ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Le siège de la déchirure est en avant dans les deux tiers des cas, parce que la fracture pubienne est Ta plus . fréquente. Son niveau est variable : parfois très haut près de l'insertion de l'ouraque, au point de réflexion du péritoine sur la vessie (Bertham Robinson), ou bien au voisinage du col ou dans la région du trigone [(Fuller), où au niveau du bas-fond (Mollière, Weir), où encore à la cloison reeto-vésicale (Obs. X). Sur les 10 observalions que nous publions, la situation est la suivante (à côté sont les résultats publiés par Sieur sur 40 cas, et par Follin et Duplay sur 55).

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Le plus habiluellement, il n’y a qu'une seule déchirure, rarement linéaire ; excéplionnellement il y'en a plusieurs (Barthélemy, Legueu, obs. 11): les bords sont déchiquetés, irréguliers et s'opposent rarement à l'issue de l'urine. Les dimensions de lorifice varient depuis la

lHissure [Jusqu'au large éclatement admettant le passage

APP ETERE

LT du poing (Legueu). Quelquefois la déchirure s'étend à lurètre prostatique.

Par la brèche ouverte, l'urine s’infiltre dans le tissu cellulaire périvésical. Dans les déchirures antérieures, c'est dans lPespace vésical, puis dans la cavité de RelzZius que l'urine se collecte ; mais, si la quantité d'urine est considérable, linfiltration envahit les parties latérales de la vessie, soulevant comme un bourrelet l'inserlion vésicale de la séreuse (Wemmers). Parfois le péri-. toine cède à son lour, mais secondairement, et une déchirure primilivement extrapéritonéale devient ainsi intrapéritonéale, comme dans le cas de Wadeslawew et de Michel. Quand, au contrairé, la déchirure est postérieure el basse, l’épanchement urineux se fait vers le périnée, vers les régions inguinales, vers la fosse ischio-rectlale.

Lorsque l'ouverture qui donne passage au liquide est étroite, l’'épanchement ne se fait dans le tissu cellulaire qu'avec une certaine lenteur, ce qui lui donne le temps de s’enkysler, avant d’avoir produit de trop graves désordres ; il en résulte la production d'un abeës pelvien, situé habituellement sur les parties latérales de la vessie ou dans la cavité de Retzius, et communiquant plus ou moins facilement avec le’ réservoir urinaire. Les parois en sont lardées et recouvertes de fausses membranes qui ont l'aspect de la muqueuse vésicale enflammée chroniquement. Ces particularités étaient frappantes dans un cas observé par Duplay: «Il s'agissait d'un jeune homme tombé sur le ventre du haut d’une voiture et chez lequel pendant près de 3 mois je pus conjurer les accidents urineux, grâce à lPemploi de la sonde à demeure et des lavages quotidiens avee un Hquide anti-

seplique. À la mort, survenue par le fait de la seplicémie

chronique, je constatai que la paroi postérieure de la vessie existait seule; la paroi antérieure, où la déchirure s'élait produite, AE disparu et la Cité vésicale se trouvait limitée en avant et latéralement par les parois osseuses du bassin, doublées de fausses membranes épaisses qui, au premier abord, en avaient imposé pour la tunique muqueuse elle-même. Celle cavité, qui renfermait un mélange de pus et d'urine, présentail à gauche un prolongement qui avait sensiblement décollé le péritoine et était venu poindre au-dessus de l’areade crurale, où j'avais pratiqué une inéision. » Lorsque la ruplure est large, il en résulte une infiltration d'urine qui détermine de proche en HUE la gangrène du tissu cellulaire, pouvant s'étendre jusqu'aux reins d’une part, jusqu'à la cuisse de lPautre. La vessie peut disparaître en totalité. Le péritoine est susceptible d'être envahi, d’où périlonite enkystée ou diffuse.

En règle générale, Pépanchement, primilivement aseptique, mais mélangé de sang, est un milieu merveilleux de culture, et ne tarde pas à s’infecter ; 1l en résulte un phlegmon suppuré périvé ésical ou sous- “vestcal qui s'ouvrira à lPextérieur.

Associée à une rupture de la vessie, se rencontre souvent une fracture du bassin. Le trait porte sur le pubis, et lorsque la fracture est à foyers multiples on peut voir une esquille pénétrer dans la vessie (Obs. III, VID).

Parfois enfin la rupture de la vessie est compliquée d'un éclatement d'un autre viscère: foie, intestin grêle, rectum (Coutard). |

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PATHOGENIE

Le mécanisme des ruptures est différent suivant qu'il s’agit d’une rupture spontanée ou d’une rupture traumatique.

1° Rupture spontanée. — Une vessie saine peut-elle se rompre spontanément? [louel répond non, grâce aux expériences qu'il a pu pratiquer sur quatre vessies de cadavres humains.

Cependant pour Dupuytren cela ne faisait aucun doute. Dans ses « Leçons de clinique chirurgicale » il s’exprime ainsi: « La vessie et la matrice peuvent se rompre lorsque ces viscères, étant distendus par l'urine ou un fœtus, un obstacle s'oppose invinciblement à ce que le contenu puisse en sortir librement. » Cruveilhier avec sa grande. autorité d’anatomo-pathologiste s'éleva contre l'opinion de Dupuytren et nia résolument la possibilité de la rupture de la vessie saine par simple distension : « Je ne connais aucun exemple positif de rupture de la vessie par le seul fait de la distension excessive de cet organe. » Tous les chirurgiens adoptent depuis cette manière de voir et pensent que la perforation spontanée est la conséquence d’une inflammation chronique de cel organe, consécutive à une rétention d'urine. Mais la force expan-