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trerons qu’on ne peut même plus être sûr de ne pas léser les vaisseaux mammaires internes eux-mêmes.

Nous donnerons cependant pour mémoire le résultat des recherches de Sappey, de Cruveilhier, de Delorme et Mignon à ce sujet : Sappey évalue la distance qui sépare les vaisseaux mammaires du bord du sternum à 8 ou 10 mm. Cruveilhier à 5 mm. seulement, Delorme et Mignon l’ont étudiée sur 30 sujets et ont constaté de sensibles variations : au niveau du premier espace, disent-ils, la distance oscille entre 6 et 20 mm. ; au niveau du deuxième, entre 10 et 20 ; au niveau du troisième, entre 10 et 21; au niveau du quatrième, entre 8 et 25 ; au niveau du cinquième, entre 7 et 35 ; au niveau du sixième, entre 6 et 45 mm.

A la face postérieure des vaisseaux mammaiers internes, où peut [très nettement distinguer deux couches celluleuses : è

a) Une couche profonde lamelleuse, qui se laisse chiver sous forme d’un feuillet mince, transparent, sans résistance, qui parait être, sans que nous puissions l’affirmer, un épanouissement de l’aponévrose de recouvrement cu triangulaire.

b) Une couche formée de lobules graisseux, qui enveloppent et capitonnent dans l’espace intercostal le paquet. vasculaire. Va

On voit en quelque sorte à nu les vaisseaux sous la mince lame celluleuse, qui se laisse effondrer facilement

à la soude canelée, mais cette lame, si mince soit-elle, suffit à rendre les vaisseaux indépendants du médiastin, des culs-de-sàc pleuraux notamment, qui sous elle sont au contact immédiat des vaisseaux. Quand on décolle :e

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plastron sterno-chondral, l'artère suit toujours le sternum, comme si le tissu cellulaire, qui la couvre, suffisait à la cliver de la plèvre.

Les rapports avec la plèvre à ce niveau sont cependant très importants. Les culs-de-sac pleuraux sont presque toujours lésés par le traumatisme qui atteint les vaisseaux et l’hémothorax est souvent la principale manifestation clinique de la lésion vasculaire.

3° La région sterno-triangulaire va en général de la troisième côte au diaphragme, comme nous l’avons vu en étudiant le muscle triangulaire. Le sternum, les cartilages costaux et les muscles intercostaux d’une part : le triangulaire du Ssternum d'autre part délimitent une véritable Joge ostéo-musculaire dans laquelle pénètrent, cheminent et se ramifient les vaisseaux mammaires internes. Nous ne reviendrons pas sur le plan antérieur, que nous avons suffisament décrit à la région sus-jacente et que nous retrouvons ici constitué de la même facon. Nous ne reviendrons pas non plus sur la disposition qu'affecte le triangulaire du sternum. Nous rappelerons simplement que de la troisième à la sixième côte en général ce muscle est constitué de faisceaux musculaires minces et qui ne forment pas une lame continue, tandis qu'au dessous de la sixième côte le triangulaire forme un surtout musculaire relativement important et continu. Le paquet vasculaire che: mine là entre le plan sterno-chondral et le muscle triangulaire (ans une couche fort mince de-tissu cellulo-adipeux, à peu près inexistante. Sa constitution diffère notablement de celle qui le caractérise à l'étage sus-jacent. Ici, en.effet, il est constitué par une artère entourée de deux veines, situées de part et d'autre de l'artère. Au fur ut

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à mesure que l'artère s'approche du diaphragme, Îles vaisseaux S'écartent les uns des autres, envoient de nombreuses branches, ,S’anastomosent, si bien que le paquet vasculaire, au lieu de présenter une largeur de 7 à 10 mm. comme à l'étage supérieur, se trouve avoir une largeur de 30 à 40 mm. Il est done beaucoup plus large et beaucoup plus irrégulier. D'autre part, les espaces, intercostaux sont beaucoup plus étroits et leur hauteur diminue au fur et à mesure que l’on descend, au point de devenir presque linéaires au niveau des sixième et septième espaces. De plus, d’horizontaux qu'ils étaient au niveau des premier, deuxième et troisième espaces, ils deviennent en général fortement obliques en bas et en dehors. Aussi estil très cfficile de repérer extérieurement le bord exact du sternum et on ne sait jamais si on pique au ras de l'os. Plus on descend, plus les vaisseaux mammaires adhèrent intimement au gril sterno-chondral. Alors que dans les espaces intercostaux supérieurs les collatérales étaient horizontales, courtes, volumineuses, adhérentes à l'os ; dans les espaces inférieurs au contraire, elles deviennent très obliques : elles ont une tendance marquée à fller parallèlement dans l’espace intercostal. Elles sont plus longues, moins adhérentes à l’os. Elles surajoutent leur trajet à celui des troncs, de sorte qu’il y a une zône vaseulaire dangereuse, qui S’étend depuis le bord externe du sternum jusqu’à 5 em. en dehors,

Dans toute cette région sterno-triangulaire les vaisseaux mammaires internes ne présentent avec les plèvres et le péricarde que des rapports éloignés, séparés qu’ils en sont par l’épaisseur du muscle triangulaire. D'autre part, le triangulaire lui-même n’adhère pas à la plèvre

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comme l’écrivent Delorme et Mignon. Une couche de tissu celluaire sous-pleural les sépare et permet de Îles cliver.

11. Branches collatérales. — L’artère mammaire interne sur son trajet émet de nombreuses branches. qu'il est classique de classer en antérieures : (perforantes pour

face antérieure du sternum, grand pectoral, glande mam-,

maire) : postérieures, se dirigeant vers le médiastin anttrieur (a. Thymique, péricardique, diaphragmatique supérieure). : internes, se dirigeant sur la face postérieure du sternum : externes (a. intercostales antérieures).

Un détail d'anatomie nous intéressait particulièrement par ses rapports avec les ruptures secondaires de l'artère : l’adhérence des vaisseäux avec le plan squelettique. L'expérimentation nous avait montré que l’écartement des fragments du .sternum fracturé arrachait une perforante d’abord à son origine : puis l'artère achevait de se rompre en ce point d'émergence de la collatérale.

L'anatomie nous en a donné l'explication très nette en nous montrant les rapports immédiats des vaisseaux avec les cartilages et dans l’espace intercostal où ils étaient coudés, attirés en avant par les perforantes. Nous déerirons donc ici l’origine des collatérales, dont nous n’avons pas cherché à suivre la distribution périphérique. C'est au niveau des deuxième, troisième et quatrième espaces que les caractères essentiels que nous allons décrire sont

les plus évidents. Ils se retrouvent sous une forme atténure dans les espaces inférieurs, où ils ne présentent peut-être pas la même importance au point de vue «les ruptures vasculaires. ï