du chirurg^ien. La tolérance plus ou moins grande de la sonde par les parties profondes du canal, la présence ou l'absence d'uréthrite et de cystite, la façon dont Turine sort lorsque la sonde est enlevée, telles sont les indications principales qui régleront la conduite à tenir.

Plusieurs moyens ont été proposés pour maintenir le calibre du canal après l'ablation de la sonde à demeure. Un des meilleurs, sans contredit, est l'emploi des cathéters Béniqué. Ces instruments mousses, pénétrant par leur poids, plutôt que par la pression du chirurgien, sont des adjuvants utiles du traitement quand ils sont introduits avec précaution.

En résumé^ l'emploi de la sonde à demeure, le plus souvent indispensable au début de Topération, rendra de grands services et sera le plus souvent exempt de dangers ou d'inconvénients, si on remplit les conditions suivantes :

1* La sonde sera introduite autant que possible aussitôt après rincision périnéale.

2<^ Elle sera de calibre assez gros, de façon à obturer assez exactement le calibre de l'urèthre; elle sera percée aux deux bouts et maintenue ouverte ;

3* Fixée avec soin, de façon à ne pas dépasser beaucoup le col vésical, elle sera maintenue dans un des plis inguinaux, tantôt d'un côté, tantôt de l'autre.

4** Fréquemment changée pendant les premiers jours, si l'on se sert d'une sonde en gomme, elle pourra rester

intacte pendant quatre ou cinq jours si elle est en caoutchouc vulcanisé.

5® Enfin )e séjour de la sonde ne doit pas être trop prolongé, huit ou dix jours au plus, suivant les cas. Jamais elle ne doit rester jusqu'à guérison complète, car elle retarde la fermeture de l'incision périnéale et peut amener du côté du canal ou de la vessie des accidents sérieux.