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| | E' = Ÿ 7 l FIGURE III — Le muscle triangulaire du sternum.

Différents types.

pas au-dessus de {a troisième côte. Dans quatre éas seulement, nous les avons vues remonter jusqu'à la deuxième côte. D'autre part, on les voit souvent remonter à des

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bauteurs différentes à droite et à gauche. La direction et la nature des fibres sont variables suivant la hauteur Ê

Les fibres inférieures, ‘de beaucoup les plus importantes, fournies et serrées en général, constituées à peu près uniquement de fibres musculaires, ont une direction transversale ou très légèrement oblique en haut et en dehors. Elles s’insèrent en dedans sur les bords de l’appendice xyphoïde et sur sa face postérieure, ou mieux sur le surtout périostique du sternum, où leurs fibres tendineuses s’entremêlent ; de là elles se dirigent en dehors pour s’insérer sur le bord supérieur des septième et sixième cartilages costaux et le bord inférieur du cinquième. Elles forment à ce niveau une véritable masse musculaire.

Plus haut, à la partie moyenne, les fibres sont franchement obliques en haut et en dehors. Elles semblent, dans le plus grand nombre des cas, prendre leur insertion interne en un point commun, s'étendant sur une longueur de 2 em environ, sur le bord du sternum et correspondant au tubercule parfois saillant qui signale l’union du sixième

cartilage costal avec le sternum. De là elles vont en divergeant s’insérer sur le bord inférieur des cinquième, quatrième et troisième côtes, la face postérieure, le bord supérieur et aussi, ceci très nettement, dans l’espace intercostal lui-même, sur des arcades aponévrotiques à concavité externe, qui renforcent, à travers l’espace intercostal, le-fascia endothoracique.

Dans cette portion moyenne, le triangulaire ne présente plus l’homogénéité de fibres muscultires que nous avons signalée à sa partie inférieure. Il y a là alternance de faisceaux musculaires et tendineux et maintes fois, surtout

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entre la quatrième et la troisième côte, nous avons pu voir les vaisseaux mammaires internes par transparence, séparés du médiastin uniquement par les feuillets aponévrotiques et les faisceaux tendineux du triangulaire, sans qu’il y ait interposition de fibres musculaires.

Les faisceaux musculaires les plus élevés sont en quelque sorte aberrants. Ils forment des faisceaux isolés de la masse musculaire commune et dans l’intervalle transparaissent les vaisseaux mammaires internes. À ce niveau les fibres musculaires sont- rares, intercalées de fibres tendineuses. Leur insertion interne est le plus souvent sternale ; mais on peut voir des faisceaux isolés ne plus avoir aucune attache au sternum êt, dans deux cas, nous les avons vus se porter d’une cote à la cote sus-jacente, sous forme de petits groupes de fibres musculaires ou de petits faisceaux tendineux.

En résumé, nous avons vu le triangulaire du sternum former au niveau des cinquième, sixième et septième cotes une large lame musculaire. Les vaisseaux mammaires étaient profondément recouverts par lui.

Au-dessus, ses fibres deviennent moins denses. Il est formé par des fibres tendineuses et musculaires qui alternent. Les vaisseaux mammaires à ce niveau ne sont recouverts que par une faible épaisseur de muscle. On les voit le plus souvent par transparence.

Enfin, 1l existe parfois, et cela de façon très inconstante, un faisceau isolé allant du bord mférieur de la deuxième cote au bord supérieur de la troisième. Les vaisseaux sont toujours en dedans de ce faisceau musculaire, et ne sont plus recouverts que par l’aponévrose.

Quelque soit la hauteur, la ligne d’arrêt de ses inser-

ru

tions, le triangulaire du sternum marque à ce niveau la limite entre les deux parties du trajet des vaisseaux mammaires : la partie Her apparente ; la partie infé-

rieure masquée.

2° Dans la région sus-jacente au triangulaire, qui va de la première cote au troisième espace le plus souvent, les vaisseaux mammaires sont appliqués contre le plastron sterno-chondral. Ils cheminent de chaque: côté du bord externe du sternum, qu'ils longent, dans un tissu cellulo-adipeux, qui :les capitonne, les couvre, mais ne parvient pas à les masquer. Dans cette graisse on trouve quelques ganglions, parfois dans chaque espace, mais de façon constante dans le deuxième et le troisième espace.

Le plan antérieur, sur lequael ils reposent, est formé du sternum et des cartilages. Le sternum est doublé d’un, surtout fibreux, qui en est le périoste très épais, plus facilement décollable que sur les autres os. Il est doublé de fibres aponévrotiques. Ce surtout, qui n’est pas sans analogie avec la dure-mère crânienne, laisse apercevoir

-par transparence les vaisseaux : artérioles et surtout vei-

nules, qui vascularisent le Sternum et constituent aussi un réseau anastomotique important entre les vaisseaux sus et sous-jacentes d’un même côté d’une part et les vaisseaux droits et gauches d’autre part.

L° adhérence du périoste rétro-sternal est on plus

intime à l’extrémité des cartilages costaux et il existe à

ce niveau de petits ares périostéo-aponévrotiques, concaves en dehors, qui renforcent encore sur le bord du ster-. num le surtout aponévrotique rétro-sternal. Ces arcs sont importants surtout dans les premiers espaces intercos-

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FIGURE IV. — Le plastron sterno-chondral. — Dans la partie droite, le surtout rétro-sterna a été enlevé partiellement et les fibres du muscle Triangulaire sectionnées au voisinage di leurs insertions chondrales. .

a) Surtout rétro-sternal. — b) Muscle Triangulaire avec b' faisceau aberrant, b” Triangulaire. — c) Transverse de l'abdomen. — 4) Diaphragme

1. Artère mammaire interne. — 2. Veine mammaire interne. — 2. Canal veineux collatéral — 3 Anastomoses veineuses préartérielles. — 4%. Réseau anastomotique rétro-sternal. — 5 Anastomose préxyphoïdienne. — 6. Intercostale antérieure. — 7. Perforantes et leur ramea rétro-sternal. — 8. Arcs tendineux latéro-sternaux. — 9. Ganglion lymphatique.

arcades dt

rod

taux. Plus bas ils S'atténuent et disparaissent. Sur la ligne

médiane ce surtout périostéo-aponévrotique se laisse cliver et forme sous l'os un espace décollable, où peuvent se collecter les hématomes, créés par les fractures du sternu.

Ce plan périostique du sternum (fig. IV, a...) se continue sans interruption à la face postérieure des cartilages costaux. Si, en effet, on enlève avec précaution les cartilages costaux, en les soulevant par leur face antérieure, on voit rester en place, au-dessous d’eux, un plan fibreux, blancnacré, véritable périchondre, sur lequel viennent s’insérer les intercostaux. De telle sorte que, après avoir enlevé soigneusement les cartilages costaux par leur face antérieure, On voit nettement le périoste rétro-Sternal se continuer en dehors avec le périchondre correspondant à chaque cartilage et les intercostaux tendus entre chacun d'eux.

C’est sur ce plan antérieur que reposent les vaisseaux mammaires logés dans une atmosphère celluleuse lâche, quelquefois abondante, qui les entoure et les capitonne, surtout dans chaque espace intercostal.

Dans cette partie de leur trajet, les vaisseaux mammaiïres sont représentés par une artère située en dehors et une seule veine. Les deux vaisseaux rapprochés l’un de l’autre représentent un paquet vasculaire de 7 à 10 mm. de largeur. C’est là une règle habituelle, qui souffre exception, car il n’est pas rare de rencontrer, comme anomalie, la confluence haute des deux veines et, parfois dans le premier espace, Fexistence d’un canal collatéral (fig. IV, 2°) très court, situé en dehors de l'artère, anastomosé en avant d'elle par ses deux extrémités avec la veine.