CHAPITRE II

ANATOMIB PATHOLOGIQUE.

La rupture de l'urèthre consiste dans une solution de continuité plus ou moins complète des parois de ce canal. Elle peut être acompagnée de lésions des parties voisines, qui ajoutent à la rupture un caractère particulier et lui donnent une gravité spéciale; nous les décrirons séparément à la fin de ce chapitre.

A. La rupture peut se présenter à plusieurs degrés :

1° La rupture interstitielle, ou premier degré;

2° Deuxième degré, ou rupture de la muqueuse et d'une partie du tissu sous-jacent;

3° Troisième degré, rupture totale^ de la paroi de l'urèthre. Cette rupture totale peut être complète ou incomplète, selon qu'elle intéresse tout ou partie de la circonférence du canal.

La partie spongieuse de l'urèthre est la seule dans laquelle cette distinction en degrés ait une raison d'être; c'est la série dont les parois épaisses et multiples se prêtent à (jeite apparente subtilité.

Aussi c'est par l'étude des ruptures de cette région que nous commencerons, et c'est sur elle que nous insisterons le plus longuement.

Premier degré ou rupture interstitielle.

Lorsque la région traversée par la portion spongieuse de l'urèthre est soumise à une contusion, de quelque nature qu'elle soit, on est étonné de voir combien les parois de ce canal se rompent avec facilité, alors que les

tissus voisins et surtout la peau, résistent au contraire, avec une grande énergie.

On doit certainement trouver l'explication de ce résultat remarquable dans la constitution même des parois uréthrales, et Ton peut dire que la structure du corps spongieux doit être la principale cause de ce fait. Ce tissu érectile, composé de larges vacuoles communiquant toutes ensemble, est entouré, comme on sait, d'une gaîne fibreuse inextensible, tantôt ne contenant qu'une faible quantité de sang dans son intérieur, tantôt gorgé de ce même liquide, qui le distend et lui donne une rigidité particulière. Le corps spongieux de l'urèthre se présente ainsi dans deux états assez différents l'un de l'autre qui ont sur le mécanisme de la rupture une influence bien différente. Si un corps contondant surprend l'urèthre en flaccidité alors que les vacuoles du corps spongieux ne contiennent qu'une petite quantité de sang, quel va être le mécanisme intime de la rupture? Il est clair qu'ici nous ne pouvons raisonner que par analogie, nous ne pouvons faire que des hypothèses plus ou moins rationnelles, et il nous paraît peu intéressant de n'arriver qu'à la conclusion de Franck, qui prétendait que le corps spongieux se brisait parce que les cellules du tissu spongieux étaient plus friables que celles du tissu cellulaire.

11 y a là certainement un mécanisme qu'on peut arriver à définir et qui peut rendre compte d'une façon suffisante de cette friabilité extraordinaire du tissu spongieux. Reybard a très-certainement donné de ce fait l'explication la plus rationnelle. Il fait voir, en effet, que les trabécules du corps spongieux sont par elles-mêmes fort résistantes et que le phénomène de l'érection nous en donne tous

les jours des preuves évidentes ; mais il nous fait voir aussi que ces trabécules limitent des vacuoles contenant du sang; or, ce liquide est incompressible, et si brusquement il est soumis à une pression élevée produite par la contusion, il tendra à s'échapper dans tous les sens et fera éclater les parois de ces vacuoles ; chacune d'elles sera crevée par la pression du liquide comme une vessie remplie d'eau qui subit une contusion violente. On voit donc que la condition essentielle de la rupture est la contusion brusque ; Tinstantanéité du phénomène étant la cause qui empêche le sang de fuir dans les alvéoles les plus proches, de s'étaler dans le reste du corps spongieux qui n'est pas comprimé.

Mais ce n'est pas tout, cette friabilité particulière du corps spongieux sous Tinfluence d'un choc brusque nous rend compte également de ces faits intéressants dans lesquels il y a eu rupture du corps spongieux seul, alors que la muqueuse et l'enveloppe extérieure fibreuse ont résisté. Cette rupture interstitielle (Reybard) est donc le premier degré de toute rupture de l'urèthre produite par contusion. L'étendue delaportion du tissu spongieux déchiré variera suivant la nature du corps contondant, et par conséquent suivant le nombre des vacuoles dans lesquelles se sera passé le phénomène indiqué plus haut. Le sang du corps spongieux s'accumulera dans cette cavité et

ainsi se trouvera formée une poche sanguine dont la disposition est intéressante à étudier. Cette poche est limitée en avant et en arrière par le tissu spongieux resté intact^ mais dont la surface est déchiquetée ; en dehors par la membrane fibreuse, qui est une paroi inextensible, en dedans par la muqueuse, qui sera faci-

lement refoulée de façon à oblitérer la lumière du canal et à produire une variété de rétrécissement aigu.

Cette notion de la tumeur sanguine intra-pariétale, telle que la démontrent les phénomènes pathologiques et l'expérimentation, est due à Reybard. Il a le premier démontré que certaines contusions du périnée, s'accompagnant de difficulté de la miction et de Timpossibilité de l'introduction d'une sonde reconnaissaient le mécanisme que nous venons d'indiquer.

Telle est la rupture interstitielle au premier degré.

Mais ici se pose une question importante qui demande à être discutée. En effet, n'est-ce pas un abus de langage que d'appeler rupture de Turèthre une lésion dans laquelle une partie de la paroi seule est détruite. Le mot rupture ne devrait-il pas être réservé aux cas dans les quels le canal est perforé et dans lesquels la lumière du canal est intéressée.

Je crois que cette élimination serait fâcheuse et ne répondrait pas aux notions ordinaires de la chirurgie; je m'appuie pour placer ces faits dans les ruptures, sur Tanatomie du canal de Turèthre et aussi sur révolution de la lésion.

La partie spongieuse de Turèthre est en effet composée de trois couches, la muqueuse et le tissu sous-muqueux, le tissu spongieux et enfin l'enveloppe fibreuse ; or, toutes les expériences que je reproduis plus loin prouvent que les contusions produisent toujours une rupture du corps spongieux avant d'atteindre la muqueuse et les autres tuniques.

Cette rupture est donc une première étape indispensable ; et souvent, elle existe seule ; la muqueuse ne

saurait être rompue profondément dans que le tissu spongieux sous-jacent soit lésé égalem^ent.

C'est donc bien là la rupture au premier degré. ËnGn, révolution de cette lésion qui souvent se complique de communication avec le canal par déchirure ou par ulcé« ration secondaire de la muqueuse, son mode de cicatrisation qui produit une coarctation de Turèthre, et l'identité de la plupart des symptômes, telles sont les raisons qui militent encore en faveur de l'opinion que je défends.

La rupture interstitielle est donc pour moi absolument prouvée ; j'en rapporterai du reste plusieurs exemples.

Deuxième degré.

Dans un second degré, la muqueuse est plus ou moins atteinte. Elle peut ne présenter, comme je l'ai rencontré dans quelques-unes de mes expériences, que quelques érosions superficielles, transversales et multiples. La muqueuse semble ^lors être seule lésée. Mais, même dans ces cas, il y a toujours rupture interstitielle concomitante.

Le plus souvent, la rupture de la muqueuse communique avec le foyer interstitiel. Cette communication variera suivant Tétendue de la rupture.

Mais ce qu41 faut bien prévoir dans cette disposition, c'est que d'une part le sang fourni par le corps spongieux pourra facilement passer dans le canal et sortir au dehors; d'autre part, que l'urine qui circule dans le canal entrera plus ou moins aisément dans le foyer de la rupture, et qu'il y aura contact de l'urine avec le sang.

La muqueuse, comme on voit, résiste beaucoup moins que la membrane fibreuse, qui forme une barrière entre la cavité produite par la rupture du corps spongieux et les couches du périnée. Cette membrane peut céder plus tard, si elle a été elle-même fortement contusionnée ; mais alors c'est un phénomène secondaire qui résulte ordinairement de Tinflammation du foyer de contusion du corps spongieux.

Il est rare que dans le cas d'intégrité de la couche fibreuse extérieure, la muqueuse soit brisée dans tout le pourtour du canal. Cependant, Cras (1) en a signalé un bel exemple : à la suite d'une chute à califourchon, il trouva une rupture complète de tout le calibre de l'en veloppe muqueuse, au niveau de la portion moyenne du bulbe ; la membrane fibreuse du bulbe intacte fut incisée pour arriver sur la lésion.

C'est ordinairement la paroi inférieure qui est lésée lorsque la rupture est incomplète, comme je le démontrerai plus loin.

Jroisièhie degré.

Le troisième degré est caractérisé par ce fait, qu'il y a rupture simultanée du tissu spongieux, et des deux membranes interne et externe qui l'entourent. La lésion est transversale et toutes les couches de la paroi sont rompues au même niveau. Il y aura donc communication entre le canal de Turèthre et le périnée.

Mais on peut constater deux variétés ou degrés très-

Ci) Soc. de chir., 1878, p 136, obs. I.

Terrillon.

distincts dans ce cas, on les désigne ordinairement sons sons le nom de rupture incomplète el complète.

Rupture incomplète. — Dans le premier cas, la ruptare totale des parois uréthrales n'occupe qu'une partie de la circonférence de l'urèthre* Il existe une languette plus ou moins étendue qui relie les deux bouts l'un à l'autre ; quelquefois même, dans les cas les plus légers le calibre du canal est normal, disposé commie à Tordis naire, mais il existe une perforation en un point. Cependant ce cas est rare, car la rupture totale des parois implique l'idée d'une lésion déjà étendue et succédante un traumatisme violent.

En vertu de l'élasticité des parois uréthrales, les bords de la solution de continuité vont s'écarter l'un de l'autre et laisser une plaie béante et saignante formée en partie par le corps spongieux* Des caillots accumulés la rempliront plus ou moins. Quand ces caillots seront enlevés, on trouvera profondément le canal ouvert plus ou moins largement, et si on examine avec attention, la paroi intacte du canal apparaîtra de l'autre côté.

Cette paroi intacte jouera un grand rôle pour l'introduction de la sonde par le cathétérisme, et aussi pour la recherche du bout postérieur, lorsqu'on aura à pratiquer une uréthrotomie externe sans conducteur, ce qui est la règle dans les cas de ruptures graves.

Quant aux lèvres de la solution de continuité, elles présentent un caractère analogue à celui que nous trouverons dans la variété suivante.

Rupture complète. — La rupture dite complète consiste dans la solution de continuité des enveloppes de

Turèthre, sur toute la circonférence du canal. On a alors un canal divisé transversalement, et on appelle bout antérieur celui qui correspond au gland, bout postérieur celui qui se continue avec la vessie. Dans ce cas, les deux bouts sont rétractés grâce à l'élasticité des parois, et l'écartement ainsi obtenu peut varier de 2 à 4 centimètres.

Il existe une cavité intermédiaire que nous allons essayer de décrire.

Cette cavité limitée dans quelques points, surtout vers la partie supérieure par les débris de la tunique fibreuse qui a résisté, est en communication avec les parties molles du périnée qui lui forment une limite irrégulière. Elle est remplie de caillots, plus tard elle contiendra un mélange de sang et d'urine qui s'altérera et provoquera des phénomènes inflammatoires. C'est dans cette poche que pénètre le bec de la sonde quand on tente le cathétérisme, ainsi que cela est noté dans un grand nombre d'observations.

Les bords de Turèthre comprenant la muqueuse et le corps spongieux, forment les limites antérieure et postérieure de la cavité.

Le corps spongieux coupé en travers présente une surface irrégulière, comme mâchonnée ; si on l'examine sous un filet d'eau, on voit de sa surface s'élever des filaments multiples semblables à des houppes, qui ne sont que les débris des trabécules brisées par le traumatisme.

La muqueuse recroquevillée, froncée, est souvent difficile à reconnaître. Celle du bout antérieur, ainsi dilacérè^ peut mettre un obstacle momentané à l'introduction d'une sonde. Celle du bout postérieur est difficile à

trouver, surtout quand elle est teintée de sang et perdue au milieu des détritus du corps spongieux.

Lorsque le corps spongieux a été broyé sur une certaine étendue, il peut arriver que la surface du canal muqueux soit pour ainsi dire disséquée, isolée, et que son extrémité flotte dans le foyer de la rupture sur une certaine longueur. J'ai vu ce fait se produire plusieurs fois dans mes expériences sur le cadavre. Ici il est vrai, le corps spongieux est plus friable et se détruit plus facilement que sur le vivant.

Voyons maintenant ce que la rupture présente de spécial dans la région membraneuse •

Comme je Taidéjà fait pressentir en tête de ce chapitre, la rupture de la portion membraneuse est le plus souvent totale. On comprend que la muqueuse puisse n'être que éraillée, fendillée ; mais ce sont là des exceptions ; le peu d'épaisseur des parois, le peu de résistance des muscles qui l'entourent, la violence ordinaire du traumatisme qui la produit font que laparoi est le plus souvent lésée dans toute son épaisseur.

Elle peut être aussi complète ou incomplète pa*r rapport à la circonférence de l'urèthre ; mais on verra qu'il est rare que la cavité du canal ne communique pas avec les couches profondes du périnée.

Ainsi s'explique la fréquence des infiltrations et des accidents consécutifs dans cette région.

S'il y a fracture du bassin, le fragment déplacé a pu entraîner avec lui un des bouts de l'urèthre, de façon à ce qu'ils ne se correspondent plus. Ici les désordres sont souvent considérables.

Pour ce qui est de la région pénienne, on peut dire

qu'il est rare de voir l'enveloppe fibreuse du corps spongieux brisée. La nature même du mécanisme qui est rarement celui de la contusion, explique ce fait. La lésion la plus fréquente est la rupture de la muqueuse et d'une certaine étendue du tissu spongieux sous-jacent.

Aussi les infiltrations sanguines ou urineuses sont-elles moins fréquentes dans cette portion du canal.

Mais il est un caractère commun à toutes les ruptures de Turèthre, qui domine Thistoire de Tanatomie pathologique; il nous donne la clef des phénomènes tardifs, du rétrécissement consécutif, c'est que la rupture est presque toujours transversale, surtout celle qui existe sur la muqueuse. De là la formation d'une cicatrice annulaire qui aura une tendance à oblitérer par sa rétraction le calibre du canal.

Nous reviendrens plus tard sur ce fait de la plus haute importance, à propos de la formation de ce rétrécissement, de sa nature et de son caractère rebelle, à l'article terminaisons.

Siège et étendue de la rupture. — Connaissant les désordres primitifs qui succèdent au traumatisme et caractérisent les différents degrés de la rupture, nous nous trouvons en présence d'une double question qui, plusieurs fois posée par les chirurgiens, n'a pas encore été résolue.

Il s'agit de savoir quel est le siège ordinaire de ces ruptures et quelle en est l'étendue la plus commune.

Cette délimitation exacte du siège est sans intérêt pour la portion pénienne du canal, car les causes de rupture y étant, multiples, leur siège devra nécessaire-

ment varier ; ce Tait n'a au reste aucune importance as point de \ue des complications. Aussi nous n'en dirons qu'un mot lorsque nous parlerons des causes des ruptures de cette région; il en est autrement pour la région périncale antérieure : il s'agit de savoir si les contusions de cette région; qui sont les causes essentielles de rupture, produisent toujours leur effet sur le même point du canal; nous devrons aussi nous demander si, ainsi que certains auteurs l'ont prétendu , des coups portés sur la partie antérieure du périnée ne peuvent atteindre la partie la plus reculée du canal.

Nous allons donc chercher à déterminer quel est le siège des ruptures par contusion du périnée, puis nous verrons quelle est leur étendue^ c'est-à*dire si elles son' complètes ou incomplètes.

Siège de la rupture. — Franc, un des premiers, Reybard, beaucoup plus tard, ont admis que la mptore lorsqu'elle est le résultat d'un choc sur le périnée, avait lieu le plus souvent dans la partie de l'urèthre qui s'étend depuis Toponévrose de Carcassonne jusqu'au ligament suspenseur.

Mais cette partie de l'urèthre est assez étendue, et il ost permis de chercher une précision plus grande dansU délimitation du siège de la rupture.

Entm la question est encore plus complexe ; il s'agit de savoir si dans ces cas la rupture a toujours lieu en avant de Taponévrose, si elle ne peut pas atteindre la portion membraneuse, comme cela est indiqué dans quelques autopsies.

Rechercher dans cette discussion quelles furent les opinion> des auteurs serait je crois peine inutile, car

leur appréciation n'est ou ne semble basée sur aucun fait précis. Il suffit de lire les thèses qui ont été faites sur ce sujet pour se convaincre que la délimitation adoptée par la plupart de leurs auteurs ne repose sur aucune raison sérieuse.

Seul, M. Gras, dans son mémoire, a cherché à élucider cette question, et pour cela il s*est servi d'une double méthode. Il tient d'abord compte de ce que donnent les descriptions des autopsies; puis de Texamen fait sur le vivant au moment où on pratique Tincision périnéale.

A Taide de ces données qui reposent sur les faits publiés qu'il a pu se procurer et sur ses observations personnelles, il arrive à cette conclusion :

« Toutes les fois que l'examen a été fait attentivement, on a trouvé la région bulbeuse atteinte. »

M. Guyon, dans son rapport, déclare qu'il est disposé à penser que les lésions de l'urèthre intéressent la portion bulbaire bien que, dans les cas qu'il a opérés sur le vivant, il n'ait pas pu constater avec exactitude le point atteint.

Cependant il reconnaît jque l'hémorrhagie, ordinairement abondante, peut faire supposer une déchirure du corps spongieux •

Le cas représenté dans la planche qui termine ma thèse, et dans lequel la rupture a eu lieu en avant du bulbe, est au reste cité par lui à l'appui de cette opinion.

La méthode employée par Gras me semble tellement rationnelle, que je vais avoir recours au même moyen pour tâcher d'arriver à une conclusion exacte. J'examinerai donc : *

1^ Les résultats des autopsies ; j

29 Les résultats des explorations pratiquées parles chirurgiens; 39 Enfin j'y ajouterai le résultat de mes expériences.

1 RénUtat des auiopéieg. — Parmi les obs ervations que nous avons rencontrées se rapportant à des contusions du périnée, nous en avons trouvé dix-sept seulement accompagnées de la relation d'autopsie. Il est malheureusement très-rare que les détails de Tautopsie soient suffisants pour nous éclairer sur la question actuelle.

Plusieurs indiquent nettement que la lésion a eu lieu dans la portion bulbaire ou spongieuse.

Bœckel (1) rapporte l'observation suivante : Un puisatier, tombé les pieds eu avant dans un puits de 14 mètres de profondeur et contenant très-peu d'eau, rencontre une pièce de bois qui le blesse à la cuisse droite et au périnée. Quelques jours après l'accident, Bœckel, incisant largement le périnée pour placer une sonde à demeure, avait constaté que le bulbe était entièrement déchiré en travers vers son milieu. Le malade ayant succombé, on constata en outre que l'arcade pubienne droite était divisée en deux fragments.

Matho (2) cite le fait suivant : Un matelot chauffeur succombe douze jours après une chute à califourchon sur une cornière en fer. A l'autopsie on constate que le bulbe est intéressé dans les deux tiers de sa hauteur, Turèthre est divisé à environ 10 centimètres du mcat; l'orifice du bout postérieur est peu accessible. Il n'est pas dit si la division est complète.

(1) Gaz. méd.de Strasbourg, 1868, p. 230.

(2) Thèse de Paris, 1870, p. 21.

Jolly (!) rapporte le fait suivant : Un scieur de long reçoit un coup de pied sur le périnée, urétrorrliagie, cathétérisme impossible, miction par regorgement, infiltration urineuse,mort le onzième jour. Autopsie : en avant du bulbe, rupture transversale, bouts rétractés et séparés de plusieurs centimètres,

M. de Saint-Germain (2): Un garçon pharmacien fait une chute sur une porte ouverte, contusion du périnée, uréthroprhagie grave; on peut passer une sonde à demeure, cependant infiltration d'urine, infection purulente, mort. Autopsie: déchirure considérable de la portion bulbeuse de Turèthre, à bords mâchés et déchiquetés ayant à peu près 2 centimètres d'étendue occupant toute la paroi su* périeure du canal, transversale; écartement des deux lèvres, 2 centimètres; le bulbe est en partie écrasé par le traumatisme.

Griliot, dans sa thèse (3), relate Tobservation suivante : Chute à califourchon sur une barre de fer de 5 centimètres de large, uréthrorrhagie, rétention d'urine, cathétérisme impossible, tumeur périnéale, incisions multiples formation d'eschares autour de la sonde, infiltration urineuse, mort. Autopsie : au collet du bulbe perte de substance de 2 centimètres, en avant d'elle il y a 12 centimètres de canal, en arrière 4 centimètres; la partie détruite est située sous le ligament sous^pubien et en avant du ligament.

Dans une observation de M. Tillaux (4), la rupture eut lieu par une chute à califourchon sur une planche.

(1) Bull. Soc. anat., 1866, p. 451 «

(2) Bull. Soc. anat., 1860, p. 259.

(3) Thèse 1868, p. 110.

(4) Voir pièces justificatives, obs. o H.

— zo -*•

A V autopsie : urèthre complètement rompu en arrière à la racine des bourses, à l'extrémité postérieure de la portion spongieuse; la déchirure occupe en outre la portion supérieure de la portion membraneuse. La plaie de la paroi inférieure paraît due à l'intervention chirurgicale.

La rupture existait au niveau de la partie antérieure du bulbe dans le fait de M. Guyon dont la pièce est représentée par la planche qu'on trouvera à la fin de ce travail.

D'autres observations indiquent la portion membraneuse :

Betton (1) : « Chute à califourchon, cathétérisme impossible, ponction sus-pubienne, mort le 8® ]o\ir. Autopsie: déchirure de la portion membraneuse dans l'étendue de 2 pouces \\2. »

Le même auteur cite encore lei fait suivant : (2) « Chute sur le bord d'une chaloupe, infiltration d'urine, mort le 7* jour. Autopsie : infiltration d'urine dans le scrotum et les aines, vessie petite en partie vide, en disséquant avec soin le périnée, on découvre une ouverture au niveau de la partie antérieure de la portion membraneuse de la grosseur d'un petit haricot. »

Nous trouvons en outre une observation de Carbonell, une autre de Peynaud, trois autres dont les autopsies très-incomplètes ne donnent aucune indication précise du siège ; enfin une dernière (3) : Un homme de 22 ans reçoit un violent coup de pied sur le périnée, uréthrorrhagie, sonde à demeure facile, mort par urémie* Autopsie^ Turèthre fut trouvé rompu entre le bulbe et la

(1) Amer, Joum, of med. se, 1836. T. XIX, p. 38&.

(2) Dilacérat. of. uréthra, obs. XI.

(3) American journ. of med. se., 1836. T. XIX. Dilaceration of uréthra, obs. IX

prostate, infiltration de sang dans le périnée, sans pus ni urine.

Ainsi six observations indiquent très-nettement que la rupture a été trouvée au niveau de la région bulbaire ou spongieuse.

L'observation de M. Tillaux est indécise, puisque on signale deux lésions : une dans la portion membraneuse, l'autre dans la portion spongieuse.

Deux observations seulement indiquent la portion membraneuse. On pourrait au besoin ajouter à celles-ci la dernière, dans laquelle on parle de rupture entre la prostate et le bulbe. Mais ce qui frappe tout d'abord dans ces trois dernières relations d'autopsie, c'est le peu d'indications exactes qui y sont données. Aucune mesure n'est indiquée, aucune distance n'est marquée, et on sait cependant combien il est facile d'errer lorsqu'on parle d'une région aussi compliquée que le périnée, surtout lorsqu'un traumatisme a produit des désordres profonds et qu'il y a une infiltration de sang et d'urine.

Nous pouvons donc dire que la plupart des autopsies sont favorables à la conclusion de Cras, c'est-à-dire que le siège ordinaire de la rupture est la portion spongieuse bulbaire de Turèthre.

2«. Résultats des explorations pendant F opération. — On pourrait se faire illusion sur la valeur de ces explorations, et croire que les résultats ainsi obtenus auront une grande valeur pour la détermination du siège de la rupture. Malheureusement on est bientôt obligé d'abandonner cette idée, lorsqu'on a parcouru un certain nombre d'observations.

Je ne parle pas des explorations par la sonde, qui

pourraient à la rigueur indiquer la distance qui sépare le méat du point ou elle est arrêtée. Ce renseignement n'a qu'une valeur relative, car la dis.tance peut varier avec la longueur et Tétat de traction de la verge; de plus le bec de l'instrument explorateur se perd souvent dans une cavité anfractueuse, ce qui est une cause d'erreur. Les données fournies par ce moyen sont donc très-approximatives .

Je ne fais donc allusion ici qu'à un mode d'exploration d'apparence plus rigoureuse, c'est la vue des parties lésées à travers Tincision faite par le périnée. Malheureusement le plus grand nombre des observations ne donne aucun renseignement à ce sujet.

Elles indiqueront bien jusqu'à un certain point l'état des parties voisines; dans quelques-unes on trouve même des détails sur la recherche du bout postérieur, mai^ tout cela est insuffisant et ne précise en rien le siège de la lésion.

Cette constatation du siège est en effet fort difficile au milieu des tissus déchirés, dilacérés, infiltrés de sang et écartés par des caillots.

Ainsi M. Guyon (1) dans son rapport a soin de faire ressortir cette difficulté; mais en ajoutant qu'il a pu cependant constater le siège de la lésion au moins une fois de cette façon.

ic Dans ce cas le bulbe étai t en effet divisé à sa partie moyenne, la déchirure était un peu oblique et séparait complètement le renflement érectile en deux portions. »

M. Gras,dansson mémoire, publie une observation dans laquelle un matelot tombant à califourchon se fît une

(1) Soc. de chir., 1867, t. II, p. 808.

rupture de Turèthre, L'uréthrotomie externe pratiquée peu après Taccident, lui permit de constater : que le bulbe et la partie connexe de luréthre étaient sectionnés en travers vers les parties moyennes de cette région. Plus tard, en 1878 (1), il eut Toccasion de faire une opération de même nature, pour une rupture complète du canal, sans rupture de la partie fibreuse du bulbe, à la suite d'une chute à califourchon.

Après avoir incisé Tenveloppe fibreuse du bulbe au niveau d'une poche sanguine formée par l'écrasement du tissu spongieux, il trouve la rupture :

c( Le bord antérieur, seul visible, correspondait à la partie moyenne du bulbe. Le bord postérieur fortement rétracté, échappait complètement à Tobservation. Le pertuis au fond duquel s'engageait la bougie qui l'enfilait, était creusé dans le cinquième postérieur du bulbe, qui présentait à ce niveau une section transversale trèsnette. L'écartement entre le bout antérieur et le point, où s'enfonçait le bout postérieur était de 2 cent, environ. »

M. Broca trouva en incisant le périnée une lésion de la région bulbaire.

Manson,cite dans sa thèse une observation dans laquelle M* Rochard, ayant fait l'opération de l'uréthrotomie externe, constata une rupture de la partie postérieure, du bulbe.

Earle (2), cite deux observations dans lesquelles il constata le siège de la lésion au moment de l'opération : Dans la première il trouva une rupture qui, dit-il, siégeait en avant de la portion membraneuse. Dans la seconde, la rupture était au-dessus du bulbe. ^

(1) Soc. de chir., t. IV, p. 136-137.

(2) London and phys. journal, avr., 1828,

-<: :- ■ ' ^ Jr

îJi-v.-

Bœckel rapporte que dans son observation il y avait roptare depuis le bulbe jusqu'à l'aponévrose de Garcassonne; la lésion siégeait donc dans le bulbe.

Ollier (1) dans nne observation inédite, qu'il a bien voulu m' envoyer, parle d'une rupture complète au niveau du ligament sous-pubien, avec un espace de 15 millimètres entre les deux bouts.

Dans les deux observations dans lesquelles on signale la lésion de la portion membraneuse ou portion voisine de la prostate, on reconnaît que le mécanisme peut expliquer cette anomalie. Il s'agit de la cbute sur un corps anguleux qui a pu pénétrer assez loin dans le périnée ou repousser profondément les plans périnéaux mobiles situés au devant de l'anus, de façon à rompre Turèthre dans le voisinage de la prostate.

En résumé: l'exploration, pendant l'opération d'uréthrotomie externe, donne des résultats identiques à ceux fournis par les autopsies.

Six observations indiquent nettement que le siège a lieu soit sur le bulbe ou sa partie antérieure, soit en avant de la portion membraneuse.

Seul, M. Ollier indique que la rupture a lieu au niveau du ligament triangulaire.

Quant aux deux faits où la lésion porte sur les parties plus profondes de l'urèthreje viens d'expliquer comment elles n'infirment pas la règle générale.

3® Résultat des expériences — Toutes les expériences que j'ai faites en pratiquant des contusions variées sur le périnée ou par chute à califourchon, m'ont toujours

(1) Voir : pièces justificatives, obs. XVII,

montré que la rupture avait lieu en avant de Taponévrose de Garcassonne. Dans tous les cas, il restait en avant de cette aponévrose une partie de la muqueuse dont l'étendue variait de 1 à 3 centimètres.

' Ces résultats, qui sont détaillés dans les pièces justificatives, et qui concordent du reste avec les deux genres de preuves que j'ai appelés en témoignage, m'amènent à conclure de la fagon suivante.

Conclusion. — La rupture de Turèthre dans les chutes sur le périnée ou à la suite de contusion directe de cette région a lieu dans la grande majorité des cas au niveau de la partie moyenne ou antérieure du bulbe. Il reste toujours en avant de l'aponévrose de Carcassonne un lambeau du canal ayant une longueur qui varie de 1 à 3 centimètres.

Le siège de la rupture dans la région pérînéale profonde, correspond à toute l'étendue de la portion membraneuse. Aussi, comme j'espère le démontrer plus loin, c'est cette pcœtîe qui est ordinairement atteinte par les fractures du pubis, ou par les autres causes qui n'ont pas agi sur le périnée directement. Je ne connais à cette règle que les deuxexceptions que je citais précédemment.

Malgré l'affirmation de Velpeau (1), je n'ai rencontré qu'un cas de rupture au niveau de la portion prostatique. Cette lésion s'accompagne en tous cas de désordres énormes, et suppose toujours des lésions étendues du périnée.

Etendue de la rupture. — Si le siège de la rupture peut avoir une certaine importance, il faut considérer l'éten-r due comme bien autrement intéressante.

(1) Th. de concours, 1833, p. 104.

— SS- II n'est pas indifférent, en effet, que la rupture, soit complète ou incomplète; dans ce dernier cas, il est encore du i^us grand intérêt, au point de vue du traitement, de savoir si c'est la paroi supérieure ou la paroi inférieure qui est le plus souvent déchirée.

On comprend, en effet, Tinfluence que ces notions peuvent avoir sur l'introduction facile de la sonde et la recherche fructueuse du bout postérieur.

Tous les auteurs ne sont pas d'accord sur ce point, et nous trouvons dans le mémoire de Gras une discussion intéressante à ce sujet; il arrive à conclure avec Voillemier que :« Malgré les apparences contraires, dans les conditions ordinaires de la chute à califourchon, la déchirure . est incomplète au début.

Cette opinion trop exclusive avait déjà été combattue par M. Guyon dans son rapport; M. Guybn n'eut qu'à décrire la pièce anatomique qu'il possède (1) pour faire voir que la rupture complète existe réellement.

Mais l'opinion de l'auteur lui-même paraît s'être modifiée, d'après une observation plus récente (1878), dans laquelle il trouva, en faisant l'uréthrotoinie externe, une rupture complète de la muqueuse, sans ouverture de la tunique fibreuse du bulbe.

En examinant avec soin les observations que j'ai pu recueillir, j'ai rencontré un certain nombre de cas dans lesquels la section complète, avec rétraction des deux bouts, a été nettement indiquée. Tantôt ce fait a été constaté pendant l'opération immédiate (voir observations XVII) (2), ou dans l'opération retardée, le bout supérieur étant cicatrisé isolément un mois après Tac- Ci) Voir Planche.

(2) Pièces justificatives.

cident. Tantôt, au contraire, c'est l'autopsie qui a révélé la réalité complète de la rupture.

Ainsi, les ruptures complètes intéressant la totalité du canal sont loin d'être rares; quant à leur fréquence relative, j'ai essayé, mais en vain, de l'établir, car le diagnostic en est le plus souvent impossible en l'absence d'autopsie ou d'incision suivie d'uréthrotomie externe.

Peut-être sont-elles plus fréquentes dans la région membraneuse ou périnéale profonde, surtout à la suite des traumatismès graves du bassin. Ce point m'a semblé ressortir des observations, et serait assez d'accord avec le peu de résistance de cette partie de Turèthre dont les parois sont minces, et aussi avec ce fait que, si Tune des parties de la paroi est lésée par pression de l'os ou par traction aponévro tique, l'autre doit également être rompue, puisqu'elles sont très-voisines et fixées dans des conditions identiques. *

La rupture complète dans la région pénienne est exceptionnelle.

J'aurais pu aussi chercher à déterminer, autant que possible, le nombre relatif des ruptures interstitielles par rapport aux autres variétés. La même difficulté de diagnostic précis m'a empêché d'arriver à des conclusions rigoureuses. Cependant, j'ai pu, en me guidant sur les symptômes et les suites, en rencontrer au moins 11 cas sur 170 observations que j'ai analysées. Du reste, mes expériences m'ont fait voir que cette variété de rupture ne devait pas être rare, surtout après les traumatismès peu violents.

TcrriUon.