SYMPTOMES

L'étude des symptômes des ruptures de Turèthre a une importance considérable, car c'est d'après eux que le chirurgien devra se g'uider pour intervenir d'une façon utile. Variant suivant les nombreuses formes de lésions et aussi suivant les quatre groupes que nous avons institués, ces symptômes demandent à être étudiés séparément. Ce n'est qu'après les avoir analysés avec soin que nous pourrons plus tard les comparer, les réunir, de façon à permettre de distinguer, si cela peut se faire, les différentes lésions auxquelles ils correspondent.

Quatre symptômes attirent spécialement l'attention :

1® La douleur;

2« Les troubles de la miction ;

3' L'uréthrorrhagie ;

4° L'état des parties voisines.

^'^ Douleur. — Au moment de l'accident une douleur plus ou moins vive se fait sentir au niveau de la rupture. Elle manque rarement ; mais tous les individus ne la ressentent pas au même degré, pour des faits semblables en apparence. Quelques-uns continuent leurs travaux, peuvent marcher après l'accident, tellement la douleur est légère. D'autres sont anéantis par la douleur, ont même une syncope passagère, ou restent sans connaissance. Dans ces cas il faut aussi faire intervenir, comme cause delà syncope, l'effroi causé-par l'accident, Tébran-

lement général dû au choc ou aux autres circonstances de l'accident.

On peut dire, en général, que les contusions de moyenne intensité occasionnent des douleurs plus vives que celles qui sont assez violentes pour broyer les tissus profonds. C'est ce qui existe du reste dans toutes les contusions.

La douleur a son maximum d'intensité au niveau du point lésé et s'irradie . aux parties voisines.

Mais, à cette douleur qui succède immédiatement au traumatisme, fait place bientôt une autre variété de souffrance, souvent très-pénible, angoissante, et qui tourmente beaucoup le blessé. Celle-ci est due au passage de l'urine sur la plaie de Turèthre ou aux efforts que fait le malade pour uriner. D'abord intermittente, cette douleur devient presque continue, et même constante quand la vessie est très-distendue. Plus tard elle disparaît. Le cathétérisme la réveille presque toujours, quand le bec de l'instrument arrive au niveau de la rupture.

Enfin Civiale, a fait voir que souvent la présence de caillots dans Turèthre irrite la muqueuse, provoque des contractions réflexes, qui produisent une sorte d'agacement continuel, ou même une douleur souvent intolé • rable.

Du reste, la plaie elle-même est le point de départ de sensations pénibles, dues à la contraction réflexe et douloureuse des muscles voisins.

La douleur qui accompagne la rupture dans la région pénîenne, a souvent une grande importance, car elle peut être le premier symptôme qui indique la lésion; par exemple pendant le coït.

2" Troubles de la miction. — Ces troubles sont tellement fréquents dans les cas de rupture, qu'on peut les considérer comme constituant une règle générale. Aussi le chirurgien devra toujours s'enquérir de la façon dont s'accomplit cette fonction.

La rétention d'urine peut exister d'emblée, le malade n'urine pas une goutte de liquide a partir de l'accident.

Dans d'autres cas, il pourra encore laisser échapper une petite quantité d'urine, et la rétention ne deviendra complète que plusieurs heures, un ou deux jours plus tard.

Enfin la rétention rapide peut elle-même cesser spontanément au bout de quelques heures.

Dans quelques cas, légers, l'urine .sort assez facilement, en provoquant de la douleur. Lorsque la lésion est un peu plus sérieuse, le jet sera petit, le malade devra faire des efforts ; il pourra y avoir rétention incomplète ou intermittente.

Ces quelques exemples montrent combien ce symptôme est variable, aussi ces différences demandent-elles quelques explications.

La rétention peut reconnaître plusieurs causes différentes qui pour la plupart peuvent s'expliquer par la nature des lésions anatomiques.

Une rupture interstitielle du corps spongieux comprimant la muqueuse peut empêcher le passage de l'urine.

La rupture complète avec retrait à distance des deux bouts du canal amène aussi le même résultat, d'abord parce que les bords delà muqueuse recroquevillés peuvent empêcher l'urine de sortir parle bout postérieur; ensuite parce que les orifices étant à distance et ne se corres-

pondant plus, Turine. tombera dans la poche et ne passera pas par la partie antérieure du canal. La rupture incomplète, mais avec conservation d'une mince partie de la paroi supérieure, aura souvent le même effet.

Les caillots accumulés dans le foyer de la rupture, ou engagés dans le canal, constitueront aussi un obstacle à la miction. On connaît un certain nombre d'exemples dans lesquels cette cause était évidente, puisque le départ du caillot, à la suite d'un effort ou de l'introduction d'une sonde, a rétabli le cours de l'urine.

Enfin, le spasme de la portion membraneuse vient se combiner avec les causes précédentes pour amener la rétention. Ce phénomène se rencontre dans la plupart des cas et principalement chez les enfants. Le spasme peut être la causjB principale de la rétention pendant les premières heures ; aussi a-t-on vu dans des cas peu graves la miction se rétablir assez rapidement quand il a cessé. Ces causes de rétention peuvent aussi augmenter la difficulté du cathétérîsme.

Mais il est bon d'ajouter que si ces causes de rétention peuvent être passagères, on la voit survenir après un jour ou deux, par l'action d'un autre facteur, le gonrflement inflammatoire. Ce nouvel élément joue un rôle évident en diminuant le calibre de Turèthre au niveau de la rupture et en provoquant l'aplatissement des deux bouts par augmentation de volume des parois de l'urèthre ou des parties voisines.

Toutes ces causes si multiples et si complexes expliquent donc les variétés du symptôme. Leur absence, lorsque la muqueuse seule est rompue dans une faible étendue, explique aussi la facilité relative de la miction dans certains cas.

Mais il peut se faire que l'urine ne s'écoule pas par le méat et que cependant la vessie ne soit pas très -distendue, on a alors le plus souvent affaire à une complication redoutable entre toutes : l'infiltration d'urine dans le périnée que nous étudierons plus loin.

La rétention d'urine s'accompagne d'autres symptômes qni sont les suivants :

Le malade a des envies fréquentes d'uriner, et fait dd violents efiForts; il éprouve de la pesanteur au périnée, du ténesme, de la constipation; la région hypogastrique est très-douloureuse, et cette douleur remonte le long des uretères jusqu'aux reins en même temps qu'elle s'irradie à l'urèthre et au gland.

Par la palpation, on trouve» au-dessus du pubis une tumeur d'un volume variable, donnant un son mat à la ' percussion ; si on la comprime, on provoque des envies violentes d'uriner.

Par le rectum, cette tumeur est également perçue facilement ; et si on combine le toucher rectal avec le palper abdominal, on constate la présence d'une poche fluctuante qui ne peut laisser aucun doute sur sa nature.

Mahot (1) a cité dans sa thèse un cas assez curieux dans lequel une incontinence d'urine a succédé immédia-tement à une rupture par traumatisme du périnée* Giviale signale une fois l'incontinence d'urine succédant à la rétention. Ces faits prouvent une perturbation profonde dans l'appareil musculaire et nerveux qui président à la fermeture du col vésical. J'en trouve un autre exemple à la suite d'une blessure de l'urèthre par armes à feu, publié par M. Fleury, de Clermont-Ferrand (2).

(1) Th. de Paris, 1837.

(2) Gazette des hôp., 1871, p. 161.

3* Vréthrorrhagie. — L'anatomie pathologique nous enseigne que le sang qui est fourni par la déchirure, peut provenir de la muqueuse uréthrale, du tissu spongieux, et des artères qui y pénètrent (artères bulbeuses), ou même des vaisseaux des tissus environnants.

L'uré.throrrhagie ne peut succéder au traumatisme que s'il y a solution de continuité de la muqueuse; le corps spongieux étant dans ce cas toujours plus ou moins dilacéré, c'est lui qui fournit le sang.

Elle apparaîtra le plus souvent immédiatement après l'accident, tantôt sous forme de simples gouttes de sang qui tacheront la chemise, tantôt sous forme de suintement continu, ou même de jet abondant pouvant entraîner une perte de sang de plusieurs centaines de grammes.

Quelquefois l'uréthrorrhagie, peu abondante d'abord, paraît plus violente au moindre effort de miction, ou s^accentue par le fait de l'introduction d'un cathéter.

L'uréthrorrhagie peut persister pendant fort longtemps, et être assez abondante pour entraîner des accidents graves, et même la mort.

J'ai dit qu'il était exceptionnel que la rupture de la muqueuse n'amenât pas une uréthrorrhagie même peu abondante, ou simplement la sortie de quelques gouttes de sang immédiatement après l'accident.

Quand il ne sprt pas de sang immédiatement, on peut soupçonner que la muqueuse est intacte, et qu'on a affaire à une rupture interstitielle.

Dans ce dernier cas l'hémorrhagie peut se produire après quelques jours, lorsque la muqueuse mortifiée par la pression du sang ou par le fait de son décollement se sphacèle et se perfore.

Enfin, il arrive quelquefois que les tentatives de ca-

thétérisme amènent une hémorrhagie tardive, lorsque le bec de la sonde dilacère un peu la muqueuse qui constitue Tobstacle principal à l'introduction. Je crois que c'est ainsi qu'il faut interpréter les observations dans lesquelles il n'y a pas eu d'uréthrorrhagie au début, mais où la sonde a ramené une quantité plus ou moins grande de sang.

Cette manière de voir est assurément plus rationnelle que celle qui explique l'absence d'hémorrhagie par la formation d'un caillot dans l'urèthre. Ceux qui ont soutenu cette dernière hypothèse n'ont pas réfléchi que si le sang a été versé dans l'urèthre en assez grande abondance pour former un caillot, il aurait dû nécessairement donner lieu à un Jéger écoulement par le méat, écoulement qui aurait laissé dos traces sur la chemise du blessé.

Certains auteurs admettent que, lorsqu'un caillot obstrue la partie antérieure du canal, le sang [peut refluer dans la vessie. Je crois qu'il faut à ce propos tenir compte du siège de la rupture . Nous savons actuellement que tout liquide déposé en avant de la portion musculeuse de l'urèthre ne pénètre que difficilement, pour ne pas dire jamais, dans la vessie, à cause du spasme immédiat. A plus forte raison en est-il de même dans le cas de rupture siégeant en avant de cette région, puisque nous avons vu le spasme être alors un phénomène ordinaire.

La rupture qui existe au niveau de la portion membraneuse s'accompagne au contraire assez souvent d'accumulation de sang dans la vessie.

(1) Thibault. Thèse citée.

Voillemier rapporte un cas, dans lequel à la suite d'une rupture avec fracture du bassin, le cathétérisme ramena une bassine de sang et de caillots. (1)

L'abondance ou la continuité de rhémorrhagie ne sont pas toujours en rapport avec la gravité de la rup-ture. L'écoulement sanguin peut, en effet, être le résultat d'une lésion peu étendue ou peu profonde de la muqueuse et du tissu spongieux. Aussi voit-on souvent des ruptures, avec hémorrhagies abondantes, guérir sans accidents primitifs ; alors que des hémorrhagies légères peuvent être suivies d'accidents graves, quand elles s'accompagnent de rétention complète et de tunîéfaction considérable du périnée.

Frank (2) cite le cas d'un homme de 24 ans qui reçut un coup de pied violent sur le périnée. 11 y eut hémorrhagie abondante, qui s'arrêta de temps à autre, mais jamais complètement pendant six mois. Il n'y eut d'autres accidents que ceux du rétrécissement qui s'établit plus tard.

4^ Etat des parties voisines, — L'ecchymose des parties atteintes par le corps contondant est très-fréquente et signalée dans la plupart des observations. Elle envahit souvent de grandes surfaces. La contusion du périnée, par exemple, produit une ecchymose qui atteint rapidement le scrotum et le fourreau de la verge.

Lorsque la lésion est plus profonde, après une fracture du bassin par exemple, l'ecchymose n'apparaît pas ou est très-tardive.

Au niveau do la région pénienne, lorsque la rupture

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est le résultat d'un excès de courbure pendant l'érection, ordinairement il n'y a pas d'ecchymose.

En un mot, ce signe varie suivant la profondeur et l'étendue de la rupture; mais surtout avec la nature et le siège de la contusion, car elle est aussi souvent le résultat de cette dernière que de la rupture de l'urèthre. Elle accompagne le plus souvent la tuméfaction du périnée.

Les lésions profondes du côté du périnée ont une grande importance, elles déterminent souvent l'intervention chirurgicale.

Je ferai abstraction ici des cas dans lesquels le corps contondant, plus ou moins tranchant ou aigu, a perforé la peau. J'ai surtout en vue la formation d'une tumeur péri' néale^ avec ou sans ecchymoses.

Cette tumeur n'existe pas dans les cas légers, alors que la muqueuse, avec la partie voisine du corps spongieux, est seule intéressée. Le sang sort par Qe canal et ne s'accumule pas dans les parties voisines. Il ne pourrait y avoir qu' un épanchemént latéral par décollement de tissus sur les branches ischio-pubiennes.

Dans les cas de rupture interstitielle, on peut trouver sur le trajet du bulbe ou du corps spongieux une tuméfaction limitée, douloureuse à la pression.

Mais la vraie tumeur périnéale, celle qui existe dans les cas moyennement graves et surtout dans les cas graves, dont elle constitue un des symptômes importants, se présente avec d'autres caractères. Elle siège sur la ligne médiane le plus souvent ; elle varie du volume d''un œuf de pigeon à celui d'un œuf de poule, mais elle peut, soit immédiatement, soit plus tard, acquérir un volume beaucoup plus considérable.

Demarquay, dans son mémoire, dit qu'elle peut atteindre les dimensions d'un chapeau ; Voillemier, celles de la tête d'un fœtus à terme. Elle est peu réductible, cependant elle peut se laisser déprimer sous le doigt et céder à la pression. Elle laisse quelquefois, après une pression prolongée , sortir par le méat quelques gouttes de sang pur, qui sera plus tard mélangé avec Turine. Le blessé a pu, dans quelques cas, vider cette poche, d'une façon intermittente, par pression et empêcher ainsi la stagnation trop prolongée de l'urine et du sang. M. Duplay nous a communiqué deux observations intéressantes qui se rapportent à cette variété (1).

Quelquefois, il n'existe primitivement aucune ecchymose au niveau de la tuméfaction, mais elle peut apparaître après quelques jours. Ce fait indique que l'aponévrose superficielle a empêché la diffusion du sang. L'ecchymose apparaissant rapidement ou d'emblée,[avec une tumeur volumineuse et diffuse, indique un cas grave.

Sans insister actuellement sur la valeur pronostique de la tumeur périnéale, je dirai que quand elle est volumineuse, et surtout quand elle s'accompagne d'uréthrorrhagie avec rétention, elle est destinée à être le siège d'une inflammation avec infiltration d'urine ; elle devient le point de départ de ces accidents graves du côté du périnée que nous signalerons à propos des complications.

On voit donc l'importance que peut avoir cette tuméfaction, sur laquelle Reybard avait déjà appelé l'attention d'une façon spéciale en discutant le mécanisme de sa production. Les auteurs plus récents, (Gras,

(1) Voir pièces justif. Obs. ÎU et X.

Guyon), ont fondé en partie leurs indications du traitement d'urgence sur Tétude de ce phénomène.

La rupture au niveau de la région pénienne peut s'accompag^ner aussi d'un gonflement local plus ou moins étendu suivant le degré de la lésion et aussi suivant son mode de production. Le plus souvent il ne forme ^qu'une nodosité, une espèce de virole qui entoure le canal sur une certaine longueur.

Tels sont les symptômes cardinaux des ruptures de l'urèthre. Ils sont communs à toutes les variétés de siège, d'étendue et de gravité. Mais il est malheureusement impossible d'indiquer combien ces variétés peuvent influer sur les caractères de ces symptômes.

J'essaierai de démontrer plus loin, que l'intensité de ces symptômes peut permettre de classer les ruptures de l'urèthre en différents groupes, qui correspondent à un pronostic spécial.

Je n'ai pas parlé des symptômes généraux; ils sont le fait des complications^ ou n'offrent rien qui soit spécial à ce genre de traumatisme.