MARCHE. — COMPLICATIONS. — TERMINAISONS

Toute rupture de l'urèthre est un rétrécissement en germe. (Bœckel).

Mais si tel est là le terme fatal de cette lésion, nous ne devons pas oublier aussi que ce rétrécissement avec tous ses inconvénients n'arrive pas d'emblée, qu'il se

montre même tardivement dans un certain nombre de cas. La diminution du calibre du canal, et les fistules qui accompagnent si souvent la coarctation ne sont en effet, que le reliquat d'un travail particulier qui s'est passé dans les tissus constitutifs de l'urèthre ou des parties voisines.

Malheureusement la période pendant laquelle s'établit ce travail de cicatrisation n'est pas exempte de troubles.

Les désordres souvent étendus, qui accompagnent la rupture, deviennent le point de départ d'accidents et de complications les plus variées, qui peuvent mettre en danger la vie du malade.

Ces complications présentent ce caractère particulier que, dès le début, le chirurgien peut être obligé d'intervenir avec énergie pour les conjurer. C'est même là un cas fréquent et qui demandera une discussion approfondie à propos du traitement.

Plus tard, l'urgence sera moindre, mais il y aura encore des accidents à craindre. En un mot, un blessé atteint de rupture de l'urèthre devra passer par une série d'étapes, avant d'arriver à la dernière, c'est-àdire à la formation du rétrécissement.

Ces considérations nous amènent à diviser la marche des ruptures en trois périodes, qui sont surtout remarquables par leurs complications :

1° Période des complications immédiates ; 2' Période des complications secondaires; 3° Période des lésions tardives ou du rétrécissement.

Première période. — - Difficile à limiter, cette période correspond aux premiers jours, pendant lesquels lés

complications graves ou urgentes imposent au chirurgien une intervention rapide.

Nous ayons vu que parmi les symptômes deux sont particulièrement saillants et attirent tout d'abord l'attention du blessé et du chirurgien, ce sontl'hémorrhagie et la rétention d'urine.

Leur persistance peut devenir une véritable complication et le chirurgien peut être forcé d'intervenir dans le but d'y remédier.

L'uréthrorrhagie a pu être assez abondante pour menacer la vie.

Je^ dois à l'obligeance de M. Labbé (l)une observation d'après laquelle on pourra juger de l'abondance et de la ténacité de l'hémorrhagie même dans les cas de rupture delà corde dans la chaudepisse au moment du coït.

On trouvera encore dans la tièse de Paul (2) une observation de M. Gaujot, professeur au Val-de-Grâce, dans laquelle l'hémorrhagie a duré pendant dix jours ; elle revenait après chaque miction. Le blessé fut trèsanémié par ces pertes de sang successives. Plusieurs autres exemples existent dans les observations publiées.

Nous verrons que dans un cas de M. Broca, elle nécessita une intervention immédiate.

La rétention d'urine est d'abord salutaire puisque elle peut mettre momentanément obstacle à l'épanchement d'urine dans le périnée; mais elle devient bientôt un danger pressant.

Mais ces deux phénomènes, ne méritent pas de nous arrêter plus longemps, puisque déjà nous avons insisté

(1) V. Pièces justificatiyes. Obs. XUI.

(2) E. Paul. Thèse 1874, n» 343, p. 28.

sur leur marche et leur valeur comme signes de la rupture.

Deux autres complications immédiates réclament encore notre attention, la lésion concomitante de la peau ou plaie extérieure, et la fracture du pubis.

La plaie peut devenir le point de départ de tous les accidents des plaies en général ; mais combien ils sont rares et par conséquent négligeables à côté des services que peut rendre cette plaie. Dans les cas graves, en effet, tels que nousles avons définis, la peau intacte empêche le sang et l'urine de sortir, elle est la cause de rinfiltration et du phlegmon du périnée. Une solution de continuité mettrait à Tabri de ces accidents.

Pour ce qui est de la fracture du pubis qui accompagne quelquefois la mpture uréthrale. Cette complication est rare, mais e\h est très-grave, car si le foyer de la rupture communique avec le foyer de la fracture, il y a là une porte ouverts à de nouveaux accidents, tels que Tostéo-myélite, l'infection purulente, etc

J'ai pu réunir plusieurs observations de cette complication, j'en donne ici le résimé.

Ollier (Th. de Dumnd, 1869, obs. IV).

H..., 18 ans, entré à THôteUDieu, Lyon, le 17 avril 1867.

Il y a trois mois, chute sur le périnée ; à la suite, fracture de l*arcade pubienne ^ rétention d'urine ; cathétérisme impossible. Le bec d'une sonde est arrêté en avant du bulbe.

Trois jours après, abcès urineux, incision; dès lors le malade pisse par la plaie. Actuellement, fistule située an peu en avant du bulbe ; quelques gouttes d*urine sortent encore par le canal, lors de la miction. Cathétérisme impossible ; ou est toujours arrêté au niveau du pubis.

18 avril. Uréthrotomie ; on trouve L'urèthre complètement divisé, grosse sonde à demeure.

23 juillet. Le canal est largement dilaté ; la fistule persiste. Guérison.

Trois mois après, le canal a presque son cedibre normal. Fistule réduite à un tout petit pertuis.

Chopart (I*oc. cit).

Un maçon tombe d*un échafaudage sur une pierre anguleuse ; une grosse pierre en même temps lui tombe sur l'hypogastre.

Large infiltration sanguine à l'hypogastre, au rectum, au périnée ; fracture du pubis ; anus détaché des téguments et enfoncé de quatre travers de doigt.

L*urèthre est rompu, hémorrhagie importante par la plaie. Pouls presque insensible.

Desault applique des bourdonnets de charpie saupoudrés de colophane et fait la compression. Une saignée chaque jour.

Mort le troisième jour, précédée de troubles de la respiration qui s*est embarrassée et d'intermittence du pouls.

Depuis Taccident, le malade n^avait pas rendu d*urine par le canal ; mais il en était sorti par la plaie.

Autopsie, -~ Contusions fort étendues, pubis fracturé. Anus détaché et relevé vers le bassin ; urèthre entièrement divisé dans la partie où il est embrassé par la prostate. Sacrum séparé de Tos iliaque droit ; prostate et vessie refoulées en haut.

Bœckbl {Gax, méd, de Strasbourg^ 1868, p. 230).

Homme de 46 ans, fait unechute dans un puits de 14 mètres de profondeur et qui contenait peu d*eau. Une pièce de bois placée au fond Ta blessé à la cuisse droite et au périnée.

Uréthrorrhagie. Rétention d^urine. Catéthérisme impossible. La sonde arrive dans une cavité derrière des bourses. Uréthrotomie externe. Sonde à demeure.

Mort le dixième jour.

Autopsie. — Déchirure de la partie bulbeuse de l'urèthre déjà constatée sur le vivant. La branche droite de l'arcade pubienne est brisée en deux fragments. D'autres désordres et surtout des thromboses multiples des veines du bassin expliquent les causes de la mort.

Billroth (in Arch. fur Chirurgie, von Langenbeck, I" \ol, 2^ liv., p. 478) cite un cas analogue avec mort et autopsie.

Ces exemples suffiront pour faire comprendre la gravité de ce genre de complication.

Deuxième période. — La rupture de T urèthre étant

Terrillon. 6

produite, les premiers phénomènes étant apparus, Tépanchèment sanguin ayant acquis son étendue maximum, que va- t-il arriver, quelles transformations vont se passer dans ces parties déchirées?

Ces transformations sont de nature inflammatoire et même gangreneuse. Elles aboutissent souvent à la formation de fistules qui donnent passage à Turine. L'urine ne trouvant une issue facile que par ces trajets de nouvelle formation, ne passera plus par le bout antérieur de l*urèthre, qui tend à se rétrécir de plus en plus ; enfin le degré ultime pourra consister dans une oblitération complète de Torifice du bout antérieur de l'urèthre, Turine ne connaîtra plus ce chemin normal et le patient n'urinera plus que par le périnée.

Mais avant d'en arriver là le blessé a été exposé à des complications autrement redoutables. Nous voulons parler du phlegmon et de Tinfiltration d'urine.

L'irruption de l'urine dans le périnée peut se produire de diverses façons.

Tantôt il y a rétention d'urine, le malade fait de violents efforts pour vider sa vessie, l'urine tombe dans le foyer de la rupture, et si elle est projetée avec une certaine force ou si elle arrive en assez grande abondance, elle s'infiltre dans le périnée.

Ce phénomène qui passe souvent inaperçu et se présente rapidement ou dans les premières 48 heures, représente le mécanisme ordinaire.

Mais on peut constater dans quelques cas un mode d'apparition différent du précédent. Dans ce cas on a une véritable effraction, une sortie brusque de l'urine dans le périnée analogue à celle qui se produit lorsque Turèthre se rompt, à la suite d'un effort, derrière un

rétrécissement ancien. Le malade éprouve la même sensation de soulagement, de bien-être relatif, de tension avec chaleur au périnée, sensations auxquelles succèdent bientôt les symptômes de l'inflammation suraiguë du périnée distendu.

Nous en avons trouvé un exemple bien net dans l'observation de Mé Richet(l).

Dans d'autres cas si la miction redevient possible, les accidents seront moins rapides et moins graves ; chaque fois que le malade rendra ses urines, une partie de ce liquide s'accumulera dans la poche et formera une véritable tumeur urinaire, laquelle pourra s'abcéder et devenir la cause d'une fistule. Ou bien encore l'induration du tissu cellulaire périphérique opposera une barrière infranchissable à l'infiltration, et l'inflammation restant peu intense il se formera une poche urineuse que le malade pourra vider par pression sur le périnée.

Chopart rapporte l'histoire d'un postillon qui, après chaque miction était obligé déporter sa main au périnée et de presser la tumeur pour la vider par l'urèthre.

Cette complication peu sérieuse en elle-même est bien voisine de l'infiltration d'urine, accident grave par sa rapidité et par l'étendue des désordres qu'elle entraîne et qui doit nous arrêter plus longuement.

Rare dans les lésions de la région pénienne, l'infiltration d'urine est au contraire fréquente dans les régions périnéales.

Son siège primitif est variable suivant le siège de la rupture, et on peut dire aussi que dans la grande majorité des cas ce siège influe sur la marche de l'infiltration.

Dans les ruptures de la région périnéale antérieure qui

(1) Journal de l'Ecole de médecine, Leçons p. 9 et sniv.

succèdent aux chutes à califourchon et aux chocs directs sur la région, l'urine s'épanche dans la loge inférieure du périnée, gagne le scrotum, la verge, la racine des cuisses et peut remonter plus haut vers les parois abdominales.

. Dans les fractures du bassin, quand la portion membraneuse est rompue près de la région bulbaire, l'aponévrose de Garcassonne plus ou moins déchirée permet à l'urine de passer dans le périnée antérieur, ou bien l'urine gagne les fosses ischio-rectales. Si au contraire, la rupture a un siège plus élevé, vers le voisinage de la prostate, l'infiltration se fera dans le bassin, derrière le pubis, disséquera les plans profonds et arrivera au contact du péritoine.

Souvent cette infiltration se fera sans donner de symptômes immédiats évidents, et ce n'est que parles phénomènes inflammatoires et le gonflement qu'on pourra la soupçonner.

L'urine ainsi épanchée, surtout quand l'accident survient peu de temps après la rupture, est une urine normale.

Or nous savons depuis les travaux de Menzel (1), Muron(2), MM. Gosselinet Robin (3), que cette urine normale et ordinairement acide est relativement bien tolérée par les tissus. Bien différente en cela de celle qui s'épanche à la suite d'une rupture pathologique derrière un rétrécissement et qui souvent contient des produits ammoniacaux. Mais si cette urine n'est pas nocive, si on ne peut la considérer comme un poison agissant sur les

(1) Gaz. méd, ital., 1870.

(2) Th. Paris, 1872.

(3) Arch. gén. de méd., t. XXUI, 1874, p. 710.

tissus pour produire un sphacèle immédiat, ou provoquant des troubles généraux par son absorption ; elle ne peut cependant être longtemps tolérée.

Bientôt surviennent des phénomènes inflammatoires, et un phlegmon périnéal qui tend à se diffuser comme rinfiltration elle-même.

C'est alors que la gravité réelle commence et que les produits du phlegmon diffus peuvent être nuisibles pour réconomie.

Ces considérations expliquent facilement comment l'intervention chirurgicale hâtive, les larges incisions périnéales qui atteignent le foyer d'infiltration et sont pratiquées sans hésitatiôn,mettent facilement à l'abri des accidents en donnant à l'urine une issue large et facile.

Les accidents graves ne sont survenus dans les observations que nous avons consultées que lorsque l'intervention a été tardive ou incomplète.

Tels sont, esquissés à grands traits, les accidents secondaires des ruptures.

Heureusement ces accidents n'ont pas le caractère de fatalité que présentent les rétrécissements ; tous les cas ne sont pas nécessairement suivis de désordres aussi profonds et aussi étendus. Souvent, en effet, tout se borne à la formation d'abcès suivis ou non de fistules persistantes.

Le degré de la lésion primitive joue un grand rôle dans le développement de ces suites plus ou moins désastreuses; aussi allons-nous passer en revue chacun de ces 'degrés pour voir comment les lésions se comportent dans chacun d'eux.

Dans la rupture interstitielle^ la tumeur sanguine résultat de la contusion peut se terminer spontanément par la résolution. Très-souvent la tumeur s'enflamme, sup-

pure et donne lieu à un abcès qui s'ouvre tantôt dans le canal, tantôt en dehors du côté du périnée, tantôt simultanément par ces deux voies (l).

Dans les ruptures au second degrés lorsque la muqueuse a été déchirée dans une petite étendue, ou que la solution de continuité est peu profonde, la cicatrisation peut se faire rapidement et sans accidents au début.

Mais si la plaie de la muqueuse communique largement avec le foyer de la déchirure du tissu spongieux, les chances d'inflammation sont beaucoup plus grandes. Il est rare que l'urine n'currive pas au contact des caillots ; le plus souvent la présence d'une sonde à demeure irrite la muqueuse et la fait suppurer ; on a alors une suppuration presque certaine du foyer interstitiel, et si la membrane fibreuse ne résiste pas, les désordres gagnent bientôt le périnée et entraînent les accidents que nous connaissons.

Cependant même dans ces cas, la guérison peut avoir lieu facilement, rapidement même (2), mais c'est une guérison apparente, qui laisse en germe une lésion sérieuse pour l'avenir.

Ces ruptures assez larges de la muqueuse et du corps spongieux sans déchirure de la membrane fibreuse, correspondent aux cas de gravité moyenne qui peuvent guérir rapidement ou, au contraire, se transformer en cas graves par l'extension secondaire des phénomènes inflammatoires aux parties voisines du périnée. M, Gras dans son mémoire, M. Guyon dans son rapport, insistent beaucoup sur cette transformation possible d'une variété clinique primitivement peu inquiétante en une autre variété d'une

(1) Obs. de Richet déjà citée.

(2) Obs, de Piogaud. IV; Voir, Pièces justificatives.

gravité réelle, M. Duplay (1) a bien voulu me communiquer une observation dans laquelle cette transformation est évidente.

Dans les ruptures au troisième degré, lorsque toutes les parois de Turèthre sont déchirées et que le canal communique largement avec le périnée, l'étendue des désois dres primitifs amène presque nécessairement des lésions secondaires étendues et graves.

Si Turèthre est complètement divisé, les deux bouts ae séparent Tun de Tautre. Pour étudier méthodiquement oe qui se passe alors, nous devons considérer trois choses :

i® Le bout postérieur;

2** Le bout antérieur ;

3* L'espace intermédiaire.

Le bout postérieur, après s'être éloigné de l'antérieup, d'une étendue qui varie entre 2 et 4 centimètres, subit les modifications suivantes : sous l'influence de l'inflam*' mation et de la cicatrisation qui en sera la conséquence, il se rétracte plus ou moins, ses bords adhèrent aux tissus voisins; mais l'urine qui sort par cette partie du canal cherche une nouvelle voie, et produit tous les accidents d'infiltration décrits plus haut.

Le bout antérieur subit des modifications plus marquées que le bout postérieur, car son calibre n'est pas entretenu béant, au moins en partie, par le passage de Furine. Il se rétrécit de plus en plus et forme un cuU de^sac qui te plus souvent n'est pas oblitéré complet tement, mais ne permet que rarement de passer une sonde jusqu'à l'espace intermédiaire. On a signalé des cas dans lesquels l'obturation était complète.

(1) Obs. in. Pièces justificatiTes,

L'espace intermédiaire est celui qui se modifie le plus. Il a une tendance à se rétrécir de plus en plus, car il est constitué par un tissu inodulaire, fibreux, formant des nodosités, des plaques ayant l'épaisseur du doigt et quelquefois davantage. C'est au milieu de ce tissu de callosités qu'on trouve après quelques mois une cavité irrégulière, oii aboutissent d'une part le bout postérieur de l'ùrèthre, de l'autre l'extrémité des fistules périnéales. On a donc là un véritable carrefour qui sert de point de rencontre aux difiFérents trajets par lesquels passe encore l'urine.

La planche que j'ai fait annexer à ma thèse, et qui représente une pièce tirée du musée de l'hôpital Necker et que je dois à l'obligeance de M. le professeur Guyon, est un type de cette disposition.

On voit entre les deux bouts de la rupture une poche urineuse formée par des parois fibreuses irrégulières. Le bout postérieur est largement ouvert dans cette poche, le bout antérieur est, au contraire, relevé etformaitune valvule, une véritable barrière au cours naturel de l'urine.

Si la rupture est incomplète, les désordres, quoique moins accentués, subissent une évolution analogue. Les bouts sont moins séparés, puisqu'ils sont maintenus par un pont de substance intermédiaire d'étendue variable, et peuvent encore se correspondre. Mais si cette partie intermédiaire est peu étendue, elle subit des altérations sous Tinfluence de l'inflammation et finit par se perdre dans le tissu cicatriciel voisin ; les lésions sont alors analogues à celles des ruptures complètes.

Tels sont les types les plus communs; mais il faut s'attendre à trouver tous les intermédiaires possibles. Quant à la rapidité de révolution de ces désordres défi-

nîtifs, et aux accidents qui les accompagnent, on peut dire que rien n'est plus variable; aussi est-il inutile d'y insister plus longtemps.

Troisième période. — Gomme nous l'avons vu dans le paragraphe précédent, les ruptures varient dans leur degré de gravité ; mais, à un moment donné, ainsi que nous avons déjà eu l'occasion de le dire, toutes les contusions de l'urèthre sont suivies d'un rétrécissement cicatriciel plus ou moins rebelle , suivant l'étendue et le degré de la désorganisation.

Il n'est même pas nécessaire que la muqueuse ait été rompue ; la contusion interstitielle peut elle-même être la cause de la coarctation . Reybard a parfaitement démontré, et nous avons pu en trouver d'autres exemples, que des malades qui n*avaient éprouvé après Taccident ni rétention d'urine complète , ni uréthrorrhagie, ni écoulement purulent par le canal^ ont eu plus tard des rétrécissements très-rebelles.

Dans ce cas le tissu spongieux, en se cicatrisant, se rétracte, forme une virole plus ou moins complète, adhérente à la muqueuse, et comme cette virole est circulaire ou demi-circulaire, elle produit, en se rétractant, une coarctation du canal.

La déchirure de la muqueuse et des tissus sous-jacents produit à plus forte raison une véritable cicatrice qui se conduit comme tous les tissus de cette nature, et forme un rétrécissement inévitable. Si une partie seulement de la circonférence de l'urèthre a été lésée, le rétrécissement aura la forme d'une bride, d'un demianneau, saillant du côté du canal, et transportant la lumière de ce dernier dans une direction qui n'est plus parallèle à la direction primitive.

Quand la rupture a été complète, que les deux bouta se sont éloignés, et qu'il s'est formé une cioatrice intermédiaire, la partie rétrécie est constituée entièrement par le tissu inodulaire. Le trajet qui parcourt ce tissu est ordinairement filiforme, contourné, îrrégulier, anfractueux, et communique souvent avec des poches urineuses comprises dans la cicatrice.

Dans tous les cas le rétrécissement présente ce caractère spécial, qu'il est formé par du tissu fibreux, inodulaire et rétractile, et que l'urine passe dans un canal ordinairement privé de muqueuse (1).

Enfin, ce qui distingue ce rétrécissement au point de vue de son développement, c'est la rapidité de son apparition après l'accident, et surtout de son évolution.

Celle-ci est quelquefois tellement rapide qu'on peut donner à cette forme le nom de rétrécissement aigu.

Garbonnel cite dans sa thèse (Paris 1866} une observation, dans laquelle le rétrécissement était déjà manifeste le onzième jour.

On pourrait en signaler beaucoup d'autres analogues à celle de M. Le Fort (2), dans laquelle le vingt-quatrième jour le rétrécissement était infranchissable.

Signalons enfin quelques troubles fonctionnels, qui doivent être également rangés parmi les suites tardives des ruptures de l'urèthre.

(1) J*ai «S9ajé avec le concoura da MM. Labgrda 'at Cadiat, de chercher quels étaient les phénomènea internes de la cicatrisation dans la rupture du tissu spongieux. No» expériencaa , pratiquétt sur les chiens, n'ont donné aucun résultat méritant d*étra aignalé. U nous a été impossible de produire une rupture analogue à celle qu'on ranoontre sur Thomma.

(2) Thèse Budin 1870. p. 57,

La gêne de l'érection, quoique plus fréquente dans les lésions de la région pénienne, se voit aussi dans le cas de rupture périnéale. Elle est très-prononcée quand la racine du corps caverneux a été atteinte et contusionnée en même temps que le corps spongieux de Turèthre.

L'érection est douloureuse, par tiraillement des cicatrices. L'éjaeulation se fait dans des conditions défectueuses, le plus souvent en bavant. 11 est vrai qu'une des causes principales de ces troubles est la présence du rétrécissement.

La lésion du bulbe, qui, comme on le sait, est des plus fréquentes, donne lieu à une gêne particulière de la miction. •

M. Gras, dans une communication particulière, m'a signalé des cas dans lesquels les dernièrefi gouttes d'urine sont mal expulsées ; et cela chez les individus qui, se sondant régulièrement, ont un calibre uréthral très-suffisant.

Il est possible dans ces cas d'expliquer le trouble de la miction par la lésion du bulbe , si l'on admet avec M. A. Guérin, que cet organe joue un rôle important dant l'excrétion de l'urine. Pour cet auteur (1): «le bulbe est un annexe de Furèthre destinée à l'excrétion de l'urine contenue dans la partie du canal qui est en avant de la portion membraneuse, et ce n'est que par cet organe que le muscle bulbo-cavemeux est accélérateur de l'urine, n

La difficulté du coït peut aussi résulter de la rupture* Mais la part qu'il faut ici accorder à la rupture concomi' tante des corps caverneux est trop grande pour que j'insiste davantage sur ce fait.

(1) BaUet. Acad. de Méd. Cet. 1850.