TRAITEMENT. © RÉSULTATS

Traitement. — En présence d’une rupture extrapéritonéale FPaction chirurgicale s'impose au plus tôt. Sans doute il existe des cas où là rupture n’a pas déterminé d'accidents inquiétants, le malade urinait spontanément, la déchirure faible n'avait permis qu'une infiltration minime. la sonde à demeuré drainait suffisamment pour amener une guérison spontanée. Mais ces cas sont rares, et l'expectalion ne fait qu'aggraver le pronostic eà favorisant la propagation de Pinfiltration.

Il faut done opérer, aborder la rupture par la voie la plus directe, périnéale si linfiltration est elle-même dans cette région, abdominale si l'épanchement est dans la cavité de Retzius. Lorsque la déchirure est au basfond vésical iL ne faut pas hésiter à inciser le périnée. Le drainage se fait par la déclivilé, et l’on à ainsi les plus grandes chances de succès. Cest ce que fit Mollière (Obs. VIT). Il incisa largement le périnée, mit un drain au voisinage de la vessie el non à son intérieur. La guérison survint Sans incident.

Mais, lorsque la rupture est à la face antérieure de la

vessie, est-il indispensable de drainer par le périmée ?

Naumann, Socin recommandent cette voie ; Carthy, après avoir fait un drainage sus-pubien pendant deux jours, fit une ouverture périnéale. Weir et Harrison préconisent le. drainage par les deux voies sus-pubienne et périnéale. ;

Mais Blum montre combien il est dangereux d’introduire un tube dans la vessie par le périnée. Cette voie est insuffisante le plus souvent ; le champ opératoire est réduit; la plaie est profonde ; on ne voit pas le siège, ni l'étendue de la rupture. On fait une intervenion qui reste incomplèle puisqu'elle ‘ne permet pas d'agir sur la déchirure, elle rend difficile ou impossible l'évacuation de l'urine dans l’espace prévésical.

Aussi la voie sus-pubienne, préconisée par Rivington, est-elle la plus recommandée, et le plus souvent suflisante.

Des résultats excellents ont été obtenus de cette méthode par Bell, Larrey, Legouest.

On pratique, lincision sagittale médiane sus-ombilicale. Après avoir franchi le tissu. cellulaire sous-cutané el mis à nu la ligne blanche, on ineise celle-ci près du pubis. Déjà on voit une infiltration diffuse, et bientôt il s'écoule un Hiquide hématique à odeur d'urine caractéristique. On est:dans la loge prévésicale ; on lPassèche ; on voit les parois épaissies, tapissées, çà et 1à, de débris sphacélés. :

Plusieurs cas peuvent alors se présenter :

1° La ruplure est reconnue el accessible.

Si elle est de dimensions faibles, si ses bords sont nets, réguliers,il faut la suturer.

Si elle est vaste, à bords déchiquetés, contus, la suture à peu de chances de tenir. Le Dentu préconise la suture des lèvres à la paroi abdominale, réalisant

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ainsi une cystostomie d'urgence, ou bien, sans aboucher la brèche à la paroi, il draine la vessie par la déchirure avec un tube de Périer.

La chirurgie de guerre ayant vulgarisé la suture primitive, il v a lieu de se demander si, après excision des parties contuses, il n'y aurait pas intérèl à fermer Ja brèche. On ferait de préférence des points séparés, ou en U, avec du catgut chromé.

2 La ruplure est reconnue el accessible.

3° La ruplure n'est pas reconnue.

Dans ces deux cas il faut soigner le drainage suspubien, et si le décollement phlegmoneux est profond, si l'état général est grave, en raison de la virulence et de l'étendue de l'infection il ne faut pas hésiter à faire une con tre-ouverture au périnée, plusieurs drains réunissant les deux plaies, abdominale et périnéale. Dans l'observation I cette contre-ouverture ne fut pas nécessaire, l'opération fut faite au 14° Jour. Le même jour le malade eut un frisson; l'infection quoique tardive s’annonçait comme grave. Une large incision médiane donna issue à une grande quantité de liquide urineux chargé de gros grumeaux sphacéliques ; la paroï de fa cavité de Retzius était lapissée de fausses membranes, il fut impossible de reconnaitre’ la déchirure. Deux contre-incisions, parallèles à Ja première, furent faites en dehors des grands droits. De grandes irrigations à l'eau térébenthinée furent pratiquées quotidiennement ; pendant quelques jours même on installa l'irrigation intermittente toutes les deux heures, La guérison survint au bout de quelques semaines. Les premiers Jours après l'opération, la sonde à demeure assurail lévacuation des urines.

Le succès de ce cas ne peut certes pas être attribué

à la précocité de l'intervention. Mais celle-ci fut large, draina aussiecomplètement que possible tous les elapiers ; de gros drains longeaient les parois latérales de la vessie et se dirigeaient jusqu'au bas-fond. De plus, les irri- gations térébenthinées quotidiennes réclament une large part de ce succès. Les solutions térébenthinées telles que les préconise notre maitre M. le professeur Tédenat ont

une valeur antiseptique de premier ordre. Nous en avons

constaté de surprenants effets dans des phlegmons des membres et dans un cas d'infiltration d'urine chez un diabélique qui sphacéla la majeure partie de ses bourses. La formule est la suivante :

SAVOIR ER 15 ae A Te AE 100 gr.

NICOOP A UD ES ERNEST 250 gr.

£ssence de térébenthine . . : 900 gr. :

80 grammes de celle émulsion par litre d’eau bouillie.

Cette irrigation fut faile intermittente, selon la méthode de Carrel. ; . Nous ne voulons pas discuter ici l'origine : de celte méthode. Reconnaissons seulement que si Carrel a vulgarisé d'abord lirrigalion continue des plaies, puis Pirrigalion intermitlente, celle méthode était pratiquée bien avant lui..:1. |

Tels. sont les procédés le plus en usage actuellement. D'autres auteurs ont employé des techniques différentes.

Trendelenburg met le malade dans la position dite « du:

plan incliné», ce qui permet aux viscères abdominaux et

au périloine de s'écarter de leur propre poids vers le’

diaphragme, laissantainsi plus libre le champ opératoire. Au lieu de faire une incision verticale, l'auteur fait une

Ineision sus-pubienne en croissant, à concavité supé-

rieure. Roser, Wilgel, Blum ont successivement modifié

RC ges ce procédé : ainsi, ce dernier auteur passe un fil dans chaeun des museles droits et leur gaine, pour les repérer elenempèêcherlarétraction, elil sectionneces museles non sur le pubis mais à un demi-centimètre au-dessus. Blum fait la symphyséolomie, obtenant un jour de 5 à 6 centimètres qui lui permet l'accès facile sur la portion de la vessie cachée derrière le pubis.

À lPheure actuelle, quelle que soit l'incision employée, tout chirurgien intervenant dès que le diagnostic est posé s'efforce d'assurer un large drainage, C'est ce qui découle des conclusions de Fuller.

Souvent le blessé n'est pas opéré à la première heure. Déjà des fusées purulentes ont dissocié le tissu cellulaire pelvien; certaines sont assez fortes pour apparaître à l'extérieur : la rupture de la vessie siège au-dessus du pubis ou au niveau du périnée, parfois aux deux endroits à la fois. On pratique alors l’incision ordinaire, destinée à drainer le liquide infiltré: mais, si l'on veut sauver le malade, on devra faire un drainage très large. Dans certains cas, le point d'apparition du pus se fait loin de la vessie et la suppuration est alors faussement attribuée à une cause locale.

Fuller, autrefois, drainait d’abord la poche, puis, plus tard, la disséquait pour atteindre le foyer. Aujourd'hui : il pratique la dissection de suite et va directement au foyer. Toutes les fusées tendent à s'infiltrer aux environs de la lésion; on devra les ouvrir à leur point apparent et de là se servir d’une sonde pour trouver leur trajet et le drainer. Si la fusée a plusieurs boyaux, chacun doit avoir un drain. |

En somme, indépendamment des déchirures du basfond vésical qui doivent être drainées par le périnée, la rupture extrapéritonéale doit être traitée :