CAUSES ET MÉCANISME

Nous avons dit, en commençant, que nous aurions souvent à faire intervenir, dans le courant de ce travail, la division admise dans les traités d'anatomie topographique, en portion pénienne, portion périnéale antérieure, et portion périnéale profonde. Or cette distinction a surtout une raison d'être lorsqu'il s'agit d'étudier les causes et le mécanisme des ruptures de l'urèlhre. Nous verrons en efifet que, à quelques exceptions près, la rupture dans chaque région reconnaît des causes spéciales et Qst produite par des mécanismes qui lui sont particuliers.

(1) Wilmann. Journ. des Conn. méd., t. Hl, p. 125, Ann. 1835.

Étudions donc à ce point de vue les ruptures dans chacune de ces régions.

A. Ruptures de la portion pénienne.

Lorsqu'on examine cette portion de l'urèthre si mobile, et échappant si facilement aux différents traumamatismes, on n'est pas étonné de voir que la contusion directe joue un rôle extrêmement restreint dans sa rupture.

Cependant on connaît un certain nombre d'exemples dans lesquels la rupture eut lieu '^b.v contusion directe.

Voillemier(l) cite le cas d'un homme qui eut une rupture de l'urèthre à la suite d'un coup de pied de cheval appliqué sur le pénis. James Madden (2) cite un cas analogue. Nous trouvons dans la thèse de BoUard (3) l'observation d'un homme de 60 ans, qui fut renversé par une lourde voiture, dont une roue lui passa sur la partie supérieure des deux cuisses, et froissa le pénis à sa naissance, près du pubis. Il y eut uréthrorrhagie, rétention d'urine. Cependant le cathétérisme fut possible, mais ramenait du sang, aussi M. Verneuil plaça une sonde à demeure en caoutchouc ; il y eut un rétrécissement consécutif.

Dans ces cas, le pubis servit de point d'appui, et c'est sur lui qu'eut lieu la rupture.

Dans quelques circonstances exceptionnelles, le pénis peut être comprimé entre deux corps étrangers ; la rup-

(2) Gaz. méd., 1857, p. 674

(3) Th. 1875, p. 14.

ture est alors rarement bornée à l'urèthre et les corps caverneux sont ordinairement intéressés. Cependant nous signalerons ce fait curieux rapporté par Voillemier(l) d'un individu qui, en chemise, voulant fermer le tiroir de sa commode, appuya si malheureusement sur celui-ci avec ses cuisses, pour le pousser,^ que sa verge fut prise, et qu'il y eut rupture de l'urèthre. Cette rupture fut accompagnée d'une infiltration sanguine considérable.

Dans un cas de Dupuytren (2), il y out ruptur»^ ou plutôt section complète de la verge par un mécanisme analogue.

Si la verge est en érection, la contusion directe peut briser le canal ; c'est ce qui arriva à cet homme dont parle Voillemier (3) , qui, se trouvant dans une maison de prostitution, reçut un coup de pincette un peu en avant du scrotum, alors qu'il était en érection. Il eut une rupture du canal, sans que la peau fut intéressée.

Je pourrais citer encore quelques exemples de ces ruptures par contusion, mais elles sont tellement exceptionnelles que je crois devoir ne pas insister.

Lorsque la verge est en érection et que le corps spongieux a pris une rigidité particulière, et quelquefois considérable, on comprend très-bien que, dans cette situation, il puisse se faire une autre variété de rupture, la rupture par torsion ou exagération de courbure. L'urèthre et le corps caverneux sont transformés en un organe rigide^ dur, résistant, ils doivent donc se rompre sous l'influence d'une exagération de courbure ou de torsion, absolument

(2) Lancette française, 1833, p. 423. '

comme tout corps rigide, un morceau de bois par exemple. Très-souvent, il est vrai, on aura affaire à une rupture comprenant les corps spongieux , et les corps caverneux, c'est ce qu'on a appelé la fracture de la verge ou plutôt pseudO'fracture (Demarquay). Mais d'autres fois l'urèthre seul sera rompu sur une de ses parois, et c'est ordinairement Tinférieure. Dans ce dernier cas, on peut admettre que, la torsion se produisant de façon à exagérer la courbure normale de la région dorsale, les corps caverneux servant de point d'appui, la paroi inférieure de l'urèthre soit distendue d'une façon exagérée et se rompe en travers. Le plus souvent, la muqueuse seule et une partie voisine du corps spongieux sont le siège de la solution de continuité.

Il ne faut pas oublier, du reste, que si la rupture de l'urèthre a accompagné assez souvent la rupture des corps caverneux, ceux-ci ont pu se briser sans que l'urèthre parût atteint.

Une des causes les plus fréquentes de ce genre de ruptures est l'accomplissement du coït dans certaines conditions.

Tantôt c'est à la suite d'un violent effort pour arriver à parfaire une introduction difficile. Tel est le cas de ce jeune homme qui, la première nuit de ses noces , avait éprouvé une difficulté insurmontable à consommer l'introduction pénienne. Il voulut quand même vaincre l'obstacle, et se rompit l'urèthre (1). Franc en cite un autre exemple (2.) Tantôt c'est pendant Pacte même du coït, alors qu'un faux raouve-

(1) Gaz. des hôp., 1849, cité par Demarqaaj, p, 40.

ment, produit une torsion brusque du pénis contre l'os du pubiSy comme dans le cas de* Colles (1) : un homme pratiquait le coït, il lui sembla que le pénis avait heurté contre les os du pubis ; il y eut tumeur à la racine de la verge, uréthrorrhagie, puis survinrent des accidents graves qui entraînèrent la mort, le dixième jour.

Enfin, avant même la pratique du coït, alors que l'érection est très-complète, la verge peut buter contre un obstacle et se rompre; témoin le cas si connu, cité par Huguier (2), dans lequel il y eut rupture de la partie moyenne de la verge suivie de gangrène et de mort.

D'autres cas analogues sont signalés dans divers ouvrages, entre autres un fait de M. le professeur Guyon^ cité dans la thèse de fiolJard (3). « La verge fut ployée brusquement vers le périnée pendant le coït et immédiatement une hémorrhagie eut lieu. »

En dehors de la pratique du coït, l'érection plaçant la verge dans une condition spéciale, qui la rend plus accessible aux chocs et aux manœuvres brusques, il peut y avoir encore rupture par un mécanisme analogue.

L'organe en érection extrême peut être saisi avec la main et courbé violemment. Enfin, une torsion brusque et énergique peut produire le même résultat.

Rupture de la corde dans la blennorrhagie. — La rupture dans la région pénienne, si fréquente pendant la blennorrhagie, surtout lorsque celle-*ci s'accompagne de ce phénomène qu'on a désigné sous le nom de carde

(1) Dublin. Quart. Journal, mai 1857.

(2) Bul. Soc. chir., 1853, t. III.

(3) Thèse 1875. p. 63.

(chaudepisse cordée), peut survenir dans deux circonstances différentes : dans un premier cas, les malades, dans le but de supprimer les douleurs violentes qui accompagnent les érections, redressent brusquement la verge coudée, soit en la saisissant par la partie antérieure, soit en l'appliquant sur une surface résistante et en exerçant une pression brusque. Ici Turèthre se rompt parce que le corps spongieux rendu rigide en un point par l'induration inflammatoire »s'oppose à l'extension de Turèthre, tandis que les corps caverneux s'allongent comme à l'ordinaire.

Dans un autre cas, le mécanisme est un peu différent, quoique la cause anatomique reste la même. Ce n'est plus par le fait d'une manœuvre qu'a lieu la rupture, mais par le fait seul de l'érection. Voici probablement comment les choses se passent. Sous l'influence d'une érection violente les corps caverneux tendent à mettre le pénis [dans la rectitude ; la paroi uréthrale devenue inextensible forme corde et ne peut suivre le développement des corps caverneux. Il est facile de comprendre que si l'érection est rapide et violente il peut y avoir rupture de l'urèthre.

Enfin je signalerai encore la possibilité d'une rupture spontanée de l'urèthre, survenant pendant une violente érection, au niveau d'un ancien rétrécissement traumatique. Franc (1) en signale un exemple. Ici le mécanisme est absolument comparable à celui de la rupture dans le cas de chaudepisse cordée. Ce fait est dû non à la perte de substance, mais plutôt à la perte de l'élasticité en ce point.

({) Page 14.

Ce qui domine dans tous ces cas, c'est le défatitd'har— monie amené par l'état patkologique entre deux organes dont le développement à l'état sain est absolument parallèle.

On pourrait, àproposde ces derniers faits, remarquer qu'il n'y a ici aucun traumatisme, que la cause occasionnelle est physiologique, et la cause prédisposante pathologique.

On devrait donc, les ranger parmi les ruptures pathologiques. Le raisonnement strict conduirait en effet à cette conclusion, mais d'un autre côté les symptômes et les suites étant les mêmes, les mécanismes peu différents, il est préférable de les laisser à cette place.

Les lésions portent ordinairement sur la muqueuse, le tissu sous-muqueux et les corps spongieux. La rareté de l'infiltration d'urine et des abcès, ainsi que l'absence d'ecchymose pénienne permettent de supposer que souvent la lame fibreuse est intacte.

On a discuté le siège de ces ruptures, et par conséquent celui des rétrécissements qui leur succèdent. Vidal (de Cassis) le place dans le point où te scrotum se continue sur la verge, pour constituer son fourreau.

Cependant, si on s'en rapporte aux sièges des rétrécissements, on trouve que les deux malades de Franc (1) avaient leur rétrécissement, l'un à 3 centimètres 1/2, et l'autre à 4 centimètres du méat; chez deux autres, cités par .Albert Pau! (2), il siégeait à i centimètres. Enfin an malade cité par Demarquay (3), et qui appartient à

(2) p. 2i et 78.

(3) Th. 1874, p. 28.

Dufour (1), portajt deux rétpécîssements, Tun à 6, et l'autre à 9 centimètres. On voit donc que le lieu de la rupture est très-variable.

B. Rupture de la portion pêrinéale antérieure.

Causes. — Les traumatismes qui atteignent la région pêrinéale peuvent agir de plusieurs façons différentes. Cependant on peut les ramener tous à deux types principaux : Tindividu fait une chute sur le périnée, rencontre un obstacle qui représente le corps contondant; ou bien un coup, un choc est appliqué sur la région pêrinéale. Dans un cas, c'est le périnée qui se contusionne contre un obstacle; dans l'autre, la violence agit sur le périnée au repos.

Les exemples de la première variété sont nombreux et se rapportent presque tous à des chutes à califourchon. Ces chutes ont lieu de hauteurs différentes, sur des corps de nature variée.

Le volume de l'obstacle joue surtout un rôle principal, car il faut que son diamètre ne soit pas trop considérable, afin que dans la chute à califourchon, il puisse pénétrer dans l'angle du périnée et ne pas être arrêté par les tubérosités ischiatiques.

Les conditions dans lesquelles ce genre de chute se produit sont très-variées. Je ne citerai que les exemples les plus fréquents.

Les marins, chez lesquels cet accident est très-commun, tombent à califourchon sur une barre de bois,

(1) Joum. med. de Bordeaux, 1853.

une vergue, une manœuvre tendue, le rebord d'un tonneau.

Il est fréquent de constater la rupture de l'urèthre par

chute sur le rebord d'une roue, en descendant de voiture.

Les enfants, marchant sur le rebord d'une poutre ou

d'une planche, et perdant l'équilibre, tombent à cheval

sur le support.

D'autres, tombant d'un échafaudage, sont arrêtés dans leur chute par un obstacle qui atteint le périnée. Quelquefois une pierre plus ou moins anguleuse a produit le même résultat.

Les cavaliers sont assez souvent blessés en retombant sur le pommeau de la selle. M. Pingaud, professeur agrégé du Val-de-Grâce, m'en a envoyé un bel exemple (I).

Quelquefois la chute a lieu sur un corps qu'on aurait difficilement soupçonné devoir être la cause d'une contusion de cette nature; témoin cet officier qui fit une chute sur le pavé, dans laquelle le périnée porta violemment contre le talon de sa botte (2).

Enfin le corps qui constitue l'obstacle, peut être d'une conformation telle qu'il puisse produire une plaie extérieure en même temps qu'une déchirure de l'urèthre par contusion profonde •

L'observation X du mémoire de Franc (3), en donne un exemple bien net.

Nous nous somines, à propos de Tanatomie pathologique, expliqué sur ces cas de ruptures avec plaies du périnée.

Nous verrons aussi que, en général, la gravité des

(1) V. pièces justificatrices, obs. n® IV,

(2) Franc, obs. XIV, p. fe9.

ruptures est d'autant plus grande, que le corps sur lequel le blessé est tombé était d'un diamètre plus faible, et surtout quand il était irrégulier ou anguleux, comme le bord d'une planche.

Les ruptures par violence, agissant sur le périnée quand celui-ci est au repos, sont plus rares que les précédentes.

Tantôt elles se produisent les jambes étant écartées, et le corps contondant atteignant le périnée par sa face antérieure ; un coup de pied de cheval ou d'homme, un coup de marteau sont les causes habituelles. Tantôt au contraire, le blessé étant courbé en avant,le périnée saillant en arrière, un coup de pied lancé par un homme atteint l'urèthre.

Le siège primitif de la contusion sera donc variable comme la nature du corps contondant, et aussi comme rinclînaison avec laquelle il rencontre la surface du périnée. Ces différents facteurs seront discutés à propos du mécanisme.

Mécanisme. — Si nous cherchons maintenant à nous rendre compte du mode suivant lequel les corps contondants agissent sur le périnée pour produire une rupture de l'urèthre, nous devons nous demander tout d'abord si la situation de l'urèthre, en rapport par sa paroi supé* rieure avec le pubis, ne joue pas un rôle important dans lapr oductîon de la lésion.

Nous serons amené en même temps à rechercher s'il n'existe pas entre le siège de la lésion et le mode d'action de la cause vulnérante une relation intime.

Si nous consultons les différentes opinions qui ont été émises à ce sujet, nous voyons que tous les auteurs sont d'accord sûr un premier point; l'urèthre pressé violem-

ment et brusquement entre deux corps rigides, le corps contondant d'une part, l'arcade pubienne d'autre part,se déchire transversalement en tout ou en partie. Mais ils diffèrent complètement lorsqu'il s'agit de déterminer la partie de Tarcade pubienne qui doit servir de point de résistance ou même d'arête tranchante capable d'amener la rupture des parois uréthrales.

Franc, qui s'est occupé un des premiers du mécanisme de cette lésion, l'explique de la façon suivante : « quand une violence extérieure est appliquée sur le périnée dans la direction des bourses, les tissus sont tassés vivement contre l'arcade pubienne, et de cette action plus ou moins forte résulte la lésion uréthrale. (1). »

Velpeau avant lui avait déjà donné la même explication (2) : « Trouvant un point d'appui solide dans sa portion membraneuse contre le bord de l'arcade et dans sa portion bulbeuse ou spongieuse, sur le devant de la symphyse pubienne, ce canal peut y être écrasé, rompu, à la manière d'un vaisseau. »

Les auteurs qui vinrent ensuite, Thibault, Badin et plusieurs autres, n'ajoutèrent rien à l'étude de ce mécanisme.

Voillemier (3) donne l'explication suivante : u L'urèthré est en arrière fixé et comme tendu entre les lames aponévrotiques qu'il traverse, il ne peut fuir devant un choc brusque, et lorsqu'il cède il rencontre le pubis contre lequel il est violemment pressé, de telle sorte que sa déchirure est presque inévitable.

D'autres, tels que Philips^ Thompson ne s'inquiétèrent

(1) Loc. cit., page 126.

(2) Loc. cit., page 103.

(3) Loc. cit., page 473.

même pas de cette question. Reybard lui-même, qui discute si longuement le mécanisme intime de la rupture du corps spongieux, ne s'est pas arrêté à étudier ce point. Holmes (1) dit bien que : c< c'est toujours au-dessous de la symphyse pubienne, tout près de la prostate, que la rupture s'est produite, » mais il n'entre pas dans le détail du mécanisme et ne parle de ce fait qu'à propos du siège.

Il en estdemème de Gross (2) qui,parlant de la rupture quand elle résulte d'un coup, d'une chute sur le périnée, dit bien qu'elle se trouve en avant du ligament triangulaire, mais sans insister sur le mécanisme.

Seul Liston (3) dit que l'urèthre, dans ce cas, est pour ainsi dire écrasé contre l'arcade résistante du pubis.

Enfin je n'insisterai pas sur les opinions émises dans la thèse de Larmande (4), d'après lesquelles la rupture pourrait avoir lieU, même contre la face postérieure du pubis. 11 y a là une erreur anatomique sur laquelle il n'est pas nécessaire d'insister.

Le mémoire de Gras (5), est certainement le document le plus important que nous ayons sur cette question. Après avoir discuté les différentes hypothèses dont je viens de parler, il cherche à émettre une théorie nouvelle.

Faisant intervenir d'une part la présence du ligament de Carcassonne qui fixe l'urèthre à 2 centimètres environ du bord inférieur de la symphyse et l'empêche de se

(1) Loc. cit., page 425.

(2) Loc. cit., page 609.

(3) Loc. cit., page 396.

(4) Thèse de Paris, 4867, p. iS et 19.

Terrillon.

rapprocher de oette dernière, et d'autre part rinolinaison de la symphyse pubienne qui, dans l'attitude verticale, forme un angle de 30 à 35 degrés avec rborizontate, il fait voir que Turèthre, poussé par un corps contondan atteignant le périnée, peut être comprimé sur la face antérieure de la symphyse. Il admet donc la possibilité de ce mécanisme, mais cependant le regarde oommerare.

Puis précisant encore davantage , il fait voir qu un corps contondant, peu volumineux et capable de venir se loger dans Togive sous*pubienne, atteint rarement d'une façon directe la ligne médiane. Le plua souvent, touchant d'abord un des côtés de Tarcade osseuse, il tend à gagner son sommet. C'est alors qu'il rencontre l'urèthre par un de ses côtés ; mais cet organe, mobile dans la partie antérieure du périnée, est ainsi transporté du côté opppsé et se trouve coi7icê entre le corps contondant et la partie la plus élevée de la branche descendante du pubis.

Il fait remarquer qu'en ce point les deux lèvres de la face interne de la branche descendante « sont fortement déjetées en dehors et en avant, et se réunissent pour constituer une crête osseuse qui dépasse de plusieurs millimètres un plan tangent à la face antérieure de la symphyse. C'est cette arête vive, que la palpation sur le vivant nous permet de constater, qui nous paraît devoir jouer le principal rôle dans le mécanisme de la section uréthrale (1). »

M. Anlonin Poncet (2) donne une explication de la rupture bien différente de celle que nous venons de citer.

' (1) Page 828, (2) Lyon médical, 1871, p. 709.

Cette explication résulte d'expériences qu'il a faites avec M. OUier sur des cadavres.

Pour lui, la rupture par choc sur le périnée ou par chute à califourchon peut se produire de deux fagons. Si elle siège dans la région bulbeuse ou spongieuse^ elle se produit par écrasement contre le pubis ou contre une de ses branches* C'est l'opinion classique*

MaiS) si elle existe au niveau de la portion membra*' neuse, ce qui serait assez fréquent d'après leurs expé-» riences, elle serait le résultat d'une véritable section du canal en ce point contre le rebord tranchant d'un ligament spécial, le ligament transverse de Henle.

Ceci demande quelques explications* En effet» immédiatement au-dessous de la symphyse et faisant suite au ligament inférieur de cette articulation^ on constate chez un assez grand nombre de sujets un ligament^ sorte de bride fibreuse, à bord coupant^ légèrement concave, étendu transversalement entre les deux parties descen* dantes du pubis* Sa hauteur est de 10 à 12 millimètres en moyenne; le bord tranchant reste donc à & ou 6 millimètres environ au-dessus de la portion membraneuse de l'urèthre.

Ce bord tranchant, très -facile à sentir quand on a disséqué la région, n'est pas libre comme celui du ligament de Gimbernat qu'il simule, mais son bord inférieur se continue avec les plans fibreux de l'aponévrose de Carcassonne. Mais il est bon d'ajouter que ce ligament est très-peu développé chez un certain nombre de sujets.

MM. Ollieret A. Poncei,à la suite de leurs expériences, ont trouvé l'urèthre coupé à ce niveau, mais seulement aux dépens de sa paroi supérieure^ et ils ont vérifié par un artifice d'expérimentation que c'était bien le bord de

ce ligament contre lequel se coupait l'urèthre. Ayant eu soin de placer dans le canal une bougie en cire molle, ils ont trouvé l'empreinte du bord tranchant du ligament sur le bord supérieur de la bougie.

On comprend de suite les déductions qu'en ont tirées ces auteurs. Ils conseillent dans ces cas de suivre avec le bec de la sonde, non pas la face supérieure, comme on le conseille d'habitude, car on ne ferait qu'augmenter la déchirure, mais la face inférieure qui est intacte.

On voit combien les opinions des auteurs sont divergentes; j'ai essayé de me faire sur ce sujet une opinion personnelle qui me permît de conclure d'une façon suffisamment rigoureuse.

Or, ni l'anatomie pathologique fournie par les nombreuses observations que j'ai consultées, ni le raisonnement ne pouvant me conduire à un résultat, j'ai pratiqué un certain nombre d'expériences, en les variant et en reproduisant autant que possible les conditions où se trouvent les blessés, au moment de l'accident. C'est le résultat de ces expériences que je vais exposer.

Résumé des expériences (1).

Nous avons vu que les ruptures de l'urèthre au niveau de la région périnéale antérieure se produisent ordinairement par deux mécanismes : la chute à califourchon et la contusion directe par un corps atteignant le périnée

(1) Ces expériences ont été faites pour la plupart à 1 ^amphithéâtre des hôpitaux, grâce au concours de mes amis, Schwartz et Henriet, prosecteurs. Elles sont relatées à la fin de la thèse.

au repos. J^ai dû chercher dans mes expériences à reproduire cette double condition.

1** Chute à califourchon. — Pour arriver à un résultat qui pût approcher autant que possible de la vérité, voici comment r expérience a été conduite :

Un sujet entier était suspendu par le cou au moyen d'une corde passée sur une poulie. Un obstacle de nature varié, était placé au-dessous de lui, dans Taxe du périnée. Les choses étant ainsi disposées, on laissait tomber brusquement le âujet.

Dans tous les cas que je rapporte, la chute eut lieu dans de bonnes conditions, c'est-à-dire bien d'aplomb ; toujours le sujet tomba la tète et le corps en avant.

Lorsqu'on examine attentivement les résultats de ces expériences, on constate d'une façon manifeste une différence considérable, et que je crois fort importante, entre les chutes sur un corps peu volumineux et ayant moins de 4 centimètres de diamètre, et celles au contraire qui se sont faites sur des corps larges tels qu'une poutre de difTérents diamètres.

Dans le premier cas, le siège de la rupture de l'urèthre est presque toujours vers la partie moyenne ou antérieure du bulbe, et la muqueuse est atteinte dans un point qui ne dépasse pas un centimètre et demi à partir de l'aponévrose de Carcassonne. Dans la plupart de ces cas, surtout dans ceux où la rupture n'était pas complète, on trouve des lésions qui diffèrent d'un côté à l'autre du périnée.

Sur un des côtés, celui que le corps contondant a atteint tout d'abord, on trouve un décollement souscutané, une contusion ou arrachement de la racine

du corps caverneux Bur la branche ischio -pubienne ; ce décollement s'étend plus ou moins profondément entre le bulbe d'une part, et d'autre part la branche ischio «-pubienne; quelquefois même l'attache de l'aponévrose de Garcassonne à ce niveau est déchirée. Du côté opposé au contraire, pas de décollement, pas ou peu de contusion du corps caverneux, aucun décollement entre le bulbe et la branche ischio-pubienne, mais c'est de ce côté qu'on constate la brisure de la membrane fibreuse et la dilacération du muscle bulbo-oaverneux, quand la lésion- n'est pas trop étendue.

Il est certain que, dans ces cas, le mécanisme indiqué par M» Cras semble absolument vérifié, et que le corps contondant I après avoir atteint un côté de l'ogive souspubienne, et déchiré la raoine du corps caverneux à ce niveau, a repoussé le bulbe et l'urèthre du côté opposé et Ta contusionné contre la branche du pubis de ce même côté.

Le siège de la lésion à une petite distance de l'aponévrose de Garcassonne et les autres caractères anatomiques concordent bien avec ce mécanisme.

Lorsque la cbuie h lieu sur un corps présentant une large surface, tel qu'une poutre, ce corps ne pouvant pas s'enclaver dans l'angle sous*pubien, arrive plus facilement et d'emblée sur la ligne médiane, et contu^ sionne Turèthre directement sur la fai^e antérieure du pubis; on obtient alors les lésions suivantes que nous avons produites dans plufieurs de nos expériences.

C'est d'abord un décollement sous -cutané près de la racine des bourses, puis une rupture de la muqueuse à 2 centr ii2 de l'aponévrose de Garcassonne; enfin cette rupture, au lieu d'être nettement transversale

comme coupée sur un bord tranchant, est irrégulière , à lambeau; mais elle occupe aussi la paroi inférieure. Dans ce cas encore nous ne trouvons que très peu de lésions sur les corps caverneux, ou bien cette lésion est la même sur tous deux, et nous n'avons pas de décollement profond de la partie latérale de Taponévrose de Garcassonne, ce corps volumineux n'ayant pu s'enfoncer assez profondément vers le bassiii.

2® Ruptures par choc. — De même que j'avais cherché à produire des lésions par chute à califourchon en me servant de corps de divers volume, j'ai également varié la nature des corps contondants et Tinclinaison d'après laquelle ces corps atteignaient la région.

J'ai d'abord employé des morceaux de bois ou de fer arrondis et d'un diamètre analogue à celui d*un manche à balai ou d'un manche de pelle, puis des corps allongés plus volumineux, tels que un morceau de bois à brûler arrondi, un billot d'amphithéâtre. Enfin j'ai fait quelques expériences également en donnant des coups de pied sur le périnée dans différentes situations, ou en faisant des contusions avec un corps rond dirigé transversalement derrière la racine dos bourses.

Dans les chocs avec un corps peu volumineux et di rigé d'avant en arrière, j'ai remarqué que rarement le corps contondant atteignait d'emblée la ligne médiane ; le plus souvent il commence par atteindre un des côtés. Aussi presque toujours y a-t-il soit décollement sous-cutané, soit arrachement ou contusion de la racine du corps caverneux, ou même décollement plus profond entre la branche ischio-pubienne et le bulbe, mais d'un côté seulement.

Presque toujours la lésion du bulbe existe & 2 cent. 1 \2 de son extrémité inférieure ou vers sa partie moyenne. Enfîn^ rjuand la muqueuse est brisée, cette rupture existe dans un point qui est situé en avant de l'aponévrose de Garcasaonne et dont la distance varie entre 15 et 20 millimètres.

Quant aux variétés delà lésion, on peut dire qu'on trouve, selon la violence du choc, selon la résistance des tissus, toutes les variétés que j'ai décrites à propos de l'anatomie pathologique: la rupture interstitielle, la rupture au deuxième degré aveo déchirure de là muqueuse, et la rupture totale complète ou incomplète.

Lorsqu'on se sert de corps contondants à large surface, on trouve que les lésions, comparées aux précédentes présentent les différences suivantes. Le décollement existe plutôt sur la ligne médiane ou également des deux côtés ; les deux corps caverneux sont contusionnés h peu près de la même façon, la rupture de la muqueuse a lieu ici à au moins deux centimètres et même 2 centimètres 1/2 de l'aponévrose de Carcassonne.

La rupture interstitielle existe en avant du bulbe ou à 3 centimètres de son extrémité inférieure et,la déchirure est plus étendue et moins limitée ; e nfm les déchirures de la muqueuse ne sont pas linéaires comme produites par une section, mais déchiquetées, irrégulières ou disposées sous forme de crevasses sur une étendue assez grande.

Dans les ruptures par coup de pied, le coup étant porté soit par devant, soit par derrière, on produit un décollement sous-cutané, des décollements profonds entre le bulbe et la racine du corps caverneux d'un

côté^ et la rupture du bulbe à 1,5 ou 2 centimètres environ de son extrémité inférieure.

La lésion de la muqueuse siège entre 1 et 2 centimètres à partir du ligament de Garcassonne.

J'insisterai encore sur un point qui me semble important à propos du mécanisme, je veux parler de ces décollements latéraux accompagnés ou non d'arrachement de la racine des corps caverneux qu'on trouve signalés dans la plupart des expériences.

Quand ils sont le résultat d'un choc produit par un corps ayant une faible étendue, ils indiquent le côté où le corps a atteint le périnée, ils rendent donc bien compte de ce fait que l'urèthre a été atteint par côté et que, grâce à sa mobilité dans la région périnéale antérieure, il a été projeté du côté opposé.

J'ai répété plusieurs fois les expériences de MM. OUier et Poncet, car le résultat qu'ils indiquent est d'autant plus frappant qu'il est en désaccord formel avec l'opinion de la plupart des auteurs.

Me plaçant autant que possible dans les conditions analogues à celles où ils s'étaient mis, et à propos desquelles mon ami A. Poncet m'avait encore donné des indications de vive voix, voici ce que j'ai constaté.

Après avoir introduit dans l'urèthre une bougie en cire molle et de calibre moyen, j'ai frappé violemment sur le périnée avec des instruments n'ayant pas plus de 4 ou 5 centimètres de diamètre, arrondis, et, en me plaçant de façon à ce que la direction de l'instrument correspondit assez exactement à la ligne cocci-pubienne.

Dans aucun cas je n'ai pu constater Tencoche impri-

mée sur la face supérieure de ta bougie par le bord tranchant du ligament triaDgulaire, ainsi que le signalent ces auteurs. Toujours, une dépression existait sur la face supérieure de la bougie, mais elle siégeait à 1 centimètre et même plus de l'aponévrose de Carcassonne, et au lieu d'être linéaire, elle ressemblait à un aplatissement de la sonde contre une partie mousse ou peu tranchante. Dans un cas, la bougie fut coupée complètement en travers à oe même niveau, ainsi quel'urèthre.

Enfin, dans ces expériences, lorsque la rupture était incomplète, elle existait aux dépens de la paroi inférieure de l'urèthre.

Je ne sais comment expliquer cette différence dans les résultats, cependant je serais assez porté à croire que ces auteurs ayant employé des bougies volumineuses remplissant toute la lumière du canal, ce corps étranger servait à transmettre la contusion périnéale à la paroi supérieure de l'urèthre, qui se coupait alors profondément sur le ligament triangulaire. Mais on comprend r^ combien se trouvaient ainsi changées les dispositions

r-, . ordinaires du canal, dont les parois ordinairement mo-

, biles et appliquées l'une contre l'autre ne fournissent

1*^, pas aux corps contondants un point d'appui semblable

^ ' h celui que peut donner un corps étranger volumineux

remplissant le canal.

^ J'ai dit, en commençant cette discussion, qu'aucun

• auteur n'avait signalé oe mécanisme. J'ajouterai cepen-

, dant que quelques faits pourraient venir dans une cer-

taine mesure à l'appui de cette théorie, mais sans que les causes immédiates en fussent bien expliquées.

Ainsi la déchirure du ligament triangulaire est indiquée dans l'observation suivante (1) :

Un homme Qt une chute à califourchon d'une hauteur de 6 à 7 pieds sur le rebord d'un bateau ; il y eut immédiatement gonflement énorme du périnée, uréthor* rhagie et rétention d'urine. Le cathétérisme fut impos^ sible. On fit alors une large incision du périnée et on trouva une vaste poche remplie de sang s'étendant profondément, et «on vit aussi distinctement que le ligament triangulaire avait été en partie déchiré. »

M* Ollier a eu T obligeance de me faire parvenir une observation fort intéressante qui pourrait s'expliquer par ce tnécanisme (2).

Je suis donc loin de nier la possibilité de ce mécanisme et même celle de la rupture incomplète aux dépens de la paroi supérieure, mais tout m'autorise à croire que ce sont là des faits exceptionnels.

3"* Condtmons. ~ Je crois pouvoir tirer de cette longue discussion les conclusions suivantes ;

1^ La chute à califourchon sur un corps dont le diamètre est peu volumineux et peut s'enclaver facilement dans Tangle sous^pubien, produit la rupture de l'urèthre par le mécanisme suivant, indiqua par Gras ; le corps contondant atteignaat rarement l'urèthre sur la ligne médiane, commence par toucher une des parties latérales de l'ogive sous-pubienne et le corps caverneux correspondant, puis, à mesure qu'il s'enclave dans l'angle sous-pubien, il repousse l'urèthre qu'il écrase sur le bord tranchant de la branche ischio-pubienne du côté opposé.

(1) London med. and. phys. Journ., mai 1827.

(2) V, pièces justificatives, obs. n<* .

La rupture a donc lieu aux dépens de la partie moyenne du bulbe, et c'est la paroi inféro-latérale du canal qui est rompue.

2° Lorsque la chute à califourchon a lieu sur un corps volumineux s'enclavant difficilement sous le pubis, Turèthre est pressé directement sur la ligne médiane contre la partie inférieure de la face antérieure du pubis, ou même sur la partie la plus saillante du bord inférieur de cet os et se rompt à ce niveau. C'est alors le corps spongieux lui-même ou la partie antérieure du bulbe qui ôont atteints, et la paroi inférieure de Turèthre sera encore la première ou la seule brisée. Dans ce cas la rupture sera moins nettement linéaire, elFe sera déchiquetée et formera même des lambeaux comme dans Texpérience.

3° Les contusions du périnée produites par des corps contondants et dirigés dans le sens antéro-postérieur produisent des résultats analogues aux précédents.

4° Les autres variétés de contusions, telles que celles produites par coup de pied ou traumatismes agissant transversalement sur la partie antérieure du périnée, produisent des ruptures dont les caractères sont analogues aux autres, mais il est probable, vu leur siège et leur disposition, que c'est encore ici le pubis qui sert de point d'appui pour la rupture.

C. Ruptures de la portion périnéale profonde ou par fracture du pubis.

Il est facile de comprendre que les solutions de continuité du pubis amenant le déplacement d'une partie plus ou moins considérable de l'os puissent produire des

désordres du côté de Turèthre. Plusieurs conditions anatomiques rendent compte de cette possibilité. L'urèthre est situé par rapport au pubis dans une position telle, qu'il semble contourner, pour ainsi dire, la face postérieure, le bord inférieur et même la face antérieure de cet os. Cette distance ne dépasse jamais 15 à 20 millimètres. Il suffira donc d'un déplacement relativement faible, pour que l'os arrive au contact de la paroi uréthrede.

Mais si cette condition de voisinage a une certaine importance, il en est une autre qui doit l'emporter sur elle, c'est la fixation de l'urèthre dans sa position par les aponévroses qu'il traverse. La portion membraneuse est particulièrement immobilisée par son passage au milieu de l'aponévrose de Garcassonne ; aussi ne peut-elle fuir devant le corps contondant. La portion prostatique, déjà plus mobile et plus éloignée, pourra échapper plus facilement, elle est d'ailleurs plus résistante. La portion bulbaire, et surtout la portion spongieuse situées sur un plan antérieur, jouissent d'une certaine mobilité qui les met à l'abri des ruptures par fracture du pubis.

On voit déjà par ces seules considérations que la portion membraneuse sera beaucoup plus exposée que les autres, et c'est ce que l'expérience a parfaitement dé*montré. Mais nous n'avons eu en vue jusqu'à présent que la contusion de la paroi uréthrale par le bord de l'os déplacé ; et cependant il est certain que dans un grand nombre de cas un autre mécanisme doit intervenir. Nous voulons parler de ce que l'on pourrcdt appeler la rupture par traction^ par déplacement des parois uréthrales fixées par les aponévroses.

Qu'on suppose, en effet, une portion du pubis détâchée du reste de l'os par une contusion brusque quiFenfonce, par exemple du côté du bassin ; cette portion d*os entraînant avec elle l'aponévrose périnéale profonde qai lui est adhérente, agira sur les parois de Turèthre en les tiraillant^ et cette traction brusque pourra être assez considérable pour rompre le canal.

Enfin la fracture du pubis peut encore produire une lésion de l'urèthre par un mécanisme différent de celui des ruptures : une esquille osseuse, l'extrémité pointue d'un fragment viennent parfois atteindre directement la paroi uréihrale et la perforer. On a alors affaire, non pas à une rupture, mais à une plaie contusé de l'urèthre.

J'aurais pu passer ces faits sous silence, mais j'ai préféré les rattacher à la description générale des lésions de l'urèthre par fracture du pubis, parce que c'est une complication de même nature^ produisant les mêmes accidents, donnant lieu aux mêmes indications, et surtout extrêmement difficile à distinguer des ruptures proprement dites*

Il ne faudra pas confondre ces faits de rupture par fracture du pubis, avec ceux signalés plus haut, dans* lesquels une contusion du périnée a produit une rupture de l'urèthre^ et, de plus, une fracture plus ou moins étendue du pubis. Ici, en effet, la fracture est un effet secondaire; elle est le résultat du même traumatisme, mais elle succède à la rupture uréthrale; l'os a servi de point d'appui à cette dernière pour se rompre sous l'influence de la contusion, mais elle n'a pas été l'agent de la rupture.

Tels sont les mécanismes les plus fréquents de rupture de l'urèthre par fracture du bassin.

Mais, il n'est pas nécessaire qti'an fragment du pubis soit enfoncé ou déplacé; il est certain que, dans plusieurs cas, la simple dislocation des branches du pubis suffira pour produire un résultat semblable. Cette dislocation, qui se produit au niveau de la symphyse, aura pour effet de faire chevaucher les deux os Tun sur Tautre. Les aponévroses, suivant le mouvement de leur point d'attache, seront distendues de la même façon, les plans ne se correspondront plus, et Turèthre qui les traverse sera déchiré parle fait de ce trouble dans le parallélisme de ses parois.

Aussitôt après la production rapide de cette dîsloca-tion, les os peuvent, àla rigueur, revenirà leur situation normale^ comme dans une entorse, et le déplacement momentané ne se trahirait alors par aucun phénomène extérieur ; la rupture de 1 -urèthre resterait le seul témoin de cette lésion. Il pourra y avoir en même temps des dé^ chirures, des décollements, et un épanchement sanguin.

Il est souvent difficile de se prononcer avec certitude sur le mécanisme que je viens d'indiquer; cependant, j'ai trouvé des observations dans lesquelles la rupture n*a pu se produire que de cette façon, puisque l'autopsie n'a révélé aucune fracture du puï»s. Ces faits s'observent principalement lorsque le blessé a été pris dans un éboulement. — Voillemier (1) cite le^ suivant :

Un ouvrier, âgé de 32 ans, avait été renvoie paf un éboulement^ et enterré dans le sable jusqu'à la ceinture. Dégagé par ses camarades, il fut transporté à l'hôpital Necker. A son entrée, on ne constate ni fracture du bassin, ni contusion appréciable du périnée; il n'existe qu'une légèi*e ecchymose à la base de la verge au^dc-

vant du pubis. Rétention d'urine; uréthrorrhagie, imf \ possibilité du cathétérisme, tels furent les symptômes

primitifs. Le cathétérisme pratiqué ensuite, permet d'extraire de la vessie une demi-bassine d'urine mêlée de sang. Le malade meurt d'infection purulente le ; ; : neuvième jour.

A l'autopsie^ on trouve une quantité considérable de

Qang et de pus infiltrée sous le péritoine, remplissant tout

' le bassin, et remontant à gauche jusqu'au rein. Après

. ; avoir préparé avec soin les os du pubis, on constate que,

au niveau de ceux-ci, la paroi supérieure de l'urèthre est conservée, mais l'inférieure est complètement détruite dans toute la longueur de la portion membraneuse. Un fait analogue est rapporté par Cocteau dans les \ Bulletins de la Société anatomique (1).

Un homme, qui est tombé du quatrième étage, meurt ■ : 48 heures après l'accident. A l'autopsie, on trouve

une fracture de la partie postérieure du bassin avec disjonction de la symphyse pubienne. L'urèthre est rompu en arrière du bulbe (portion membraneuse). La rupture était incomplète et siégeait sur le côté gauche; elle portait principalement sur la muqueuse. M. Ghassaignac fait remarquer à ce propos, qu'il n'est pas commun de trouver une rupture de l'urèthre par disjonction de la symphyse.

Ne peut-on pas rapprocher de ces faits celui dont parle Thompson (2), dans lequel la rupture de l'urèthre survint à la suite d'une chute verticale sur les pieds

(2) Traité pratique des maladies des voies urinaires, 1874, trad. franc., p. 107.

d'une hauteur de plusieurs mètres. L'auteur prétend expliquer cette rupture par Taction musculaire.

Il en serait de même probablement des cas signalés par les auteurs du Dictionnaire en 60 volumes, qui disent à la fin de l'article Urèthre^ avoir observé, à THôtel-Dieu, deux malades chez lesquels la rupture de l'urèthre avait eu lieu à la suite de simples efforts musculaires. Il est vrai qu'ils n'en donnent pas les observations.

Je crois, pour ma part, que ces ruptures et d'autres indiquées sous la même rubrique, peuvent s'expliquer par le mécanisme de la dislocation simple.

Il est vrai que si les malades ont été vus longtemps après l'accident, on peut croire à une simple dislocation ou entorse de la symphyse pubienne, alors qu'il y a eu réellement fracture ; mais les fragments n'ayant pas subi un déplacement considérable se sont consolidés dans une situation telle, qu'il n'en reste plus de traces au bout de quelque temps.

L'observation suivante, que M. Gras, a bien voulu me communiquer rentre probablement dans ce cas.

Un matelot fit une chute de plusieurs mètres à bord d'un navire ; la hanche droite subit directement le choc. Il ne put se relever. Il remarqua que sa chemise était maculée de sang provenant du canal ; il y eut ensuite uréthrorrhagîe assez abondante.La rétention d'urine qui survint immédiatement dura quatre jours, au bout desquels il put uriner goutte à goutte.

M. Gras, qui le voit un an après, constate les phénomènes suivants : incontinence d'urine qui sort par regorgement; le canal exploré avec soin, on trouve un rétrécissement très-serré à 0,14 centimètres, qui semble siéger dans la région membraneuse lorsque l'on explore

Terri lion.

le cathéter avec le doigt introduit dans le rectum. Ce jeune homme n'a jamais en d*aréthrite. Tontes les investigations possibles, même par le toncher rectal, ne révèlent aucune trace de fracture du bassin. En revanche, le col du fémur a été certainement fracturé.

On ne peut pas affirmer cependant qu'il n'y ait pas eu ici fracture du pubis, et que Texamen du malade^ peu après Taccident, n'eût pas révélé cette fracture.

Dans une observation que je dois à l'obligeance de M. Lannelongue (1), on peut voir que la fracture du pubis aurait pu passer inaperçue sans un examen approfondi, et qu'elle a été révélée surtout par une douleur localisée.

On y trouvera également une interprétation du mécanisme spécial au jeune âge, qui mérite d'être signalée.

L^auteur admet qu'il a pu se faire, au moment de l'accident, au niveau de la ligne cartilagineuse qui sépare la branche du pubis de Tischion, une désunion violente, qui a été la cause indirecte de la déchirure uréthrale, par suite du tiraillement violent, qui a été exercé sur Turèthre à son passage à travers le ligament de Carcassonne*

Je terminerai ici cette longue discussion sur le mécanisme des ruptures de Turèthre dans les fractures du bassin, et j^însisterai encore sur ce fait que, dans au* <5un cas, la rupture de Turèthre n'a eu d'autre sîége^

que k portion membraneuse*

(1) Pièces justiftontm^obs» 3U