PRONOSTIC

s com-

Le pronostic doit être envisagé à deux époque plètement distinctes*

(1) D' H. Stapfer. Essai de diagnôstk? de l'hématurie vésicale causé* par la tabarculisation. Th. Parisi 1874»

Dans la première, qui varie de quelques jours à un mois au plus, les phénomènes que nous avons décrits peuvent aboutir soit à la guérison plus ou moins rapide, soit à une complication qui laissera des désordres incurables ou amènera la mort.

La seconde, qui est lointaine, est caractérisée par la formation d'un rétrécissement et le développement ou la persistance de fistules.

Les phénomènes qui se produisent pendant la première période peuvent, jusqu'à un certain point» être rapprochés des lésions anatomiques, et présenter des variétés en rapport avec l'étendue de ces lésions.

Aussi plusieurs chirurgiens, (Gras, Guyon,) ont-ils cherché à grouper les différents cas qui peuvent se présenter, ce qui les a amenés à admettre trois variétés : l^cas légers ; 2^ cas moyens ; 3* cas graves. Cette distinction établie, au point de vue du pronostic, aura un intérêt capital quand il s'agira de discuter le traitement des ruptures.

1® Cas légers. — Une douleur plus ou moins vive au moment de Taccident ; l'apparition' à l'extrémité du méat de quelques gouttes de sang, ou au contraire , une uréthrorrhagie quelquefois abondante; la miction facile mais douloureuse ; le cathétérisme explorateur réussissant d'emblée ; l'absence de tumeur au périnée ou la présence d'une simple virole au niveau de l'urèthre; une ecchymose plus ou moins étendue; tels sont les signes qui caractérisent au début les cas de cette variété. La lésion principale est alors une simple éraillure, ou une fissure plus ou moins profonde de la muqueuse. Le tissu spongieux et les tissus sous*j acents sont à peine atteints.

Les phénomènes du début sont donc assez simples. Bientôt ils disparaissent les uns après les autres, et sauf un léger écoulement qui persiste pendant la cicatrisation, tout se passe bien. Le blessé semble bientôt g^uéri, et le pronostic serait excellent si on ne devait songer au développement du. rétrécissement.

On peut cependant trouver quelques exceptions, qui prouvent qu'on ne doit pas se départir d'une surveillance exacte lorsque on est en présence d'une rupture de Turèthre même légère.

11 peut arriver que la déchirure du corps spongieux, ayant été plus étendue qu'on ne pouvait le soupçonner au début, l'urine s'infiltre dans le foyer, et provoque des accidents du côté du périnée. Gras en cite un bel exemple dans son mémoire (1).

Assez rares dans la région périnéale où les désordres sont ordinairement étendus à cause de la violence nécessaire pour arriver à l'urèthre, ces cas sont presque la règle dans la région pénienne surtout quand la rupture reconnaît pour cause les traumatismes de nature variée qui rompent Turèthre pendant l'érection.

Quelquefois même, la lésion est presque insignifiante ; une légère torsion au moment du coït a pu érailler la muqueuse, et ne provoquer que la sortie de quelques gouttes de sang. Le blessé n'y a attaché aucune importance ; mais bientôt se produit un rétrécissement rebelle.

M. Guyon insiste particulièrement sur ces faits et nous en a communiqué deux exemples intéressants (2),

2^ Cas lie gravité moyenne . — L'hémorrhagie uréthrale

(1) Soc. Chir. 1876, p. 834.

(2) Pièces justif. Oba. XI et XII.

Terrillon. 7

a été abondante, elle continue presque sans interruption. La rétention d'urine est incomplète, mais la miction est difficile, douloureuse et augmente ou ramène Thémorrhagie. Le périnée est le siège d'une tumeur appréciable.

Mais le cathétérisme pratiqué avec les précautions indiquées plus loin, peut encore se faire avec assez de facilité, et une sonde peut être laissée à demeure. Souvent le déplacement d'un caillot rend le passage de Turine plus facile.

Dans ce cas nous pouvons supposer que les lésions anatomîques doivent se présenter avec les caractères suivants :

La muqueuse de Turèthre est rompue ordinairement en travers, mais dans une partie seulement de la circonférence du canal, ordinairement la partie inférieure, ce qui explique la facilité relative du cathétérisme si l'on suit avec le bec de la sonde la paroi supérieure.

Le corps spongieux est rompu, le plus souvent au niveau du bulbe, et c'est la cavité ainsi formée qui communique avec le canal et donne une partie du sang sortant par le méat.

Il peut se faire que lamembrane fibreuse d'enveloppe ait résisté, et que le foyer sanguin du corps spongieux ne communique qu'avec le canal de Turèthre. Le plus souvent cependant elle cède, et le sang peut sortir et s'épancher dans le périnée.

Etant données ces conditions anatomiques probables, que va-til se passer ?

On peut dire que dans quelques cas, sous l'influence de la sonde à demeure, du repos des parties, de l'impossibilité du contact de l'urine avec le foyer, le sang pourra

«e résorber, la déchirure urèthrale se cicatriser; tout, en un mot, pourra, rentrer dans l'ordre, jusqu'à ce qu'un rétrécissement consécutif conduise de nouveau le blessé devant un chirurgien.

Mais il ne faut supposer que des conditions favorables : il faut admettre que la sonde empêchant Furine de passer le long des parois du canal, empêchera aussi le mélange de ce liquide avec le sang épanché ; que la sonde elle-même n'irritera pas par son contact cette plaie de la muqueuse et n'entraînera pas la suppuration du foyer voisin.

Ces conditions sont malheureusement difficiles à réa-

liser. Aussi ne sera-t-on pas étonné de voir dans ces cas survenir un certain nombre de lésions qui peuvent varier depuis un simple abcès jusqu'à un phlegmon plus -ou moins étendu et même une infiltration secondaire de nature plus ou moins grave; le tout aboutissant à la formation de fistules.

On peut donc dire que ces cas de moyenne gravité, présentent ce caractère souvent au début, mais que plus tard ils peuvent ou bien guérir facilement et sans accidents, ou, au contraire, se transformer en cas graves par leurs complications (1).

3** Cas graves. — Dans les cas graves la rétention d'urine -est complète, l'écoulement du sang par le méat souvent abondant, la tumeur périnéale volumineuse et le catéthérisme impossible ou très-difficile. Cette définition très-claire que je trouve dans le rapport de M. Guyon indique bien en quoi ces faits diffèrent d'emblée

(i) Pièces justif. Obs. de M. Molière, (no V). et Duplay (n» X).

des précédents. Ici les conditions de la rupture du corps spongieux et de Turèthre sont telles, que les deux bouts rétractés à une grande distance ou disposés en bec de flûte, quand la paroi supérieure a résisté, empêchent l'introduction de la sonde ; la présence des caillots est en grande partie la cause de la difficulté de miction ; enfin Tabondance du sang épanché, la meurtrissure du corps spongieux et des parties voisines sont telles que presque fatalement l'inflammation va envahir ces parties. L'infiltration d'urine dans tout le périnée sera la conséquence inévitable de ces désordres.

C'est à ces cas que s'applique principalement la description des complications que nous avons donnée dans le chapitre précédent. Ces complications sont ici presque toujours primitives ou hâtives ; elle» ont ce caractère d*urgence, sur lequel nous avons 4éjà insisté et qui force la main au chirurgien le plus timide. Ici, en effet, la rétention d'urine à laquelle il est impossible de remédier, l'imminence des accidents du côté des parties contuseset des organes voisins, les soufiFrances du blessé, tout est de nature à hâter l'intervention.

Pour le blessé la position est terrible, car, comme l'a dit Heister : « Il faut pisser ou périr. »

Nous verrons, que c'est à propos de ces cas que les chirurgiens ont le plus discuté la conduite à tenir.

Après avoir fait concorder autantque possible la gravité des symptômes, et surtout des suites de la rupture, avec les lésions appartenant à chaque variété, on peut se demander si, dans les ruptures dites interstitielles^ on ne peut établir aussi des degrés de gravité.

Il est certain que leurs symptômes pourront les faire reconnaître au moins dans quelques cas types, mais

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quant à en tirer quelque chose de précis à plopos de la marche et du pronostic, cela semble impossible.

Il suffira pour s'en convaincre de parcourir les quelques faits les plus probants que j'ai pu rencontrer. On verra que le pronostia varie de telle façon qu'on peut les faire rentrer alternativement dans les cas légers, moyens ou graves. Le volume de la tumeur du périnée serait certainement à ce point de vue le meilleur guide.

(Journ. Ecole de médecine, 1876, p. 9).

14 ans. Chute à califourchon. Pas d'urétfarorrhagie, mais rétention complète et rapide. Le lendemain cathêtêrisme impossible. Ponction capillaire répétée six fois. Le surlendemain, incision au périnée qui est fortement tuméfié ; il ne sort que du sang. Quinze jours après un violent effort fait par le malade pour uriner fait sortir un flot d*urine par le périnée. Le cathêtêrisme reste impossible ; il s*établit des fistules ; plus tard, uréthrotomie externe. Six mois après, guérison presque complète.

\rUYON, (in th. Cazaux, 1872, p. 44).

Homme de 1S ans, reçoit un coup de pied au périnée. Douleur im^ médiate, peu vive. Par d'uréthrorrhagie, seulement une légère douleur en urinanjt. Gonflement du périnée qui disparait bientôt. Vers le cinquième jour, écoulement uréthral séro-purulent. Bientôt rétrécissement progressif qui est traité par la dilatation.

Franc. (Rétrécissements de Turêthre par traum. 1840, p. 7). Hommej de 29 ans. Chute à Califourchon. Gonflement du périnée, rétention, cathêtêrisme impossible, pas d'uréthrorrhagie. Le lendemain sangsues au périnée, bains ; on ne peut sonder; Turine coule goutte à goutte. Cependant la vessie se vide lentement. Bientôt, rétrécissement plus prononcé et après un mois et demi on commence le traitement par la dilatation.

Cavallion. (Gaz, des hôp. 1869, 18 mai).

Homme de 26 ans, chute à califourchon ; rétention, ecchymose périnéale; pas d^uréthrorrhagie ; cathêtêrisme impossible, sangsues au

périnée; le lendemain, la tumeur périnéale et Teccbymose augmentent; incisions périnéales; on ne trouve que du sang. Le lendemain Turine sort par le périnée. Cinq jours après, hémorrhagie périnéale. On ne peut passer une sonde, même quinze jours après. Cependant guérison mais avec rétrécissement.

Cras. BuL Soc, chir., 1876, t. II, p. 831).

Chute à califourchon, douleur violente au périnée, rétention, tumeur périnéale légèrement fluctuante, ecchymose. Une bougie à 'boule fut introduite sans rencontrer de déchirure du canal. La rétention céda après quelques heures ; les premières gouttes d*urine furent légèrement teintées de sang. Au bout de huit jours cette tumeur fluctuante avait fait place à un noyau dHnduration siégeant à la partie moyenne du bulbe. Toute douleur avait disparu.

Obs. tirée de the Lancety nov. 1850.

Enfant d*un an. Chute. Le périnée a porté sur une planche, rétention complète d'urine, si ce n'est que Tenfant a uriné un peu quelques instants après l'accident, pas d'hémorrhagie signalée. Amené à Thôpital deux jours après l'accident. Ventre tendu, pénis augmenté de volume et enflammé. On ne peut arriver dans la vessie ; la sonde, butait contre quelque chose de mou. Ponction hypogaatrique. Canule maintenue pendant trois jours. Alors introduction possibla d'une sonde dans la vessie; huit jours après, guérison complète.

Si nous cherchons maintenant à nous rendre compte de la gravité absolue des ruptures de Turèthre en général nous pouvons nous en faire une idée approximative en parcourant les observations que nous avons recueillies^^

Sur 170 cas, nous avons trouvé 12 morts ,qui peuvent se résumer ainsi au point de vue de la cause, 1 par hémorrhagie dans la région pénienne, 1 par urémie peu de temps après l'a'ccident, 2 par infection purulente. Les autres sont morts par le fait de l'infiltration d'urine, de l'affaiblissement ou de la suppuration abondante. Un ou

deux sont morts après un temps éloigné, et à la suite d'un traitement compliqué.

Plusieurs n'ont pu être guéri de leurs fistules primitives, j'entends par là celles qui avaient succédé aux inflammations périnéales immédiates. Trois ont après guérison apparente présenté des symptômes de calculs vésicaux ou uréthraux qui ont nécessité des opérations graves.

Mais ce qu'il ne faut pas oublier, c'est que si presque tous ces blessés ont été considérés comme guéris à un moment donné ; si, en un mot, ils ont été renvoyés de l'bôpital pouvant uriner suffisamment, il faut bien savoir que presque jamais la miction n'était absolument normale. Toujours, dans un espace de temps qui a pu varier d'un mois çt même moins à trois ans au plus, ils ont vu survenir un rétrécissement serré, qui a nécessité l'un des trois traitements suivants : la dilatation progressive, Turéthrotomie interne, ou l'uréthrotomie externe, le plus souvent sans conducteur.

L'époque où l'on constate les premiers signes du rétrécissement est pour ainsi dire toujours la même. Si nous consultons les tableaux annexés au traité des voies urinaires de Thompson (1), dont l'un résume les rétrécissements soignés par l'auteur, l''autre ceux qui ont été traités à l'hôpital Necker, nous trouvons dans le premier 220 cas de rétrécissements dont. 23 traumatiques ; dans le second 226 cas de rétrécissements dont 22 traumatiques ; en tout 45 cas .

Pour tous ces rétrécissements il est noté d'une façon spéciale, que la coarctation a commencé aussitôt après^

(1) Loc. cit. , 1874, p. ill.

l'accident, que à partir de ce 'moment, la miction a toujour été incomplète et que la difficulté pour uriner a toujours été en augmentant. Quant à l'époque d'apparition des accidents dus au rétrécissement, elle a varié de 2 mois à 3 ans en moyenne.

Ces rétrécissements se sont eux-mêmes compliqués à un moment de rétention d'urine, d'abcès périnéaux suivis de fistules rebelles, d'infiltration d' urine par rupture derrière l'obstacle, et même, dans un cas, de rupture par érection au niveau de la cicatrice ancienne inextensible.

Enfin, toute la série des lésions vésicales et rénales qui succèdent ordinairement aux rétrécissements, a encore aggravé l'état de ces blessés, et a abrégé leur existence.

N*oublions pas aussi les fistules rebelles de la région pénienne (Cocteau), et les rétrécissements profonds de la portion membraneuse, ordinairement si compliqués et qui augmentent encore la gravité des ruptures par fracture du bassin. Ici la profondeur de lu lésion, le dé placement des plans du périnée par le fragment osseux enfoncé, le trajet souvent filiforme et irrégulier rendent la recherche du bout postérieur encore plus difficile que dans la partie antérieure du périnée. J'ai été témoin d'un fait de cette nature qui m'a particulièrement frappé, dans le service de M. Guyon; j'ai pu en retrouver un autre cas dans lequel un artifice d'opération a permis de rétablir le cours des urines.

Je mets ces deux exemples sous les yeux du lecteur, pour qu'il puisse juger de la complexité des lésions tardives succédant à ces ruptures profondes et de la difficulté du traitement qui peut leur être appliqué (1).

(1) Voir pièces justificatives, obs, XIV et XV.

En résumé, le pronostic est grave, non-seulement par ce que la rupture par ses accidents consécutifs peut entraîner la mort, mais aussi parce que, même après la guérison apparente, le blessé a encore à craindre une série d'accidents. Il reste un véritable infirme par le fait du rétrécissement consécutif. Heureusement la chirurgie possède des ressources multiples contre ces suites inévitables ; et un malade docile et confiant peut, grâce à elles, recouvrer une partie de ses fonctions et n'être que légèrement incommodé par le résultat de sa blessure.