B. TRAITEMENT DES VARIETES. — INDICATIONS

Les indications du traitement d'urgence applicable aux ruptures de Turèthre constituent actuellement une des questions les plus difficiles de la pratique chirurgicale. Le nombre presque infini des variétés, leur gravité biea différente suivant les cas, la multiplicité des ressources dont on dispose, telles sont les causes des opinions si diverses qui ont été émises à ce sujet.

Les récentes discussions à la Société de chirurgie nous fournissent un exemple de cette complexité dans la pratique des différents chirurgiens.

En présence de ces appréciations souvent contradictoires, nous devons chercher quelles sont les indications des diverses opérations qui ont été proposées, quels sont les cas particuliers qui réclament plus spécialement une intervention chirurgicale active ; en un mot, nous devons nous efforcer de donner une règle de conduite pour le chirurgien qui se trouvera en présence d'une rupture à quelque variété qu'elle appartienne.

Nous devrions étudier à ce point de vue les ruptures dans les diverses régions de Turèthre^ mais en examinant les faits, on voit que celles de la région périnéale

présentent seules un intérêt spécial et que seules elles^ se prêtent à des discussions intéressantes et utiles. Nousnous y arrêterons donc tout particulièrement.

Pour ce qui est de celles de la région pénienne nousrenvoyons à ce que nous en avons dit dans le traitement général, surtout pour Thémorrhagie, qui est la complication immédiate principale.

1* Traitement des ruptures de la réyion périnéale

antérieure.

C'est en nous conformant aux divisions que nous avons établies à propos du pronQstic, que nous discuterons ce traitement. Les tableaux que l'on trouvera à la fin de ce travail comprennent des observations qui se rapportent autant que possible à cette classification^

a. Cas légers.

Dan s ces cas , la lésion principale étant le plus souvent une simple fissure, toutpeut se passer avec simplicité, comme à la suite d'une rupture dans la chaudepisse cordée.

D'autres fois, au contraire, si la solution de continuité est plus profonde, on pourra avoir tardivement une inflammation du périnée, des abcès, des fistules et des acci-^ dents plus ou moins sérieux. Malheureusement, en présence des symptômes du début, il est difficile de savoir quelle est l'étendue exacte de la lésion du corps spongieux; aussi les auteurs conseillent-ils d'agir comme si on ne devait voir survenir aucun accident, c'est-à-dire attendre les événements et surveiller attentivement ce qui se passera du côté du périnée, de façon à être prêt à agir au premier signe d'inflammation ou d'infiltration.

b. Cas de gravité moyenne.

Comme je Tai déjà dit lorsque j'ai établi les divisions des ruptures en différentes classes, cette division est artificielle, et par conséquent ne présente qu'une rigueur relative. Mais cependant^ en m'en tenant aux caractères que j'ai indiqués, j'ai pu réunir 27 observations se rapportant à cette variété. J'en donne dans mes tableaux un résumé succinct. Elles me serviront à tirer quelques conclusions à propos du traitement.

Si l'on examine les différents cas dans lesquels la rétention d'urine n'a été qu'incomplète, le cathétérisme ayant été possible et même facile, et dans lesquels aussi la lésion périnéale n'avait pas d'emblée un caractère de gravité, on est frappé des faits suivants :

l°Dans 12 cas, survinrent des accidents divers du côté du périnée : tuméfaction passagère bientôt disparue, tumeur se vidant d'une façon intermittente dans le canal et Délaissant aucune trace, abcès suivis de fistule?, inflammation ou infiltration nécessitant l'incision du périnée et laissant des fistules plus ou moins rebelles* Plusieurs fois ces accidents paraissent avoir eu pour cause l'insuffisance de la sonde; celle-ci, trop étroite, laissant passer une certaine quantité d'urine qui pénétrait dans le foyer de la rupture et provoquait l'inflammation de ce foyer (obs. 7).

2* D'autres fois (obs. 12, 13, 16), on remarque que le rétrécissement consécutif est survenu avec une grande rapidité et a succédé presque immédiatement aux phénomènes secondaires de la rupture. Il fut souvent

aigu, apparaissant 15 jours, un mois ou 5 semaines après raccident.

Dans d'autres cas, au contraire, une sonde à demeure ayant été maintenue pendant un temps variable, ou bien encore le cathétérisme ayant été pratiqué d'une façon continue, le rétrécissement parut beaucoup plus tard; on peut supposer que, dans les faits, où le rétrécissement n'a pas été noté le malade n'en a subi les effets que lorsque il a été perdu de vue, par conséquent à une époque relativement éloignée.

En somme, les accidents n'ont jamais été très-graves. Il y eut cependant, un cas de mort par urémie (obs. XX) ; mais ce fait est exceptionnel.

En présence de ces résultats on peut donc poser comme règle de traitement que, toutes les fois que les phénomènes primitifs ayant paru peu intenses, toutes les fois surtout que la tumeur périnéale étant peuprononcée, on aura pu passer une sonde, il faudra la laisser en place pendant quelque temps.

Cette sonde sera d'un calibre suffisant pour remplir autant que possible le canal afin d'empêcher le passage de l'urine qui atteindrait le foyer de la rupture. Si elle irrite le canal ou si on craint des accidents par sa présence, elle sera enlevée, mais alors on sondera le malade de temps en temps pour empêcher la formation d'un rétrécissement; celui-ci peut malgré cela arriver plus tard, mais alors avec un caractère plus bénin.

Enfin on surveillera avec attention l'état du périnée, afin d'agir à la moindre menace de phlegmon ou d'infiltration. Au besoin onferal'uréthrotomie externe suivie de l'emploi d'une sonde à demeure.

Ces conclusions sont d'accord avec celles de la plu-

part des chirurgiens, telles qu'elles ressortent des opinions qu'ils ont émises ù propos du traitement des cas graves, ainsi qu'elles seront exposées longuement à propos de cette variété. Nous croyons même que les discussions de la Société de chirurgie n'auraient pas semblé indiquer une si grande divergence dans les appréciations, si la distinction des faits suivant leur gravité avait été nettement admise par tous les chirurgiens.

On pourrait rapprocher des faits précédents ceux où la rupture est interstitielle.

Le phénomène caractéristique de cette lésion est l'absence d'hémorrhagie immédiate ; les autres symptômes varient d'intensité et permettent de ranger ces faits tantôt dans les cas légers, tantôt dans les cas graves.

Que doit-on faire dans un cas semblable?

Doit-on essayer de sonder et au besoin recourir à la violence ?

Doit-on pallier à la rétention par la ponction vésicale, tout en employant les moyens propres à faire disparaître ou résorber l'épanchement de sang?

Doit on au contraire, comme le conseille Reybard, aller d*emblée pratiquer Tincision du foyer sanguin, déterger la plaie et même inciser Turèthre?

Avant de conclure voyons d'abord ce qui peut se passer, et ce que les observations nous enseignent.

C'est ici que le chirurgien doit analyser avec le plus grand soin chaque symptôme avant de prendre une décision.

Si la contusion s'accompagne d'une simple tumeur localisée autour du canal, tumeur semblable à une virole, et si la miction est encore possible, quoique diffi-

cile, il faut se contenter d'employer les antiphlogistiques capables de faire disparaître cet épanchement interstitiel sans qu'il suppure.

Dans ce cas aussi il faut proscrire tout cathétérisme, qui aurait pour inconvénient de déchirer la muqueuse au niveau de la tuméfaction, et de mettre le foyer en communication avec le canal et en contact avec Turine.

Plus tard la dilatation progressive sera employée contre le rétrécissement. On trouvera dans la thèse de Cazaux (l) un exemple très-net de cette variété observée dans le service de M. Guyon.

Si au contraire la tuméfaction est peu considérable mais la miction impossible, le chirurgien devra intervenir rapidement, et il est certain que sa première idée sera de se servir d'une sonde et d'essayer de pénétrer dans la vessie. Cependant il s'expose en agissant ainsi à produire une communication du foyer de contusion avec le canal et à augmenter beaucoup les désordres.

Il serait préférable dans ces cas d'employer la ponction hypogastrique. La vessie étant ainsi vidée pendant quelques jours, l'épanchement sanguin diminuera avec la compression de l'urèthre, et le calibre du canal pourra redevenir suffisant pour la miction. Ce fait a été vérifié dans plusieurs observations.

Le cathétérisme fait avec ménagement a cependant réussi dans ces cas, sans produire de lésion et sans déchirer la paroi muqueuse de la poche; mais il est certain que, si on se décide à le tenter, il faut agir avec des ménagements extrêmes.

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Enfin, si avec la rétention complète il y a une tumeur périnéale étendue et volumineuse, on a la presque certitude de voir survenir des accidents du côté du périnée et même de voir la communication du foyer avec l'urèthre se faire secondairement.

Aussi doit-on se conduire ici comme dans les cas graves, car les désordres sont au fond les mêmes.

c. Cas graves.

Rétention d'urine complète, uréthrorrhagie variable, cathétérisme impossible ou très-difficile, sensation de poche dans laquelle arrive le bec de la sonde, tuméfaction rapide et étendue du périnée, tels sont les symptômes qui caractérisent ces cas, et qui indiquent Timminence des accidents graves.

En présence de ces lésions et de cette perspective, quel va être le rôle du chirurgien? Quelle va être sa ligne de conduite ?

C'est ce que je vais essayer d'établir, et pour cela deux moyens se présentent à nous : l'un consisterait, à étudier quelle est l'opinion de la plupart des chirurgiens, à la discuter et à faire voir quelle est la meilleure, la plus chirurgicale; l'autre plus difficile, mais aussi plus probante, aurait pour but d'étudier un grand nombre d'observations, de les comparer et de pouvoir ainsi arriver à tirer des conclusions pratiques et solidement établies sur les faits.

Au lieu d'user d'un seul de ces moyens, je vais essayer de les employer tous deux et de faire voir qu'ils peuvent en se combinant conduire à un résultat semblable.

Opinion des auteurs. — La rétention d'urîne étant le symptôme primordial le plus alarmant, il était naturel qu'on pensât tout d'abord à y porter remède, et cela par le cathétérisme. Mais l'introduction de la sonde étant le plus souvent impossible, on songea à vider la vessie par une ponction.

Cependant ces moyens n'étaient que palliatifs; le plus souvent ils ne donnaient qu'un soulagement momentané, et n'empêchaient nullement la suppuration de la tumeur périnéale, et l'établissement des fistules ou la production d'accidents plus graves. Ils n'étaient d'ailleurs pas exempts de danger.

Enfin dans un grand nombre de cas, une intervention chirurgicale ultérieure n'en restait pas moins nécessaire : les incisions périnéales ou Turéthrotomio externe tardive durent être faites dans de mauvaises conditions.

En présence de tous ces inconvénients, on vit poindre une méthode plus radicale qui, du même coup, parait aux accidents du côté du périnée, rétablissait la miction dans de bonnes conditions, et permettait de reconstituer le canal.

Cette opération peut être Hjpi^eléeVuréthrotomie externe d'emblée.

Ghopart avait déjà bien compris quels peuvent être les avantages d'une intervention chirurgicale hâtive, et il donne à ce sujet des indications fort judicieuses.

Des^Lult rapporte dans le tome III de ses œuvres (édition de 1805), une observation de rupture traitée par l'incision périnéale immédiate , malgré l'introduction facile d'une sonde. Il craignait des accidents qu'il

avait vu survenir dans des cas analogues ; aussi préférat-il les prévenir.

Lallemarid, en 1825, se montre assez partisan de cette méthode, et on retrouve la même idée dans ses Cliniques rédigées par Kaula en 1843.

Pétrequin, 1840, propose une incision périnéale intéressant répaisseur de la prostate^ pour obvier aux accidents consécutifs qui viennent compliquer les contusions du périnée.

Mais, il faut arriver jusqu'à Reybard, 1853, pour trouver une indication franchement énoncée :

«Si la contusion uréthrale, quel qu'en soit le degré, s'accompagne de difficulté d'urîner et de rétention d'urine, il faut d'abord reconnaître Texistençe du rétrécissement primitif à Taide d'une sonde, et s'adresser directement et sans retard à la cause de ces troubles de la miction, c'est-à-dire à l'obstruction même du canal. Mais quel moyen faut-il mettre en œuvre? Le plus expéditif est, sans contredit, le débridement de la tumeur sanguine logée dans les parois uréthrales. Ce débridement sera pratiqué de dehors en dedans à travers le périnée ; il comprendra non-seulement les couches extérieures au canal, mais encore toute l'épaisseur de celui-ci, commençant par la membrane externe et finissant par la muqueuse.

«L* opération sera faite en plusieurs temps (1). »

M. Broca, en 1867, n'hésite pas à pratiquer d'emblée Turéthrotomie externe pour une hémorrhagie abondante survenue à la suite d'une contusion de l'urèthre, accom-

(1) Loc. Git„ p. 80.

pagnée de rétention et d'impossibilité de passer une sonde.

Bœckel (1), en 1868, pose le précepte de Tincision périnéale hâtive d'une façon absolue.

« Toute déchirure transversale du canal est un rétrécissement en germe. Or, je suis arrivé à la conviction que Turéthrotomie externe doit être appliquée à ces ruptures préventivement et avant la formation du rétrécissement consécutif, au besoin dès le premier jour ; eten tout cas, aussitôt qu'il se produit une rétention d'urine et que le cathétérisme est impossible. C'est là une pratique nouvelle et qui peut paraître téméraire, mais qui sauvera, je crois, la vie d'un certain nombre de blessés. »

Plus loin, il conseille aussi l'introduction immédiate d'une sonde.

c( Si vous pratiquez une incision dans le foyer urineux, vous avez de fait atteint le bout postérieur du canal ; pourquoi donc s'arrêter après ce premier temps de l'uréthrotomie» et ne pas écarter les lèvres de la plaie pour voir cet orifice, et y introduire la sonde poussée par le méat? Le blessé y gagnera énormément, sans nouvelle intervention du bistouri. A en juger par le seul cas que j'ai traité de cette façon, la recherche du bout postérieur du canal est même bien plus facile que dans les uréthrotomies ordinaires. »

M. Guyon^ (1872), cité dans la thèse de Gazaux, son élève, recommande l'incision périnéale, aussitôt que le cathétérisme pratiqué avec la plus grande douceur a échoué.

Depuis cette époque, les discussions à la Société de

(1) Gaz. méd. de Strasbourg, 1868, p. 229.

chirurgie se multiplient sur ce sujet ; plusieurs chirurgiens, inquiets de n'avoir pas de préceptes formels à leur disposition, attirent son attention par des mé« moires reitérés. Nous citerons ceux de Notta 1875, de Gras 1876 et 1878, et le rapport de M. Guyon 1876. Nous sommes donc encore sous le coup de ces discussions récentes. Voyons ce qu'elles ont produit et examinons si l'accord s'est fait sur les différents points discutés.

Il est un point sur lequel on semble d'accord, c'est celui qui concerne l'emploi du cathétérisme immédiat- Dans les cas graves, l'emploi de la sonde, le plus souvent inutile, esi dangereux ; les décollements, les hémorrhagies qui en sont le résultat doivent le faire proscrire. M. Guyon est sur ce point très-affirmatif, et il donne encore pour raison principale que, dans ces cas, elle ne met pas à l'abri des accidents consécutifs. Tout au plus quelques chirurgiens ont-ils admis qu'on pouvait faire des tentatives légères, très-douces, ayant autantpour but de reconnaître le siège de la lésion que de savoir si on poavait passer.

M. Le Fort a pu terminer la discussion par ces paroles : u II résulte de cette discussion que nous sommes tous a d'accord sur la nocuité du cathétérisme. Où nous « cessons d'être d'accord, c'est sur le moyen à employer « pour prévenir une infiltration urineuse imminente. »

L'intervention chirurgicale fut admise en principe par MM. Gras, Guyon, Rochard, Vemeuil, Duplay, Trélat et Le Fort.

Le mode et l'époque de l'intervention furent chaudement discutés. L'incisionpérinéale simple, admise par Notta, fut regardée comme une bonne opération mettant à l'abri des accidents immédiats du cMé du périnée.

Mais M. Guyon a fait voir qu'elle n'empêche pas la rétention d*urine de persister, et qu'elle nécessite d'une part la ponction hypogastrique, d'autre part la recherche du bout postérieur quelques jours après pour le passage de la sonde.

Cette recherche du bout postérieur paraît avoir arrêté la main de plusieurs chirurgiens ; mais Gras, Guyon, Bœckel, Rochard, démontrent que cette recherche facile et presque infaillible le premier jour, devient plus difficile les jours suivants; c'est alors qu'elle présente cette difQculté particulière que tous les chirurgiens redoutent dans l'opération de l'urèthrotomie externe sans conducteur pratiquée pour des rétrécissements anciens.

Il est probable que, si les chirurgiens étaient pénétrés de la facilité avec laquelle on trouve le bout postérieur, dès le début aucun n'hésiterait à passer immédiatement une sonde à demeure,

Quant à Tintervention tardive, elle n'a été soutenue par aucun des membres de la Société ; les pratiques extérieures, telles que cataplasmes, sangsues, réfrigérants ont été bannies complètement comme dangereuses, ou comme pouvant donner lieu à une sécurité trompeuse.

Cependant la ponction hypogastrique fut l'objet d'une discussion plus approfondie .

M. Guyon lui reconnaît même quelques avantages : elle permet de vider la vessie, et de mettre la plaie anfractueuse du périnée à l'abri du contact de l'urine ; plus tard elle facilite la restauration de Turèthro en permettant le catéthérisme rétrograde* Mais elle a l'inconvénient de n'être, comme l'incision périnéale simple, qu'une opération palliative, qui ne donne pas toute sécurité comme l'urèthrotomie externe avec sonde à de-

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meure. Aussi là met-il sur le môme rang que rinninion périnéale et la repousse-t-il tout en la proolamant meilleure que le cathétérisme, ainsi que M. (ionselin ruvdil déjà établi.

M. Le Fort fut le seul défenseur énergique ih^ m[['^ méthode, qui lui adonné de bons résultats; tandin qu«% pour lui, Tincision d'emblée du périnée peut avoir Atm inconvénients graves.

Après avoir examiné Topinion de la plupart à^n clii-* rurgiens français à propos du traitement de cet» ruptur^'/ii de l'arèthre avec rétention, nous pouvont^ jeter un coup* d*œil sar la pratique des chirurgien» anglais et améri* cains, les seuls qui se soient occupé» de cett^ que»tioin Je n'ai pa trouver dans le» ouvrage» et journaux puhUfiM en Allemagne et en Italie 'aucune indication pfé/5i»e »uf la pratique des chirurgien» de ce» pay»^

Liston* en 1838* avait déjà in»i»té sur la c//nduit^ h U'.h'tr dans les diSerents cas qui penverit f^ ptm^JtU'.r^),

Il faut dit- il d'abord essayer d jotrodnir^ oo^ ^^ro/fj^ U0ule; mai:» si on ^>Q^/>rtu^ que I nrin^ e^t âAy^ fhAlf^h^jA^^ ao sang- dans l^ periné^^ on ^i on épronve d^ \^ &rtf>AÈjA pour passer. i\ îxxitùtic^ nr*^ ^ '.uX^Xca^ \Hf^^. ^À '^fofr^fp^i^r dans lepérÎTiee, -larut il^rrie tri^A',^rt^^ ^r^^ rH^M H ^^^o* hésîtatofi, Alôr» U *'>nd^ p<*iit i?*/»^ ç^mA^. ^W ^At A^/^^ saint par la pari<^ ^r.t>>r>>uri^ rf.i /^(V;*f^ ^m ^i ri^ v^^fi-,^ n'est ps» vida»: ;> *<;^ r^Jn^re^^ -irt iri^^rri^nrvArfi; ,<>^^,i**,Tri^,r»f coorbe petit éî>r^ InW'ia.t 4**a$^ ,a p^i^.^. »*

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pas d'avis d'inciser d'emblée les infiltrations sanguines qui se forment dans ce cas. « L'extravasationde ce liquide ne justifie pas l'incision qu'on pratique ordinairement au périnée. »Cependantil ajoute qu'il fautune grande surveillance. Il est vrai qu'il ne signale pas spécialement les cas dans lesquels il y a impossibilité de passer une sonde»

Gross (de Philadelphie), 1851 (1), après avoir conseillé l'introduction et le maintien d'une grosse sonde pour les cas moyens, ajoute :

« Si, au contraire, la déchirure est três^-étendue^ ce qui est indiqué par l'hémorrhagie et les autres symptômes, le seul traitement rationnel est de faire une large incision de manière à fournir une large issue à l'urine qui, sans cela, s'insinuerait rapidement dans le tissu cellulaire du périnée et du scrotum. L'opération est pratiquée d'après les principes de ia taille

(( L'opération telle que je viens de la décrire est facile à exécuter et indispensable à la sûreté du malade ; elle le place immédiatement dans un état de sécurité relative en prévenant l'infiltration d'urine et en permettant à la nature de réparer la solution de continuité le plus vite possible et avec le moins de souffrances possible. Aucun danger n'est à craindre et la plaie guérit généralement rapidement sans l'aide d'aucun pansement.

« Quand \di déchirure du canal est très considérable, mais sans ouverture extérieure, il est souvent difficile, comme l'a fait justement remarquer Earle, de Londres (London médical and physical Journal, avril 1828, p. 317, et American Journal of médical sciences, t. xix, p. 393) de persuader le malade ou ses amis de la nécessité de l'opé-

(1) Loc. cit., p. 631.

ration; et pour ces circonstances une grande décision et une grande fermeté sont nécessaires au chirurgien, qui • doit agir de suite s'il veut prévenir à temps un épanche* ment fatal d'urine. » Plus loin il proscrit la ponction capillaire aspiratrice comme inutile et dangereuse parce que la temporisation est elle-même un danger.

Holmes (1) 1870), conseille d'abord pour les cas qui ne sont pas graves de passer une sonde; mais il ajoute qu'il ne faut pas laisser de cathéter à demeure dans la vessie, car l'urine peut passer le long de l'instrument et s'infiltrer dans les tissus au niveau de la déchirure.

Plus loin, il ajoute à propos des cas graves (p. 730): a IjC traitement local dans tous les cas de blessures de l'urèthre qui peuvent faire craindre une infiltration d'urine est maintenant clairement établi, et consiste à faire une incision le long du raphé du périnée, de manière à permettre au liquide de s'échapper avec le plus de facilité possible. Un retard dans cette pratique met immé-* diatement la vie en danger, et est la cause d'une aggravation des désordres locaux. >>

Analyse des observations (2). — Nous avons dit que nous rechercherions quel enseignement pratique on peut tirer de là lecture des faits publiées. Aussi nous allons passer en revue les différents traitements employés, en insistant sur leurs résultats.

Ponction hypogastrique. — Dans les faits graves que j'ai pu réunir, la ponction hypogastrique a été pratiquée dix-huit fois.

(1) System of sargery, t. H.

(2) Voir (Pièces jastificatiTes) tableau des c«« graires^

La ponction capillaire avoc aspiration n'a pas donné de bons résultats, ou du moins n'a jamais été autre c^tose qu'un moyen palliatif. Il fallut toujours en effet, ' iivoir recours à une uréthrotomie externe, soit immédiate, soit tardive.

La ponction hypogastrique avec sonde à demeure fut employée dans deux circonstances différentes.

Dans la première, elle fut pratiquée après la boutonnière périnéale. parce que la recherche du bout postérieur, difficile ou impossible, fut abandonnée ; la rétention d'urine continuant, il fallut ponctionner la vessie. Ces cas ne sont donc que peu probants, la ponction vient seulement en aide à un traitement chirurgical plus efficace.

Dans la seconde ellefut faite d'emblée; nous en avons réuni treize observations.

Il y eut deux cas de mort (obs. V, XXXVI). Dans la plupart des autres il fallut intervenir du côté du périnée pourouvrirdesabcès, ou arrêter un commencement d'inlillration que la ponction n'avait pu empêcher (obs X, XKV, XLLII}. La plaie ainsi produite a pu permettre de faire le cathétérisme rétrograde [obs. XXII, XI,, XL1X, L). Dans un cas, la canule provoqua des oc- (^idents du côté de l'abdocnen (phlegmon de la paroi], (obs. LU). Dans une seule observation (obs. VI), on trouve que la guérison arriva rapidement après une tentative de cathétérisme rétrograde.

Enfin, on remarque aussi que la guérison fut tardive dans presque tous les cas, et que plusieurs fois la sonde resta en place plus do deux mois.

Cette opération permet donc d'arriver à la guérison, mais après un temps très-long; le plus souvent elle ne met pas à l'abri des accidents du côLé du périnée et il

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faut en venir à Turéthrotomie externe, opération d'à u tant plus difficile qu'elle est pratiquée tardivement.

La ponction hypogastrique avecsonde à demeure n'est donc plus comme la ponction aspiratrice, une manœuvre palliative, utile surtout pour combattre la rétention; il ne faut pas, au moins dans un grand nombre de cas, lui demander davantage.

Sonde. — Nous avons dit que dans certains cas graves on avait pu encore passer une sonde, quoique avec difficulté.

Parmi les cas graves, traités dès le début par l'emploi de la sonde nous trouvons que sur neuf cas, il y en eut quatre suivis de mort (obs. X Vil, XYIIl, XXXVII, XLV).

Dans les cinq autres il y eut apparition rapide d'accidents graves du côté du périnée, qui ont nécessité l'emploi des moyens qui auraient dû être employés plus hâtivement, tels que incision périnéale profonde et uréthrotomie externe.

La sonde est donc condamnée absolument, comme cela ressortait déjà de la discussion de la Société de chirurgie.

Il faudra toutes les fois que la tumeur périnéale sera volumineuse et que le cathétérisme, d'abord difficile, n'aura pu être pratiqué qu'avec peine, ne pas hésiter à employer un moyen plus sûr, et surtout moins dangereux que la sonde à demeure, qui ne donne, comme on voit, que des accidents graves.

Ponctions diverses. — Plusieurs observations mentionnent un mode de traitement rarement usité, ce sont des ponctions par le périnée, avec l'emploi ou non de canules à demeure. Nous avons déjà parlé de ces faits à propos

du traitement général, voyons maintenant les résultats. L'observation III nous indique que la g'uérison eut lieu après une ponction périnéale.

Dans Tobs. XIII, la canule périnéale resta en place cinq mois, il se développa un calcul vésical, on fît l'uréthrotomie externe, et la guérison survint.

Dans Tobservation XLVII la canule ne resta que quatorze jours; Je malade guérit.

Enfin, il y a un cas de mort (obs. XXXVlj, après deux tentatives de ponction rectale et une ponction hypogastrique.

Incisions périnéales . — V incision périnéale pratiquée tar- Hivernent^ soit que le chirurgien, après avoir employé d'autres moyens, ait préféré attendre Tapparition d'in dications plus tranchées du côté du périnée, soit que le malade n'ait été soumis que fort tard à son examen, a donné des résultats variables.

Ces résultats sont déjà infiniment préférables à ceux obtenus par les procédés indiqués plus haut. Sur 14 cas il n'y eut que 1 mort; il est vrai que dans ce cas on se contenta d'une incision superficielle contre Tinfiltration (obs. XXVI), et dans tous les autres la guérison arriva, quoique après un temps souvent très-long; dans un seul il y eut persistance de fistules multiples incurables (obs. XXIX).

Mais on pourra remarquer que pour arriver à ce terme le traitement fut souvent entravé de plusieurs façons et que dans la plupart des cas on fut obligé de pratiquer tardivement des manœuvres qui auraient pu être faites plus facilement si Topération avait été plus hâtive.

Ainsi sur 8 cas où Turéthrotomie externe fut pratiquée à une époque tardive, quatre fois (obs. VIII, IX» XVI, XVII) Topération fut incomplète et Ton ne put passer la sondeàdemeure^leboutpostérleurn'ayantpas été trouvé ; aussi dans ces cas fallut-il a^«)îr recours à la ponction vésicale ou à d'autres manœuvres dans des tissus enflammés. Enfin, souvent cette opération incomplète nécessita une nouvelle uréthrotomi.e externe sans conducteur, dans des tissus indurés et fistuleux.

J^incision périnéale hâtive et profonde^ pratiquée dans les vingt quatre premières heures, fut employée dans 22 cas. Dans tous la guérison eut lieu dans Tespace de trois mois au minimum ; mais plusieurs blessés furent guéris avant la fin du premier mois, souvent même plus rapidement, avant le vingtième jour (obs. XXVII.)

Sur ces 22 observations, nous trouvons qu'une sonde à demeure fut placée immédiatement dans 16 cas, ce qui indique que le bout postérieur de Turèthre fut trouvé facilement. Dans les 6 autres observations, nous trouvons que 2 fois on ne fit aucune tentative pour le trouver et qu'on se contenta alors de faire d'autres manœuvres ; 4 fois le bout postérieur fut cherché et il ne fut pas trouvé. Mais dans ces faits la rupture complote des deux bouts explique très - nettement cette impossibilité. Plus tard la sonde put être passée. Enfin, toujours le traitement fut des plus simples; on ne vit survenir aucun accident sérieux du côté du périnée, sauf des hémorrhagies secondaires faciles à arrêter.

La sonde à demeure laissée trop longtemps en place a pu amener de légers inconvénients, tels que ceux qui ^nt été signalés plus haut à propos de Temploi de cette sonde à la suite de l'uréthrotomie externe.

Le traitement fut terminé, dans la plupart des cas, par remploi de la dilatation progressive ou du cathétérisme intermittent, de façon à empêcher la coarctation du canal de se faire pendant la cicatrisation et pour permettre aux parois de se réparer suffisamment. Une seule fois la mort survint, malgré ce traitement (obs. LUI); mais il faut remarquer que dans ce cas il n'y eut aucun accident du côté de la plaie, sauf une hémorrhagie qui fut arrêtée assez facilement, et que le malade mourut avec des symptômes cardiaques ; Tautopsie montra que la cause de la mort était une insuffisance aortique, puisqu'on ne trouva aucune lésion du côté du périnée ou du bassin capable d'expliquer la mort.

Enfin, ne pourrait-on pas se demander si cette incision hâtive, suivie de l'emploi d'une sonde à demeure et de catéthérîsmes progressifs, n'a pas un avantage considérable sur les autres méthodes de traitement, celui de diminuer, de retarder la tendance au rétrécissement? Tous les auteurs qui ont conclu en faveur de ce mode de traitement affirment que les choses se passent ainsi. MM. Gras et Guyon ont pu citer des observations de blessés, qu'ils ont pu suivre assez longtemps pour affirmer la réalité de ce bénéfice de l'uréthrotomie exter.ne d'emblée.

Nous devons nous contenter de ces preuves, malheureusement peu multipliées, car la plupart des faits que nous avons analysés ne donnent pas à ce sujet d'indications suffisamment formelles.

Voyons maintenant quelles sont les conclusions auxquelles nous conduit cette longue discussion.

Conclusions. — L'expectation est dangereuse, et nul

chirurgien ne doit rester inactif devant des faits de cette nature.

Le cathétérisme, périlleux à cause des accidents qu'il peut augmenter, doit être proscrit, ou au moins ne doit être tenté qu'à titre d'essai, avec une grande douceur et pour éclairer le diagnostic. Plusieurs auteurs le condamnent même complètement.

Si le cathétérisme a réussi, la sonde à demeure amène des accidents, ou ne les empêche pas; elle doit donc être abandonnée complètement.

La ponction hypogastrique avec sonde à demeure, qui peut présenter des avantages au début, semble ne pas mettre à Tabri de Tinûltration et des accidents du côté du périnée. Elle est rarement par elle-même cause d'accidents; cependant, et malgré la possibilité qu'elle offre de faire le catéthérisme rétrograde, elle doit être abandonnée. On ne remploiera que dans le cas où l'incision périnéale n'ayant pus permis de trouver le bout postérieur* il faudra faire à tout prix uriner le malade. La ponction aspiratrice, simple palliatif, peut être employée dans les premières heures si on n'est pas préparé pour l'intervention chirurgicale, mais ne devra pas être considérée comme un mode de traitement définitif et rationnel.

L'intervention tardive, celle qui ne s'adresse qu'aux complications périnéales imminentes ou déjà avancées, est quelquefois une méthode de nécessité; le chirurgien n'y aura recours que s'il a la main forcée par les accidents.

L'intervention hâtive sera au contraire la méthode de choix. Si on se rapporte en effet à ce qui se passe dans les cas graves, si surtout on envisage la presque cer-

tifude de rinflammatioti ou de rinfîltration périnéale, si on remarque que les lésions profondes peuvent se développer rapidement et sans bruit et mettre la vie du malade en danger , on ne devra pas hésiter à faire d'emblée une opération qui deviendra nécessaire à un moment donné.

En avançant Tépoque de cette opération, on met de suite le blessé à Tabri de tout accident, la surveillance devient facile ; Topération elle-même est plus aisée, car on trouve plus facilement le chemin de la sonde à demeure.

Enfin, si on en croit les auteurs qui ont le plus souvent employé cette méthode, la coarctation uréthrale serait moins rapide et moins grave.

2^ Traitement des ruptures de la région pài^néale profonde ou par fractures du bassin.

Nous savons déjà que Tanatomie pathologique de ces ruptures ne diffère essentiellement de celles de la région antérieure, que par le siège oi^dinaire, qui est ici plus profond. Nous avons vu aussi que les désordres, plus étendus à cause de la violence du traumatisme, peuvent être le point de départ de complications plus graves. Mais il est un point qui domine l'histoire de ces ruptures, c'est la lésion concomitante du bassin ; lésion qui peut se borner aux os pubis, mais qui aussi peut occuper plusieurs points de la ceinture pelvienne.

Cette dernière lésion prédomine tellement sur la rupture qui ne devient alors qu'une complication, que souvent, à elle seule, elle occasionne la mort.

Aussi on comprendra facilement qu'il est difficile de

discuter la question du traitement comme nous venons de le faire pour la région antérieure .

Les phénomènes principaux étant les mêmes, lès indications souvent aussi pressantes, surtout pour ce qui regarde la rétention et Tinfiltration, nous ne trouvons aucune règle spéciale à formuler qui ne soit applicable aux ruptures des deux plans périnéaux.

Aussi nous renvoyons, pour ce point, au chapitre précédent, en faisant remarquer que les incisions devront être plus profondes pour atteindre le point de la rupture, et que l'indication de donner issue à Turine et d'empêcher l'infiltration est encore plus pressante, car cette infiltration a des conséquences plus graves au niveau du bassin que dans les plans antérieurs du périnée.

Enfin, quant Tinfiltration a lieu dans la loge antérieure, comme cela est souvent noté dans les observations (voir le tableau), les indications sont absolument identiques.

Tel est le traitement d'urgence ou de la première période.

Pendant la période suivante le chirurgien peut avoir à traiter la rupture elle-même s'il n'a pu encore intervenir, ou bînn ses complications ; dans ce Cjas nous n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dit à propos du traitement général.

Plus tard le blessé peut se présenter avec les suites ordinaires d'une rupture, rétrécissement ou fistules. Nous ne pouvons aborder la discussion du traitement de ces complications, ce qui nous entraînerait absolumeiït en dehors de notre sujet, lequel ne comporte pas l'étude complète du rétrécissement traumatique.

DËDXIËMB PARTIE

Ruptures patholog^iques

ou DISTENSION EXAGERl^.E DU CANAL DE l'uRÊTHRE.

Cette classe particulière de ruptures du canal de Turèthre diffère absolument des ruptures traumatiques dont nous venons de nous occuper, en ce sens qu'elles sont toujours précédées d'une altération spéciale, que nous aurons à définir, Hes parois du canal, et qu'elles surviennent spontanément en l'absence de toute contu* sion, de tout traumatisme, ce qui leur a fait donner par la plupart des auteurs, le nom de ruptures spontanées. Elles sont la conséquence, dans tous les cas, d*un obstacle à la miction; que celui-ci survienne plus ou moins rapidement , comme dans le cas d'obstruction du canal par Teng^agement d'un calcul, ou qu'il se développe peu à peu comme épiphénomène d'un rétrécissement passant par tous les degrés avant d'arriver à la coarctation absolue. Il résulte fatalement de cet arrêt compfletdu cours de l'urine, que la tension de ce liquide augmente progressivement en amont de l'ob* stacle, et qu'il arrivera un moment où elle sera supérieure à la résistance des parois du canal : qu'un dernier effort se produise alors, et l'urèthre éclatera

pour ainsi dire de dedans en dehors;. il y aura rupture par distension.

Il est facile de prévoir, d'ailleurs, a priori^ que plus les parois seront résistantes et se rapprocheront de Tétat physiologique , plus leur rupture présentera de difficulté; aussi, cette question d'intégrité ou d* altération préalable des éléments constitutifs du canal, nous donne-t-elle, ainsi que nous le montrerons, en y insistant d'une façon toute spéciale dans un instant, l'explication de la fréquence relative des ruptures en arrière des rétrécissements, et de leur rareté, au contraire, à la suite d'obstruction du canal par rengagement d'un calcul.

Pour nous rendre compte de la résistance de l'urèthre à l'excès de distension, nous avons institué des expériences qui ont été faites à TÂmphithéâtre des hôpitaux.

Voici comment on procédait : Une ligature était placée au niveau de la prostate, et dans le méat on fixait une canule en communication avec une pompe aspirante et foulante munie d'un manomètre.

Dans six expériences, nous avons produit la rupture entre une et demie et deux atmosphères. La rupture a toujours eu lieu au niveau de la partie antérieure de la portion membraneuse vers le collet du bulbe. Ordinairement peu étendue, la lésion produite était longitudinale et ressemblait à une éraillure profonde des muqueuses.

D'autres expériences n'ont pas donné de résultat probant, car la prostate friable avait été déchirée par la ligature et la muqueuse se rompait à ce niveau ,

contre la ligaturé, avec une pression d'une demie atmosphère.

Ces résultats établissent, je crois, clairement qu'un effort de miction quelque puissant qu'il soit, ne peut rompre l'urèthre derrière un obstacle, si le canal n'a pas subi un certain degré d'altération. Il est peu probable que l'effort de la miction puisse produire une pression de deux atmosphères. 11 faut ajouter aussi que les cadavres dont nous noUs sommes servi n'étaient pas frais, et que cette circonstance diminuait leur résistance* Aussi, il est probable que sur le vivant la pression devrait être plus considérable, et dépasser deux atmosphères.

Or, quel nom donner â cette espèce de rupture par di-stention? Pourquoi rejeter, ainsi que nous l'avons fait, le terme de spontanée admis par la plupart des auteurs, et lui substituer celui de pathologique ? Le mot le meilleur pour exprimer une chose, est celui qui exprime en même temps une idée, et qui en rappelle la cause ou l'origine ; or, le fait fondamental, le caractère essentiel des ruptures par distension, est l'existence d un état pathologique particulier du canal antérieur à l'accident, et dont ce dernier n'est, en somme, qu'une complication* Il fallait donc trouver un mot capable de rappeler ce mécanisme, et nous ne saurions mieux faire que d'employer celui de pathologique. Nous ferons, d'ailleurs, à l'expression spontanée , 9 le reproche d^ê tre absolument fausse quand on va an fond même des choses ; c'est ce qui ressortira clairement de la discussion de la pathogénie de ces ruptures; celles-ci ne se produisent jamais spontanément au sens propre du mot; elles sont toujours la conséquence d'un effort, d'une exagération de tension en

arrière de l'obstacle. Telles sont les deux raisons valables, à notre avis, qui nous ont engagé à rejeter l'expression ordinairement admise de rupture spontanée, pour lui substituer celui de rupture pathologique; ces détails nous ont paru indispensables avant d'entrer en matière.

Un second point sur lequel nous devons insister est la question de savoir quand il y aura, à proprement parler, rupture du canal, et quels sont les faits qu'il faut ranger dans cette catégorie ; en un mot, nous devons établir la différence très-nette qui existe entre les solutions de continuité proprement dites accompagnées d'une véritable infiltration, brusque et immédiate , et les fissures ou éraillures qui aboutissent insensiblement à la formation d*abcès urineux. Or, il ne saurait y avoir, pratiquement parlant, un instant d'hésitation, et toute discussion est impossible. La rupture est caractérisée par une solution de continuité présentant les symptômes d'une lésion brusque et instantanée et surtout par le soulagement immédiat qui survient après l'épanchement de Turine en dehors de ses voies normales. Les fissures, au contraire, procèdent d'une manière absolument opposée : marche lente et progressive ; persistance pendant toute la durée de eur formation des douleurs atroces qui accompagnent les coarctations étroites ; Turine s'insinue plutôt dans los tissus qu'elle ne s y infiltre réellement. Enfin, au lieu de ces épanchements, parfois très-abondants propres aux ruptures, il y a toujours mélange de pus et d'urine, en un mot abcès urineux. Ces différences sont essentielles ; dans un cas, brusquerie, soulagement immédiat, infil-" tration urineuse véritable ; dans Tautre, lenteur, chro-

nicité, persistance de la dysurie et formation d*ab(^^A et

de fistules.

En résumé, nous avons donc à passer en revue doux grandes classes de ruptures par distension exagéréo du canal de l'urèthre :

1^ Celles qui compliquent à un moment donné \m rétrécissements de ce canal, alors que ces derniers sont passés insensiblement à l'état de coarctation très-étroite ; elles sont de beaucoup les plus fréquentes*

2^ Celles qui surviennent dans le cas d'engngement de calcul et d'obstruction du canal ; elles sont tout & fait exceptionnelles.

A. Rupture$ pathologique$ ccméculive» aux rétrémnernerUn

du canal de Jtwèthre,

Noos ne nous arrêterons point à faire? X\v\%\jtmi\nH ^h^ roptores pathologiques do chîîhI àt YnrkihrH f'jfU^^^n^A- 'ves aux rétrécissements. La eonnai.^^ri/;4^ (!<; ^'AiXf^y i*/tmplication remonle aux temiif% 1^ pi*^ r^j'ji*rA^^ ^t U'^ aotenrs anciens TaTaient d^]i •*i^#;^î'^*f â^tt^ lf'.n*^4 ^/î*'/^. Mais il n'en e:^ point de m^e éi rr^<^;^rj;^r/r^ 4^. >^f prodactioiLr àt ktir path6^er,>^ ^^pi e^t r^f/^r A^%% hfrH obscurité ^hec\r^^ î*:;.^^-/* Vv\.*^rf>% <;./! * *"V r'KVr-

en rapport vi^^\**a 4.>r.r.-^ \>. ,\ t.'ru\rr',>,J'^K'^''/\fri-t v\^ ceUe ptri*^^ la v i:^ irnvvr^Arx'^ ^>r^ f>^/'r%. "rv^, j'-w* îiisbîi*roïii* i'xni^ rVr^ïV Vr'v"^ ;;^.'•^^'^5v ;a'»^. *^ '^':-. v^-.

Tllnn. r'

d'huî Tétat de la science sur ce sujet intéressant. Le siège et Tanatomie pathologique de ces ruptures nous arrêteront aussi quelques instants ; nous ferons voir, à propos des symptômes , quelles sont les différences capitales qu'elles présentent avec les ruptures traumatiques ; quant au traitement, nous dirons quelques mots de celui qui est applicable aux complications de la rupture seulement. Le traitement de la cause, ou du rétrécissement est complètement en dehors de notre sujet.

Mécanisme et pathogénie. — D*une manière générale on peut diviser les phases par lesquelles est passée cette question en trois périodes principales qui vont nous permettre de montrer tous les degrés qu'a parcouru peu à peu l'esprit investigateur des chirurgiens pour aboutir à une explication définitive et exacte.

Dans la première, les altérations des parois du canal étaient seules incriminées, et on n'attachait pas la moindre importance aux efforts de la miction comme cause déterminante immédiate de la rupture ; les parois, en un mot, se rompaient par les progrès de la mortification, d'une façon toute spontanée.

A une seconde période, sans rejeter d'une manière absolue la destruction du canal, on fit jouer toutefois un certain rôle à la pression exercée en arrière du rétrécissement par la tension sans cesse croissante de l'urine, et on commença à voir poindre à l'horizon la théorie vraie de l'éclatement, de la rupture par distension exagérée. Enfin, dans la troisième période , Voillemier reprit complètement cette question et imposa, avec autorité, sa manière de voir, aujourd'hui classique, et à laquelle on n'a rien ajouté depuis.

Oô chirurgien rejette fabsolument lemécanlsme de Tulcératiôn des parois de Turèthre, admet Bitoplement comme causse prédisposante une friabilité spéciale du canal et fai j; jouer le rôle le plus important comme cause déterminante de la rupture, anx contractions violentes de la vessie, et à la tension exagérée de l'urine en arrière de la contraction.

Chacune de ces opinions compte de nombreux partisans, et demande, pour être discutée, des détails spé' ciaux daiis lesquels il nous faut entrer actuellement.

La théorie de la rupture par mortiQcation a surtout été défendue par Hunter, qui explique de la manière suivante la solution de continuité du canal : a Le moyen, dit Hanter, que la nature emploie est l'ulcération de la face interne de la portion de Turâthre qui est dilatée et qui est située entre le rétrécissement et la vessie. •««« L'ulcération n^étant point l'effet d'une inflammation antécédente, et l'urine n'agissant point exactement comme un corps étranger, puisqu'elle est dans sa voie netarelle, on remarque que cette ulcération ne s'accom* pagne que de très-peu d'inflammation adhésîve* Cepeû' dant on doit admettre que l'urine produit ici la dispoci« tien ulceratÎTe, comme le pus à la surface interne d'un abcès, bien qu^elle ne la fasse pas naître avec autant de facilité.... Cest pourquoi, dès que La membrane interne et la ^obstance de Turèthre ont été enlevées par Tabsor-' ption, Turine s*écoule rapidement dans le tissu cellulaire lâche du scrotum et de la xer^e et s'înflltre dan» toute rétendue de ces parties, parce qu'aucune inflammation adhésive ne lui a élevé pn^inhlemeal uae h'dtrU^re (1). »

(1) B.nmteT. CEuttc* compléta», ISÎS- tr*4, Bi<?h«iet, t<i!, It, f. VA»

Âstley Gooper admet une explication à peu près identique : « L'obstacle que cette dernière maladie (rétrécissement), dit-il, oppose au passage de Turine, tend sans cesse à agrandir les petits culs-de-sac (sinus de Morga* gni) qui se trouvent situés en arrière du rétrécissement, et le contact fréquemment renouvelé de l'urine sur ces sinus et sur les parois de Turèthre donne naissance à un travail d'ulcération, par suite duquel l'urine se trouve en contact avec une nouvelle surface (l). »

Desault, Ghopart partagent absolument ces idées; il en estde même deBoyer qui, à propos des déchirures de Turèthre assez larges pour donner naissance à une infiltration brusque et rapide, dit : « qu'elles résultent le plus souvent de l'ulcération des parois de l'urèthre chez les personnes qui ont une rétention d'urine causée par le rétrécissement du canal (2). »

Ainsi qu'on le voit par ces citations, tous ces auteurs admettent une destruction plus ou moins lente ^ une modification des parois du canal par les éléments altérés de l'urine ; ces lésions gagneraient insensiblement toute l'épaisseur des tuniques, et au moment où l'ulcération étant complète, l'urine arrive au contact du tissu cellulo-graisseux qui environne le canal, brusquement se produiraient les symptômes caractéristiques de la rupture, c'est-à-dire le soulagement immédiat, la disparition de la dysurie,et l'épanchement brusque dans les parties molles du périnée. Malheureusement cette théorie serait la négation absolue des ruptures pathologie ques, attendu que le mécanisme qu'elle défend n'est autre

(1) A. Cooper. Œuvres chirurgicales, p. 574, trad. fr., 1S37.

(2) Boyer. Traité des maladies chirurgicales, 1826, vol, IX, p. 249.

que celui qui préside au dévelappement des abcès urineux, et qu'on a affaire alors non plus à une rupture, mais aune véritable escharification. Enfin elle laisse de côté deux points importants de la question qui sont contraires à cette manière de voir.

Cette explication, en effet, ne tient aucun compte de la tension considérable de Turine, en arrière du rétrécissèment, dans le cas de rétention absolue d'urinée ; et encore bien moins des efforts énergiques que fait le malade pour surmonter l'obstacle au moment des véritables crises qui accompagnent les accès longs et répétés de dysurie, efforts qui augmentent énormément la pression exercée de dedans en dehors sur les parois du canal. De plus, en admettant même la réalité de ces lésions profondes, dont nous allons tout à Theure discuter et mettre en doute Texistence, elles ne sauraient se produire, comme le fait remarquer très-justement Voillemier, sans être accompagnées d'une zone circonvoisine d'inflammation adhésive, capable d'empêcher toute infiltration brusque et rapide.

« Hunter, dit en effet Voillemier, se met en contradiction avec ses propres idées.... Pour expliquer le passage de l'urine dans le tissu cellulaire, il est tout près de méconnaître autour de l'ulcération ce travail préservateur, cette inflammation adhésive à laquelle il fait, avec raison, jouer un si grand rôle dans l'histoire des phlegmagies (1).

Cette théorie de l'ulcération, de la rupture des parois par les progrès insensibles de la mortification est donc en désaccord complet, non-seulement avec les données

(1) Voillemier. Traité des maladies des Toies urinaires, p. 403.

et rpb^çrvÉttjpn Qliftique?, mai? même avec le^prmcîpç?

foiidameqtaux de la pathologie générale chirurgicale ; ellq jie saurait (Jonq nou3 arrêter plus lougtewpsi, et QQii^ la rejeton^ 4'une manière absolue.

Il n'est pas étonnant q\ÏQj\ ppésenqç du peu de valem'

de Vexplicatipn précédente, leB auteurs aient cherché à lui eu substituer une autre, et qu'eu ait fait ftinsi u» premier pas vers la Y^ritéi sf^n^ cependant atteindre

d'embléa le but* Charle? Bell ayait bien, 4epui? Ipngtewpp déjâf tout

en parta^reant les idées 4e «es <îpmpatriote8 ?ur îe mieft^

nigme de Tulcération, poupçpnne rinfluence con^idér

rable de |a tension uriftftire aur la prqductipn dç| rup-

tureSf

Tput m inpin? y f^itril aUu?ipu, mws sftn? ?'y wpete' davantage,

•i II se peut, ditril, qu'une obstruPtiQ» qui gêne le

libre pour^ des urinesi, pcpasionne d'abPfd une plénitude

et une tension de Turèthrei et que, si l'on n'y apporte

pas un prompt secours, elle se termine , pqmme il 9Vr rive très- pptnwunément, par la rupture dp pe canal (1). » Gette notion de TefiFqrt, de la pontraption vé^ipalpi qpwme pausp détern^inRute et immédiate de la rupture, appar^'ît encore plus nettenjent dans le pftSsage suivant

de çiyiale, ®t T\e deyait p^ai tftrder h pprter tpus ses frHît^ ;

« Le malade éprouve depuis un tempa indéterminç es accidents de la rétention d'uriue, avec Ipsf siuites qu'elle entraîne ; tout h cpuPi il sent que Turine ^'échappçi quoiqu'elle ne coule pa^ ay dehors. Bientôt Ip périnéei

(1) Ch. Bell. Cours complet de phir. tl^éor. et prat., t. II, p. lg$.

1q 9crotiiin, etc.» ?© tuméfient avec une promptitude effrayante,.,» << L'urèthre s'est rompu derrière le rétrécissement; ses parois fatiguées, usées par un travail in^ flammatoire, ont cédé h Teffort des contractions vési^^ caleSi et donné issue à Tyrine qui s'est infiltrée dans le tissu cellulaire du périnée (i). yk

yidée d'ulcération, tout en persistant encore, puisquei Giviale emploi^ le mot usée^ en parlant de ]a muqueuse, perd donc insensiblement dn terrain pour faire place à celle d§ la rupture par effort, que nous allons voir bientôt substituée complètement h la première^

A Yçillemier en revient tout l'.bonneur. Il partit de

cette donnée anq-tamique , result^int elle-même de

Te^f^m^n de très-nqmbreuses pièces pathologiques prises S(ir des sujets atteints» de rétrécissements anciens du canal, 9^6 les lésions rencontrées le plus ordinairement en arrière de l'obstacle, ne présentaient pas les caractères de gravité que leur avaient assignés jusqu'alors Iq. plupart des chirurgiens. Il reconnut que les ulcérations, auxquelles tQu? ^es prédécesseurs depuis Hun ter attri-" bijaientune profondeur relativement considérable, étaient tonjoursi très-superficielles, bornées dans tous les cas à la il^u<iueuse, qu'elles reposaient constamment sur un fond iudurp, imperméable aux liquides, et qu'on ne pouvait expliquer par le mécanisme de la mortification progressive les solutions de continuité de l'urèthre dite spontanées. Dès lori^, il fallait chercber ailleurs une explication plus plausible. ^Ue lui fut fourme par .l'examen attentif de^ faits cliniques, et par la recherche minutieuse des

(1) Civiale. Traité pratique des maladies des organes génito-urinaires, 1842, p. 471.

conditions au milieu desquelles se produisait la rupture. 11 put établir et asseoir d'une manière déflnitive une théorie, éclectique pour ainsi dire, en ce sens, que, tout en attribuant à Taltération préalable du tissu des parois la part qui lui revient dans cet accident, il fait jouer le rôle principal à la tension des liquides intra-canaliculaires et aux efforts excessifs du malade contre l'obstacle au cours normal de Turine. Mais nous ne saurions mieux faire que de donner la parole à Voillemier.

« Voici, dit-il, dans mon opinion, comment cet accident se produit : Dès qu'un rétrécissement est arrivé à un certain degré, les urines ne pouvant sortir librement, tendent à dilater Turèthre en arrière de Tobstacle qu'elles rencontrent. Plus le rétrécissement devient étroit, plus cette dilatation du canal augmente. Après chaque mic^-* tien, une petite quantité d'urine s'arrête dans cette sorte de poche ; elle y séjourne et s'y altère, sa présence ne tarde pas à enflammer les parois qui deviennent plus friables et moins résistantes. Si, dans cet état de choses, le malade, dont la dysurie est chaque jour plus grande, se livre à des contractions violentes pour débarrasser sa vessie, le flot des urines, faisant effort contre les parois de l'urèthre, finit par les déchirer en arrière du rétrécissement. On comprend alors que l'urine s'épanche en grande quantité, et qu'elle s^infiltre plus ou moins dans l'épaisseur des tissus.... Encore faut-il qu'elle ait produit une déchirure du canal assez considérable. « J'ai trouvé constamment dans l'urèthre une solution de continuité présentant les caractères évidents d'une déchirure(l). »

\ ' (1) Voillemier. Loc. cit., p. 404.

Henry Thompson est venu confirmer lui aussi cette opinion, et donner encore plus de poids, si c'était possible^ à Texplication du savant chirurgien français : <c Supposez, dit -il, que le malade atteint de rétention n*ait pas reçu de soins efficaces et opportuns.... il peut très-bien arriver qu'au moment où vous serez appelés, vous n'ayez plus à agiter la question de savoir si vous devez ou non ponctionner la .vessie, Turèthre s'étant pour ainsi dire ponctionné lui-même.... Alors Turèthre, le plus souvent pendant un violent efiTort, se rompt en arrière du rétrécissement, et par cette déchirure, Turine est lancée avec force dans les mailles du tissu conjonc' tif (1). »

Ainsi donc, pour les auteurs que nous venons de citer, et pour Yoillemier plus particulièrement, les rétrécissements^ avant d'aboutir k la rupture pathologique, passeraient par trois états différents et succeS'sifs : il y aurait d'abord formation en arrière de l'obstacle, d'une dilatation de la portion du canal située immédiatement enamont; cette dilatation, comme nous allons le démontrer tout à l'heure, peut présenter des dimensions plus ou moins grandes. En second lieu, sur« vient l'inflammation superficielle de la muqueuse par le fait seul de la stagnation de T urine dans cette espèce d'arrière cavité, ert peu à peu une transformation spé^ ciale des parois caractérisée surtout par la friabilité et par l'induration ; que dans, ces conditions, sous une influence le plus souvent très-légère et à peine appréciable, la dysurie se transforme subitement en une ré<-

(1) Hâiry Thompsoa. Traité pratique des maladies des voies aiinaires, lâ74.

tention oomplàte, 1^ maWd© sp l.ivrçpq, h 4$» effort» en proportion directe Rvpo la diffioulté de la miction, et cq pan^l éolfiterf^ fproéraftnt, Telle est re^pUoation véri-»

table de» niptur^îs pathologiques du cap^l de rwrèthre, à laquelle, d'wUfiurs, se rallient aujourd'hui tousi le^

auteurs,

Il 99t qncore un point fifur lequel nous devons nou» arrêter, et h propos duquel npu» ppoyoup devoir entrer daus quelque» détails ; roup VOUloni» parler dQ la forwe

et des dipepsiouB de la partie dilatéa dQ Vurèthrp dert

rière la eoaPfitatiou, Vpillemier dit bie», en effat, que Ir

première gonséquepce dp. rptrépi^seiopnt e^it une augr raentation de la capacité du canal en amont, mais \[ nQ

nous paraît pa^ avoir îniista suffisamment wr oe point

intéressant dP Ift qu^StiQn. Op, il nuus» paraît démontré par reyampia de tràsTjiombrpuses pièces pathologique^ et par le dépouillement d'uu nombre as»e? oon?idér&b)e

d'observation? pliuiquesrig§ureu§emeutdifiieutées, quo»

peut rapporter h dPUI^ types principaux et trèg-pets l^s

dilatations qui prédippQsent au? ruptures pathelogiquep, Dans UU0 premièi^e catégorie, de beaucoup la plu» fré'

queute à, la vérité, W canal, tout eu affeotaut des dimen« sioiîç double?, fin Iriples de pelleft qu'il possède h Vétat

normal, opup^rve jusqu'è^ uu certain point sr forme et

son asipeçt prdifîftirps, o'e^t^4-dire qu'il y a dilatation

pyiindriquQ pu fusifgrm?, c§ §out pep cas purtput aujçr

quels Yeillpmier fait alîu^ion.dans le paseiege que nqu? avon? cité plug hfiUt, Mais il eat uu certftin nom^^fl d^observatipns dan^ lesquelles la dilatation leute, pro-? gressive et continue des parois du canal en arrière du rétréqissement donne naissance à une véritable poche, ampuUaire, arrondie. Elle simule alors absolument j^^

Tépaisseur même des p^ptias iRQUe» 4h péririép, ffi^W diffère çpTOplètement dç o^s derniers, e^ ce seîip qu'elle

est formée par Iq çftpal lui-njêpaç et que ^^^ p^roift qb

sont ftutrea que les parties ppnstituantea d^ Vupèthre WCPSsivement aiqaincies et distfindueiii, Que d^nsi ces conditioner le, tension dvi liquide contenu d^ns son intérieur augmente à un moment dpnne p^r r^opnmi^rr lation d'une nouvelle quantité d'urine, ou par un effort

bmqne et violent du roulade, çettp ppphe éelfttepa, et il y

aura en somnxe rnptnre pftthplogique du çanftl.

Ce double mécatiisme n'avait ppint échappé h l'esprit clinique de Giviale, qui expose de la manière la plus nette pon opinion à ep siujet (1).

Donc, et ppur résumer cette longue dispusaiou sup h

mécanisme des puptuves ^ppntanée^ de l'upètlire, nquo dirons ;

1* Les ruptui^es du aanul en errière de? î^etrécissen ments ^Q produisent p^r le phénomène de Téclatement ; \^ tension ewgépée du liquide qui figit dp dedans eu dehorp devenant, h uu moment donné, supérieure h Ift résfistftnoe des parois.

'^^ Cet éfllatement reoonneît deu^^ siertes de p&uses î

le§ unes prédisposantes, lesi autres de beaucoup plus impprtftntOâ, dite^ déterminantee Qu popasipnnellps. Leg premières sont p^r^otérisées pftr la dilatfttiou Iputo §1

progressive dp i» pprtipu du pan^l, située en ^mout de

l'obstacle et par l'altération particulière 4o? piiroi^ de Vurèt^ire, qui rpsulte du PfiUtftPt permanent ayep une uHne altérée, ffPS SPÇPnde§ ponsiiptent dftns ui) e^opt briisqug

(1) Traité pratique des maladies des organes génito-uryiaires, t. I,

et instantané du malade uni aux contractions violentes de la vessie pour franchir Tobstacle.

3** Cette dilatation elle-même peut présenter deux types principaux : la forme cylindrique et en fuseau, la plus habituelle, ou la forme ampuUaire ou saccifonne.

Telles nous paraissent être les notions qui ressortent de ce long exposé, et de l'appréciation raisonnée et impartiale des faits cliniques.

Nous allons examiner maintenant en quels points siègent ordinairement ces ruptures, et quelles en sont les particularités anatomiques.

Anatomie pathologique. — On peut dire, d'une manière générale, que les ruptures pathologiques du canal de l'urèthre siègent immédiatement en arrière du rétrécissement ; et cela pour la raison bien simple que c'est en ce point qu'on rencontre d*une manière constante les altérations des parois qui jouent le rôle de cause prédisposante. Les quelques observations, dans lesquelles il est dit que des rétrécissements ont déterminé bien loin en arrière du point de coarctation des solutions de continuité, ne nous ont pas paru présenter toutes les garanties nécessaires pour la défense d'une pareille thèse ; et nous ne saurions admettre^ comme certains auteurs le prétendent, que des obstacles siégeant au voisinage du méat aient pu causer des ruptures au niveau du périnée.

Or, la plupart des rétrécissements siégeant (du moins c'est l'opinion générale des auteurs, et toute discussion présente sur ce sujet nous paraîtrait en dehors des limites de notre travail) au niveau de la portion bulbeuse

et plus exactement au niveau du cul'de*sac du bulbe, il était facile de prévoir que c'était immédiatement en arrière de ce point que devaient se rencontrer avec la plus g'rande fréquence les ruptures, dites spontanées. C'est, en effet, ce qui est venu confirmer la clinique, et Texpérience journalière des praticiens «

Yoillemier pose en fait que la rupture a presque toujours lieu en arrière du scrotum, un peu en avant du ligament de Garcasonne, et par conséquent dans l'étage inférieur du périnée; pour lui aussi « elle est située presque toujours immédiatement derrière le rétrécissement, en raison même de l'altération (1). »

Thompson est non moins catégorique : « La crevasse s'opéraut, dans la majorité des cas, au niveau de la portion bulbeuse de l'urèthre, l'urine n^ peut passer dans la région perinéale postérieure; elle ne peut pas davantage s'étendre dans les cuisses, arrêtée qu'elle est par le ligament de Poupart ; elle se répandra donc dans le tissu cellulaire sous-cutané abdominal (2). )>

Par conséquent, il ne saurait y avoir de doute, c'est dans la portion bulbeuse, à l'union de la portion bulbeuse et de la portion membraneuse, dans la partie du canal encore comprise dans la loge perinéale inférieure que se produit la rupture ; nous verrons dans un instant toute l'importance de ces données anatomiques, à pro* pos de la symptomatologie.

Quelles sont maintenant la forme, la direction et les dimensions de la solution de continuité ? Quel point de la circonférence du canal affèctent-elles de préférence?

(1) Voillemier. Loco citato, p. 404.

(2) Thompson. Loco citato, p. 90.

Nous basartt sur k gi^ande expérîôûce de VoîUemîer, dont iM rechefchôft mt ce sujet ont été consignées dans son remarquable ouvrage, auquel nous avons déjà fait de notnhreux emprunts, et sur les pièces d^anatomie pathologique que nous avons pu examiner, nous nous croyons en droit de conclure que la déchirure affecte presque toujours une direction antéro-postérieure parallèle à l'axe même du canal, et tout à fait exceptionnel-> lement une direction transversale ou oblique «

Les dimensions en sont ordinairement de moyen calibre, elles mesurent en longueur entre quatre et dix ou onsse millimètres, et varient en largeur de trois à quatre ; il existe des cas, cependant, dans lesquels on trouva des ouvertures considérables, avec perte très-notable de substance, et suffisante même parfois pouramenerla disparition complète du retrécissement.Nous nous expliquons de cette manière les cas de prétendues ruptures spontanées sans obstruction de Turèthre, et en particulier celui dont parle Charles Bell, dans ses lettres sur les rétrécissements; il est évident que, dans ces conditions, les dégâts considérables constatés à Tautopsie empêchent de reconnaître toute trace de coarctation.

Très-rarement la rupture occupe la paroi inférieure et médiane de Turèthre. D'après Voillemier, elle existe beaucoup plus souvent sur un de* côtés, là où le canal n'est plus recouvert par les corps caverneux; assertion complètement d'accord, d'ailleurs, avec le résultat de nos recherches personnelles.

Reste maintenant la question de savoir quels sont, parmi les différentes espèces de rétrécissement, ceux qui sont le plus souvent compliqués de ruptures et qui prédisposent le plus à cet accident? Il est bien évident

a priori qtie cô sôDt les coarctacioas les pins étroites, celles qui aboutissent le plus rapidement à la rétention d'urine, qui donneront naissance aux altérations spéciales qni précèdent immédiatement les éclatements du canal et en favorisent la production. Or, parmi toutes les causes de rétrécissements, il n'en est point de plus grave, de plus redoutable que les traumatismes, qui donnent lieu à l'intérieur du canal à la formation d*un véritable tisssu cicatriciel, et qui compromettent toujours dans un très-bref délai le fonctionnement régulier de la miction ; c'est donc surtout à la suite ' des rétrécissements fibreux traumatiques que surviendra cette complication. Telle est, au reste, la conclusion à laquelle est arrivée le D' Muron, dans une thèse justement remarquée, et qui confirme de tout point ce que nous venons d'avancer! • Gela se voit surtout dans les cas de rétrécissements traumatiques, lesquel arrivant très-vite à leur summum d'intensité, ne laissent p*us qu'un passage excessivement étroit pour l'urine, d'où efforts considérables de la part du malade pour évacuer son urine (!]• »

Dans toutes les autres espèces de rétrécissements, et en particulier dans ceux qui surviennent tardivement comme conséquence d'une inflammation du canal, le plus souvent blennorrbagiqne, on voit plus rarement survenir une rétention d'urine suHisante pour déterminer une rupture de Turèthre. La lenteur du processus pathologique, la dureté moins grande des tissus de nouvelle formation, les avantages réels du traitement préventif permettent d'expliquer cette rareté relative.

(1) A. MoroB. Patho^énie éft rinfittimtîM éft Vuriae. Tkftse Paris 1872, p. t».

Donc, en règle générale, la déchirure pathologique du canal a peu de chances de se produire en arrière des rétrécissements spontanés inflammatoires.

Bien plus exeeptionnéls encore sont les exemples de rupture en amont des rétrécissements congénitaux ou des oblitérations congénitales de i'urèthre; malgré toutes les recherches auxquelles nous nous sommes livré sur ce point spécial, nous n'avons pu en trouver qu'une seule observation authentique et réellement probante :

nous voulons parler de celle qui a été rapportée par Sabatier, dans le tome J*'' de sa Médecine opératoire j (p. 434, ancienne édition), et qui est citée par Demarquay(l). Cette rareté d'ailleurs [est la conséquence forcée de l'état d*inté grité des parois derrière l'obstacle et de l'extrême dilatabilité du canal; elle s^expliqùe aussi en grande partie par ce fait que la rétention congénitale d'urine, n'étant point compatible avec la vie, réclame et entraîne une intervention chirurgicale très-active, pour le rétablissement du cours normal de la sécrétion urinai re.

De cette manière les altérations, qui favorisent la rupture et y prédisposent, n'ont pas le temps de se produire et l'éclatement ne saurait avoir lieu.

Toutes ces causes ainsi bien définies, il nous reste à insister surtout sur l'ensemble des symptômes et à mon* trer les différences essentielles qui existent au point de vue clinique entre les solutions de continuité d'origine traumatique et celles qui surviennent comme complication d'une affection antérieure de l'urèthre.

St/mptomatologie. — Trois symptômes principaux doi-

(1) Traité des maladies du pénis^ p. 525.

vent fixer particulièrement notre attention et méritent de nous arrêter quelque peu; ils consistenti par ordre d'importance : l"" dans le soulagement brusque, immédiat, instantané, qui accompagne la rupture; 2* dans Tinfîltration d'urine ; 3^ dans l'absence constante d'urâthrorrhagie.

Lorsque l'urèthre, parfaitement sain antérieurementi est soudainement rompu par le fait d'une contusion, d*un choc, en un mot d'un traumatisme quelconquei une dou« leur locale suraiguë, accompagnée d'un sentiment d'angoisse avec tendance à la syncope, survient immédiatement dans l'immense majorité des cas*

Ce qu'il y a de remarquable, au contraire, dans Ion ruptures pathologiques, ce qui en constitue le symptôme le plus certain et le plus absolu, permettant pour ainni dire de porter le diagnostic à distance, est la nonsation particulière de bien-être, le soulagement instantané, ac« cusé subitement par le malade « Vous aviez, il y a an i restant encore, sous les yeux un malheureux qui se tordait sous le poids de la douleur^ qui se livrait k de# ^tforiê surhumains pour surmonter Tobsta/^le au i'/ptirn â^M urines, et qui prenait Ujule» les positions, parfois Un plutf bizarres, pour tâcher d'éva/;a*rr €\n*Af\n^^M tç^/*iiUtn 4m liquide* Tout à coup U scèuiÇf a el$^nf(é 4*jnm$^. pnr ^m^ chantement et eela en tm/e ^j^t^mAh : 1^ m^h/h ^ n^hi revivre , un« àéUrzM ^hïht^H ^. pf^d'jit, ( #/j^oi^w^ * soadainem'^Dt WA ^Çj^^j^. *»j e^^r/.;^ *Wy*y, M. \h jM;^ffi ne peut «"«ç^rpS^-rh/^r d'*x;>r;r/^>ff h:^^'/^if^jA t^ ;'/r<? ^t t/^u

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H. Thompson (1). La connaissance de ce seul fkit est tellement pathognomonique, qu'elle suffit à elle seule pour permettre d'affirmer l'existence de la rupture.

La constatation d'une infiltration d'urine non moins rapide, succédant immédiatement à la solution de continuité du canal et à la communication directe de la cavité de ce dernier avec le tissu cellulaire des parties du périnée qu'il traverse, est un signe dont l'importance ne le cède en rien au premier dont nous venons de parler. Il est la preuve évidente, palpable, que l'intégrité des parois de Furèthre n'existe plus, et que l'urine, contenue jusque-là dans les voies normales, d'excrétion, *a rompu subitement un obstacle pour se répandre dans Tépaisseur des parties molles voisines. Il est aujourd'hui, de connnaissance vulgaire que grâce à la disposition des aponévroses du périnée, les parties dans lesquelles se produira l'infiltration urineuse dépendent en règle générale, des points du canal de l'urèthre au niveau duquel a lieu la rupture. Nous avons soin de dire en régie générale^ car il existe quelques faitd en désaccord complet avec les données anatomiques, et qui n'ont point encore reçu une explication satisfaisante^; voilà pourquoi il convient de garder quelque réserve à ce îujet. Toutefois, nous ne craignons point d'affiritte^ que toute solution de continuité du canal situé en avéïtti de l'aponévrose moyenne ou du ligament de Carcassoniïe\ donnera lieu à une* infiltration dans la loge périnéale inférieure; et que toute rupture survenant en arrière de cette barrière, sur la portion membranease de l'orèthre, occasionnera un épanchement dans l'étage supérieur du

(1) Loco citato, p. 90.

pérînéé« Telles sont, dii Inoins, led dontiêed qui enïbtaisent la grande majorité des faits clitïiqùes bien observés. Or, nous avons vu que la plupart des ruptures pathologiques de Turèthre siègent au niveau de la portion bulbeuse et plus exactement au point désigné en anatoini^ sous le nom de cul-de-sac diï bulbe; l'infiltration ttrineusè aura donc lieu d'une manière à peu près constante entre Faponévrose inférieure et l'aponévrose moyenne du périnée. On trouvera, immédiatement après l'accîdénty une tumeur ou plutôt une tuméfaction siégeant dans cette région et produite par l'accumulation de l'urine dans les mailles du tissu cellulaire si abondant dans cet étage. Vouloir entrer dans de plus longs détails au sujet de la marche et des conséquences de cette in* filtration noils paraît complètement en dehors des limite» qui nous sont assignées ; nous croyons nous être suffisamment étendu sur ce symptôme, en insistant seulement, et à dessein, sur son mode de production et sur son mécanisme.

Or, cet épanchement d'urine dans les tissus, qui présente comme caractère particulier, dans le cas de rupture pathologique, de survenir brusquement, instantanément, et d'acquérir d'emblée son maximum d'intensité, offre cette différence capitale, quand il s'agit d'une déchirure traumalique, de ne se produire que lentement, de n'arriver que comme symptôme secondaire ; et cela encore seulement dans les cas où la solution de continuité a porté sur la muqueuse, en même temps que sur les portions spongieuse et fibreuse qui entrent dans la composition du canal.

Ouant à l'uréthrorrhagîe, qui constitue un symptôme important et pour ainsi dire pathognomonique des rup-

tures traumatiques comprenant également la muqueuse^ elle manque constamment dans les éclatements pathologiques, ce qui s'explique tout naturellement par la non-perméabilité du canal en avant de Ja solution de continuité. Le sang qui s'écoule entre les lèvres de la plaie s'épanche en même temps que l'urine dans le tissu cellulaire du périnée, et ne saurait apparaître au dehors.

Diagnostic. — Nous ne nous arrêterons pas à discuter la question du diagnostic de la rupture de Turèthre en arrière d'un rétrécissement ; la sensation particulière de bien-être, la disparition subite et instantanée des douleurs atroces dans le cours d'une rétention d'urine; l'apparition presque immédiate d'une tuméfaction diffuse, présentant tous les caractères classiques de Tinfiltration urineuse dans la loge périnéale inférieure , ne sauraient échapper à personne. Il est bon d'ajouter que la rupture des parties profondes restera obscure pendant quelque temps, avant l'apparition des symptômes inflammatoires.

Traitement, — La question du traitement ne nous arrêtera pas non plus, car il n'est en somme que celui des rétrécissements compliqués d'infiltration d'urine, et sort absolument des limites de notre sujet; aussi nous contenterons-nous de dire qu'il doit être à la fois palliatit et curatif.

Palliatif, en ce sens qu'il est formellement indiqué de pratiquer de profondes incisions, pour donner uno large issue à l'urine épanchée, et prévenir la résorption urineuse et la mortification des parties molles, qui sont la conséquence à peu près obligée de cette complication; curatif, parle motif bien simple qu'on doit, le

plus tôt possible, rétablir le cours normal des urines, et chercher par tous les moyens à faire disparaître, ou du moins à rendre perméable la coarctation du canal de Turèthre. Les règles qui s'appliquent au traitement des rétrécissements d'une façon générale trouveront dès lors leur application ; nous ne saurions nous appesantir plus longtemps sur cette intéressante question.

B. Ruptures de ïurèthre consécutives à t obstruction

du canal par un calcul.

Les ruptures vraies de Turèthre en arrière d'un ou de plusieurs calculs obstruant la lumière du canal et produisant, comme conséquence, une tension exagérée du liquide en amont de l'obstacle, et, par suite, un éclatement de ses parois, sont tout à fait exceptionnelles et constituent réellement des raretés pathologiques. Il ne faut pas, en effet, et cette distinction nous paraît capitale, confondre les ruptures, c'est-à-dire les solutions de continuité survenant brusquement^ instantanément, avec les infiltrations lentes, progressives, chroniques d'emblée, qui se font jour par de petits pertuis résultant de la lésion produite par le corps étranger lui-même ; les faits de cette seconde catégorie rentrent naturellement dans la grande classe des abcès urineux, et ne sauraient nous occuper ici. Nous n'avons eu en vue, dans cette étude, que ceux du premier groupe, et certes ils ne sont pasfnombreux.

Leur rareté, s'explique bien d'ailleurs, si on veut réfléchir un instant aux conditions dans lesquelles

86 produit cet aeoident : il ne faut pas oublier, en effet, que le canal est ici surpris dans un état d'intégrité relative; il ne présente pas ces altérations profondes qui accompagnent forcément tout rétrécissement ancien de l'urèthre. j^es lésions, quand elles existent, sont E^ipimes, et consistent seulement dans une déchirure peu profonde de la muqueuse, due aux aspérités du calcul. Aussi l'arrêt complet des urines par l'engagement des calculs, produira-t-il le plus ordinairement de simples dilatations du canal en amont de Tobstacle, et ces poches ampullaires pourront offrir des dimensions considérables sans jamais se rompre; à peine quelques âraillures seront-eiles visibles dans les cas lès plus graves. « L^s parois du canal, qui forment la poche, sont lisses, souples, et ne présentent aucun point malade tant que la poche n'a pas acquis un trop grand volume. C'est ce qu'il est facile de constater sur une des pièces que j'ai conservées. L'urèthre, quoique très4arge, dans l'étendue de 5 centimètres, présentait son apparence normale; on reconnaît seulement quelques petites éraillures longitudinales (1). »

Outre le degré considérable de dilatation dont est sui^ceptible le canal de l'urèthre sain et physiologique, nous devons faire observer aussi, pour expliquer la rareté des ruptures en arrière des calculs, que très-rarement ceux-ci obstruent la perméabilité de ce dernier au point de déterminer une rétention d'urine complète et une absence absolue de la miction. Ces calculs, en effet, sont toujours plus ou moins irréguliers, plus ou moins anguleux, et laissent dans la plupart des

(1) Voili^wier. l^oço cîtato, p. 396.

cas, un intervalle suffisant au passage de l'urine ; iU causent un rétrécissement et non une obstruction au sens propre du mot. Au surplus, ceux qui s'engagent à Tintérieur du canal présentent ordinairement des dimensions inférieures à ce dernier, et sont chassés le plus souvent par la pression sans cesse croissante du liquide qui s'accumule en arrière de l'obstacle. Plus les dimen*sions de Turèthre seront petites, plus la rétention sera complète, et plus par suite la rupture aura de chance de survenir; aussi cette complication se rencontre-t* elle principalement chez les enfants^ comme nous allons le voir dans un instant.

Pour ce qui est du mécanisme même de cette rupture l'explication en est bien simple, et assez comparable d'ailleurs à celle que nous avons déjà donnée à propos des solutions de continuité consécutives aux rétrécissements ; deux causes sont en jeu : Tune prédisposante, résulte de l'amincissement excessif des parois du canal occasionné par la distention; l'autre efficiente ou déterminante, consiste dans les efforts du patient et les contractions exagérées de la vessie, pour vaincre l'obstacle qui s'oppose à la miction. La rupture, avant de survenir passe donc par deux phases successives : la première, ou période de dilatation, correspond à la formation d'une poche urineuse et persiste jusqu'à la limite extrême de dilatabilité du canal; la seconde commence au moment où ce degré est dépassé, et où l'urèthre cède sous l'effort de la tension sans cesse croissante du liquide. Il ne saurait y avoir le moindre doute à ce sujet.

Quant au siège des ruptures, elle variera naturellement avec le siège même du calcul, mais existera constamment au niveau de la poche urineuse, la-

quelle, il faut bien le dire se trouve le plus ordinairement immédiatement derrière T obstacle; généralement au périnée, quelquefois entre le scrotum et le gland. Nous ne saurions mieux faire, ici encore, que de donner l'opinion si importante de Voillemier : « Les poches urineuses, dit-il, dues à la présence d'un calcul dans Turèthre, se montrent généralement au périnée et sont plus rapprochées des bonrses que de l'anus. Elles se rencontrent aussi, quoique moins souvent, en avant du scrotum et même tout près du gland. Ces dernières sont très-rares, suivant Chopart ; cependant j'ai eu occasion d-en observer trois (1). ».

Dans aucun cas, il n'est fait mention ni de la forme ni de la direction, ni des dimensions de la déchirure, et nous préférons avouer notre ignorance sur ce sujet qui réclame des recherches nouvelles, que de nous livrer à des hypothèses.

Les quelques observations qui ont trait au sujet qui nous occupe ont été en grande partie rassemblées dans l'excellent travail de Bourdillat sur « les calculs de l'urèthre et des régions circonvoisines chez l'homme et la femme » ; l'une se rapporte à un homme d'un certain âge, trois à des enfants de six à huit ans, et la quatrième à une femme, cas tout à fait exceptionnel. Nous allons les résumer sans commentaires, trop heureux de poser simplement des jalons dans cette question encore à l'étude.

c( Le canal, dit Bourdillat, peut se rompre en arrière de la pierre et amener la mort par infiltration urineuse. En 1828, M.Thouret a fait voir à la Société anatomique,

(1) Loco citato, p. 396.

l'urèthre d'un homme qui avait succombé à cetaccident et qui présentait en arrière d'un rétrécissement une crevasse et à la même hauteur, trois petits calculs ayant concouru à rétrécir encore le calibre du canal (1).

« M. Vanzetti (de Kharkoff) a vu succomber un enfant qui n'avait pas uriné depuis trois jours et qui lui fut apporté trop tard pour parer avec fruit aux accidents. Il y avait ruptures de l'urèthre derrière un calcul engagé dans le canal.

« M. Crosse a de même observé un enfant qui mourut d'une inflammation du scrotum terminée par gangrène, à la suite de l'obstruction du méat par un calcul. La figure qui représente les organes urinaires fait voir une crevasse de l'urèthre au devant du scrotum (3). »

Guersant a publié dans la Gazette des Hôpitaux de 1845 l'observation d'un enfant de huit ans, entré dans son service pour une rétention d'urine consécutive à l'engagement d'un calcul de l'urèthre, et qui fut pris subitement d'une infiltration urineuse.

Vient enfin le cas remarquable rapporté par Dœning, d'Ems(Wocheu3chriftfiirdi6gesammte Heilkunde 1837) de rupture de canal du l'urèthre chez une femme, et dont nous extrayons le passage suivant :

Une femme, âgée de 38 ans, présentait les signes d'une dysurie périodique, alternant avec l'incontinence d'urine. Un jour il se manifesta entre les grandes lèvres une tumeur de la grosseur d'un œuf de poule tandis que l'urine s'écoulait par un ori/ice situé à un pouce

(1) Loco citato, p. 43.

(2; Société aaatomiqua, 1842, p, 16.

(3) Id., p. 17.

plus en arrière de la paroi antériaura du vagin, M. Dœning voit la malade d'abord le 23 mai 1827. Fièvre lente, douleurs vives, parties génitales érodées par l'urine» La tumeur sous^ pubienne, d'un aspect rougo, présente à sa paroi postérieure une Quverfur€ à travers laquelle on sent un corps dur et rugueux ; Torifioe ex^ terne de l'urèthre est fermé, mais à deux lignes plus loin, là où était l'ouverture eontre nature^ la sonde arri^ vait sur un corps dur, qui l'ampêchait de pénétrer plni avant. La tumeur soigneusement examinée parut être formée par les parois de l'urèthre énormément dis*tendu et contenant probablement un calcul.

Ces quelques exemples prouvent donc» de la maniera la plus évidente, que, tout en étant fort rares, les ruptures en arrière des calculs peuvent se rencontrer quelquefois dans la pratique.

L'étude des symptômes, qui sont absolument las mêmes que ceux longuement décrits déjà à propos des ruptures pathologiques compliquant les rétrécissements, ne pourrait que nous entraîner à des redites inutiles ; nous croyons par conséquent ne devoir pas nous y ar^ rêter davantage.

Nous en dirons tout autant du traitement qui nous paraît sortir absolument de notre sujet et pour lequel nous renverrons à la thérapeutique des affections oalcup leuses en général.