AM

l'union du tiers externe et des deux tiers internes, à 3 ou 4 mm. en dehors de la vertébrale. Elle se porte tout d’abord directement en bas, puis en

4, TRE Æ 4 ÿ D Æ ê \ & Æ a

= Le

7\ CEE UN ne 11. NS res

FIGURE II. — Les vaisseaux mammaires internes à leur émergence dans l’espace rétro-claviculaire. ;

a) Clavicule. — b) Scalène antérieur. — {. b. c. Tronc veineux brachio-céphaique. — P. pneumogastrique. — #hr. phrénique. — a. M. ti. artère mammaire interne. — %. mm. 1. veine mammaire interne

bas et en avant pour contourner la face postérieure de la première cote. Arrivée au bord inférieur de celle-ci, elle oblique nettement en-dedans tout en continuant sa direction descendante jusqu’au premier espace intercostal, où, changeant une troisième fois de direction, elle devient verticalement descendante, affectant ainsi dans son ensemble un trajet en S italique. > |

Dans cet espace rétro-claviculaire, l’artère mammaire interne, tendue de l’artère sous-clavière à la première côte, répond en avant à la veine sous-clavière, qu’elle croise perpendiculairement. Le nerf phrénique, du côté droit, est intimement uni à la paroi externe de la veine sous-clavière.

DNS Rens

L'artère: mammaire interne passe done en arrière de lui, alors que, du côté gauche, nous le verrons croiser la face postérieur de l’artère.— En dedans, l'artère mammaire répond à la veine jugulaire interne; elle répond assez exactement à l’angle veineux de Pirogoff, formé par l’union de la | veine jugulaire interne et de la veine sous-clavière, plus en dedans aux veines vertébrales, et plus en dedans encore, au pneumogastrique (fig. Il, P..). Ce nerf n’affecte donc pas de rapports immédiats avec l'artère mammaire. Il en.est séparé par la veme jugulaire interne et du tissu cellulo-adipeux. A droite, il chemine sur la face postérieure de la veine cave supérieure et, à la partie interne de l’espace, nous voyons le récurrent se détacher du côté postérieur du pneumogastrique et remonter sur la face postérieure de l'artère sous-clavière. A gauche, le pneumogastrique est plus profondément situé dans l’espace, enfoui dans la graisse que l’on doit soigneusement disséquer pour le mettre à Jour.

En dehors de l'artère mammaire interne, la partie externe de notre région nous présente la forme d’un petit. triangle rectangle,- dont le côté interne est formé par l'artère mammaire interne, le côté supérieur par l’artère sous-clavière et l’hypothénus par la première côte. Si du sommet de l’angle droit on abaisse une perpendiculaire sur l’hypothénus, on voit que l’aire de notre triangle se trouve subdivisée en deux-parties : l’une, externe, occupée entièrement par le muscle scalène antérieur (fig: IF=b.".) ; l’autre interne, remplie de tissu cellulaire : c’est l’aire du nerf phrénique.

Le nerf phrénique (fig. Il, phr...) pénètre dans la région en quittant la face antérieure du scalène. Il se porte très

obliquement en bas et en dedans. Son trajet et ses rapports étant différents à droite et à gauche, nous l’examinerons successivement des deux côtés :

à) À droite, il est appliqué contre les gros troncs veineux. Il croise perpendieulairement la face postérieure de la veine sous-clavière, puis chemine sur le bord externe de la veine cave supérieure, à laquelle il est intimement uni, à ce point que, après section et rétraction de la veine cave Supérieure, il se plisse avec elle « en accordéon », que son trajet prend un aspect sinweux et que, vu à travers la plèvre, on pourrait croire à un lymphatique. Dans son trajet il croise la face antérieure de l'artère mammaire interne et beaucoup plus en dedans la face postérieure de la veine mammaire interne.

b) 4 gauche, les rapports du phrénique avec les tronss veineux sont b'aucoup moins intimes et sa dissection plus facile. Il-chemine aussi à la f#ce postérieure de la veine sous-clavière, puis croise en X la face postérieure de l'artère mammaire interne d’abord, de la veine mammaire ‘ensuite. Plus loin, il suit le bord supérieur de la première côte et va gagner la face latérale de l’aorte, dont il est relativement distant, noyé dans l’atmosphère celluleuse, qui double le bord gauche de l'aorte. A gauche dans l'aire du nerf phrénique, on voit aussi une petite veine, la veine du nerf phrénique ; celle-ci quitte la face antérieure du scalène pour pénétrer dans Faire du nerf phrénique. Elle sous-croise l’artère sous-clavière, passe au-dessus du nerf phrénique, puis en arrière de l’artère mammaire interne et vient se jeter. dans la veine sous-clavière, près de son confluent avec la veine jugulaire. Nous ne l’avons pas retrouvée à droite. RU

L'arlère el la veine mammaires internes ne Sont pas en rapport dans Pespace elliptique que nous avons décrit. En effet, si on 8e reporte à la figue Il, on voit que, à gauche comme à droite, la veine se jette dans la veine sous-clavière ou dans la veine cave supérieure au niveau du bord supérieur de la première côte, c’est-à-dire audessous de notre espace. Veine et artère se rejoignent plus bas, soit au niveau de la face postérieure de la première côte, soit au niveau de son bord'inférieur. — Dans cette région rétro-claviculaire, les vaisseaux mammaires 1nternes, artère et veine, sont Situés dans une couche assez abondante de tissu cellulo-graisseux et, contrairement à ce que nous verrons dans les régions ‘sous-jacentes, il v sont facilement mobilisables. Quand on enlève le plastron, les vaisseaux se rompent souvent au niveau du premier espace intercostal ou bien se décollent du plastron chondral. Cela tient d’abord à la présence du tissu cellulaire très lâche et ensuite à ce fait qu’il n’y a aucune collatérale les fixant à l’espace intercostal. Celles-ci commencent dans le premier espace.

On s’est préoccupé de la situation des vaisseaux mammaires internes par rapport à l'articulation sterno-claviculaire, de crainte de les léser en faisant des désarticulations de cet article. En réalité, Si les vaisseaux passent assez près de l’articulation, de 9 à 20 mm. environ en dehors d'elle, leur blessure est peu à craindre, attendu qu'ils sont situés sur un plan très postérieur. D'ailleurs, les gros troncs vasculaires de la base du cou, autrement plus importants qu'eux, sont situés entre les vaisseaux mammaires et l’articulation et attirent l’attention du chirurgien opérant en ce point.

Enfin, les vaisseaux mammaires internes, en arrière. répondent au dôme pleural. C’est le versant antérieur du dôme pleural, qui, en tapissant les vaisseaux de l’espace rétro-claviculaire, en ‘forme la paroi postérieure. À ce niveau, la plèvre est très adhérente et fort difficile à cliver. En le faisant, on aperçoit les fibres blanchâtres du ligament suspenseur de la plèvre. L’artère sous-clavière fait saillie dans la cavité pleurale. Les vaisseaux mammaires, eux, ne font pas saillie, [ls sont entourés d’un tissu cellulaire assez abondant, comme nous l'avons déjà signalé, en sorte qu'on ne les voit que mal. On les devine plutôt. Il en est tout autrement du phrénique, qui se distingue très bien par transparence à travers la plèvre.

11. À la face postérieure du plastron sterno-chondral. — C’est à cette région qu’appartient la plus grande partie du trajet des vaisseaux (fig. IV). Sortant de l’espace elliptique rétro-claviculaire, que nous venons de décrire, les vaisseaux mammaires internes, à partir de la première cote, pénètrent dans la ‘région du plastron sterno-chondral. Nous tenons à insister avant tout sur ce fait que les vaisseaux mammaires internes n’appartiennent pas au médiastin, mais au plastron sterno-chondral. Il reste exact que leur intérêt chirurgical est attaché à celui du médiastin par la diffusion des hémorragies qui proviennent de leur blessure et l’obstacle, qu’ils apportent aux voies d’abord sur le médiastin, mais ils n’en sont pas moins des vaisseaux p&riétaux au même titre que les vaisseaux intercostaux. Dans le cas qui nous occupe, ils se comportent comme tels gt, situés dans une loge celluleuse spéciale, au contact du sternum, ils subissent la

AS qe

fortune du plastron stérno-chondral. Cette dépendance tient en partie à la présence d’un plan musculaire, celui du triangulaire, qui les sépare du médiastin ; mais surtout aux adhérences intimes des branches de bifurcation de ces vaisseaux avec le sternum et les espaces intercostaux.

Si l’on se base surtout sur cette situation pariétale, les rapports des vaisseaux mammaires internes derrière le plastron sterno-chondral peuvent être divisés en deux r'égions : -

a) L'une, dans la partie sus-jacente au triangulaire du sternum. je | | b) L’autre, dans la partie où ils sont couverts par le triangulaire du sternum.

La limite entre ces deux parties répond en règle générale à la troisième cote ; mais elle est variable comme le sont elles-mêmes les insertions supérieures du triangulaire du sternum. Ce muscle, jouant un rôle capital dans cette région, mérite une description spéciale, qui nous aidera à saisir les rapports des vaisseaux mammaires internes aux divers étages du plastron sterno-chondral.

1° Le triangulaire du sternum est un muscle pair et $ymétrique. Considéré par tous les auteurs comme une formation rudimentaire, il est par cela même d’une variabilité extrême dans sa forme, son importance, ses insertions et ses limites. Cependant, sous cette variabilité apparente, on peut lui reconnaître des caractères constants.

Il continue à la face postérieure du plastron sternochondral le transverse de l'abdomen. Il parait inexact de dire qu'il'en est l’homologue et plus Juste de constater que le transverse de l'abdomen s'évanouit dans le thorax. Il

semble, en effet, impossible d’assigner à la partie infé-

PRET ras

rieure des limites précises entre le transverse de l’abdomen et le triangulaire. Nous y reviendrons en décrivant . l'espace prédiaphragmatique. ‘Nous admettrons cependant provisoirement, pour faciliter la description, que le triangulaire commence au moment où les fibres du transverse rencontrent l’appendice xyphoiïde. 54

Il est composé de fibres musculaires et: tendineuses alternant plus ou moins suivant les étages où on le considère. Recouvert sur sa face postérieure par une aponévrose propre, très mince, qui le sépare du tissu cellulaire sous-pleural, il présente une direction générale de bas en haut et de dedans en dehors. + Re

I s'insère (fig. HT) en dedans sur les bords droit et gauche de l’appendice xyphoiïde et du sternum et sur les fibres d’une solide aponévrose qui double le sternum en arrière. Cette aponévrose ést intimement unie au périoste sternal et leur ensemble se décolle de l’os et se clive plus facilement que sur aucun autre os: De là les fibres divergent pour aller s’insérer en dehors vers les cartilages, les côtes

et le fascia endothoracique qui tapisse les espaces inter-

costaux. Si, en effet, après avoir sectionné sur toute sa hauteur le triangulaire, on le récline en masse en dehors en le. disséquant, on constate que, entre les fibres muserlaires qui S’insèrent sur les côtes, 11 existe de véritables arcades aponévrotiques, rappelant les arcades du psoas, sur lesquelles viennent s’insérer les ñbres musculaires. Les fibres du triangulaire peuvent être longues, courtes, se porter loin sur les côtes ou S’arrêter très près du sternum, mais toujours en dehors des vaisseaux mammaires internes, de telle sorte que ceux-ci sont toujours recouverts par le muscle.

iqe

Si nous observons les schémas de nos trente disséctions de triangulaire, nous constatons que dans la majorité des cas les insertions du triangulaire ne remontent