ANATOMIE DES VAISSEAUX MAMMAIRES INTERNES TOPOGRAPHIE ET RAPPORTS

A l’occasion des recherches expérimentales entreprises dans le but précis de vérifier quelles conditions anatomiques président, dans les fractures du sternum, aux ruptures secondaires des vaisseaux mammaires internes, nous avons été amenés à mettre en évidence le rôle prédominant des collatérales dans la production des lésions vasculaires.

L’adhérence au sternum, au niveau de chaque espace intercostal, de branches vasculaires destinées à los et émanées des perforantes, solidarise les vaisseaux au plan sterno-chondral et rend possible leur arrachement par traction dans les fractures transversales du sternum, qui interrompent la continuité de l’are-boutant sternal.

Au cours de ces recherches, des dissections qu'elles ont nécessitées, nous avons été entraînés loin de notre sujet initial par l'intérêt que nous avons trouvé; chemin faisant, à certaines particularités anatomiques, qui nous semblaient mal précisées à la lecture des descriptions viassiques. Nous avons voulu les noter 1e1 et les avons groupées

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sous un titre que justifiaient leurs rapports avec l’étude anatomique des vaissesux Hammiaires internes, mais dont, à vrai dire, nous nous écarterons souvent dans notre description, lorsque se rencontretra quelque particularité susceptible d’intéresser le chirurgien.

Ce sont done des notes, jetées au passage, dans une

description topographique des vaisseaux mammaires inter-

nes, que nous réunissons ici, laissant délibéremment sous

silence certaines notions évidemment intéressantes, mais: déjà top bien connues pour qu'il nous ait paru utile d’y

revenir et d'y insister.

L'artère mammiaire interne “mane de la face inférieure

- de lartère sous clavière en arrière de la clavicule, en

dedans du scalène. Elle. descend presque verticalenemt d'abord, puis oblique en bas et en dedans, croise la face postérieure du premier cartilage costal et arrive ainsi au

-bord externe du sternum, dont elle est distante en moyenne

de 12 à 14 mm. Elle descend alors parallèlement au bord du sternum, croisant perpendiculairement la face postérieure des cinq premiers espaces. intercostaux. Au uiveau du sixiènie espace intercostal, elle se divise en deux branches terminales : l’une thoracique, se dirige

en dehors et suit la face postérieure du rebord cartilagi- :

neux, constituant l'artère musculo-phrénique ; l’autre, abdominale, continue la direction au tronc principal, sort de la cavité thoracique par l’interstice celluleux qui sépare les faisceaux costaux du diaphragme, s'engage dans la gaîne du muscle grand droit, où elle s’anastomose avec l’épigastrique. |

Les veines, généralement au nombre de deux, remontent de chaque côté de l'artère. Puis, en général vers le bord

supérieur de la troisième cote, elles se réunissent en un seul tronc veineux, qui, cheminant en dedans de l’artère mammaire interne, va se jeter dans la veine sous-clavière correspondante. Le calibre des deux veines nous a paru sensiblement égal. Cependant, dans quelques dissections, nous avons vu l’une des deux veines présenter un calibre tout à fait réduit par rapport à celle du côté opposé (dissections VII et VIII). Dans un cas même (dis. VIII), ce n’est qu’en cherchant minutieusement. que nous avons trouvé la veine externe du côté droit. La veine interne gardait un calibre égal sur toute sa longueur et la veine externe était filforme.

L'ensemble, artère et veines, forme le paquet vasculaire mammaire. Les vaisseaux sont engaînés dans ‘une lame de tissu cellulo-graisseux. La largeur du paquet vasculaire est variable : Tout-en haut, en arrière et audessus de la première cote, artère et veine sont séparées par un espace triangulaire à base supérieure, rempli de tissu cellulaire et graisseux. Un peu plus bas, de la première à la troisième cote en général, il n’y a qu’une veine et une artère. Les deux vaisseaux se sont rejoints, cheminent accolés et l’ensemble représente une largeur de 8 à 10 mm. Mais, au-dessous de la troisième cote, il y a deux veines et une artère. Le paquet vasculaire va s’élarair progressivement en se rapprochant des dernières cotes pour former au niveau des sixième et septième cotes un lacis artériel et veineux important avec de multiples branches et anastomoses, le tout s'étendant sur une largeur de 30 à 40 nm. Nous aurons d’ailleurs à revenir sur ce point et n’y insisterons pas davantage pour l'instant,

Les artères mammaires internes sont situées dans des

ere

régions très différentes d'intérêt, où il convient de Îles situer :

Leur émergence appartient au creux sus-claviculaire.

Leur trajet répond au plastron sterno-chondral.

Leurs branches terminales se divisent dans la région diaphragmatique. |

1. À leur émergence dans le creux sus-claviculaire, les artères mammaires internes sont Situées dans un espace qui mérite le nom d'espace rétro-clairiculaire (fig. 2).

Cette région nous retiendra un peu longuement. à cause des rapports importants qu'y affectent les vaisseaux mammaires internes avec le squelette (clavicule, première cote, manubrium), avec les gros vaisseaux de la base du cou, avec le Pneumogastrique et le Phrénique, avec enfin le Dôme pleural.

Les classiques (Testut et Jacob) décrivent la base de la loge sus-claviculaire « comme ayant la forme d’un triangle, dont le coté externe est représenté par le corps de la elavicule, le coté postérieur par le bord supérieur de l’omoplate, le côté interne par une ligne menée du bord postérieur du sterno-cleido-mastoïdien à l’apophyse transverse de la septième cervicale. La première cote -divise ce triangle eñ deux portions : l’une interne, l’autre externe. Le dôme pleural est compris dans le triangle interne ». L'espace rétro-claviculaire qui nous intéresse représente donc la partie interne et antérieure du plancher sus-claviculaire et le dôme pleural forme sa limite postérieure.

Cette région rétro-claviculaire, si dangereuse à aborder chirurgicalement, est caractérisée par la présence des gros trones vasculaires. C’est le carrefour, d’où divergent vers le cou et le membre supérieur les gros troncs arté-