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ETIOLOGIE. — PATHOGENIE

En étudiant les ruptures du membre inférieur on est frappé de ce fait: que des causes semblables en apparence amènent des résultats différents. Ainsi une contraction musculaire énergique, un effort pour éviter une chute, par exemple, peut donner lieu à une rupture du tendon triccipital, de la rotule, du ligament rotalien, ou du muscle lui-même. Est-il possible, de l’état actuel de nos connaissances, de rapporter la localisation de la lésion à un fait connu ? Est-ce aux dispositions anatomiques, à une altération antérieure de la partie brisée ou des parties voisines qu'il faudra rattacher l'origine de l'accident? Telles sont les principales questions qui s'imposent à nous. Et d'abord quelle est la fréquence relative des ruptures de la rotule, du tendon tricipital du ligament rotulien etdu triceps. Si l’on songe au nombre de fractures de la rotule observées presque journellement ou publiées dans les recueils on sera d'accord avec nous pour dire que les ruptures du tendon sont une exception par rapport aux premières. Si l’on compare entre elles les ruptures tendineuses (tendon et

ligament) la rupture du triceps, on trouve que celle-ci sera un fait encore plus exceptionnel ; nous ne connaissons en effet que 6 cas dans lesquels la masse charnue a été intéressée et nous pouvons produire 36 Cas seulement de rupture sus rotulienne. Le rapport donné par Nélaton (2 sur 3 n’est donc pas exact pour le cas particulier. Nélaton dans ses éléments de pathologie chirurgicale dit que les muscles dont les fibres sont longues et les tendons courts se rompent dans leur masse charnue tandis que ceux dont les fibres sont courtes et les tendons longs, se rompent dans leur portion tendineuse. Cette loi, vraie pour la majorité des cas, semble ne plus l'être lorsqu'il s'agit du triceps et de son tendon, cependant si l’on considère que, physiologiquement le bout inférieur du triceps s’insère au tibia, ce qui porte la longueur du tendon à 16 cent. environ et que supérieurement ce tendon par l'intermédiaire de l’aponévrose du droit antérieur aboutit à l’épine iliaque antérieure et inférieure et à la cavité cotvloïde on verra que letriceps rentre dans la loicommune. Ne faudrait-il pas même pour expliquer la rupture du droit antérieur sans participation des vastes à la lésion invoquer cette cause. Les vastes insertions obliques ayant un court tendon.

Il nous reste à comparer entreelles Les ruptures sus et sous-rotuliennes.M. Richet, dans son traité d'anatomie chirurgicale s'appuie sur l'épaisseur du ligament rotulien pour avancer que sa rupture est beaucoup moins fréquente que celle du tendon tricipital. Binet a pu observer un nombre à peu près égal des 2 accidents et

conclut à l'égalité de rapport. Son opinion a été adoptée par les auteurs modernes etse trouve rapportée dans le traité de Follin. Un fait digne de remarque, c'est que la rupture du tendon se rencontre surtout chez les gens âgés, tandis que d’après les relevés de Cosmao- Dumenez le contraire a lieu pour le ligament rotulien. Examinons maintenant les conditions dans lesquelles nous rencontrons les ruptures du tendon du triceps.

La rupture se produit ordinairement chez des gens âgés et chez des hommes. (C’est de CO à 75 ans que nous trouvons le plus grand nombre de cas. Au-dessous de 40 ans les faits deviennent rares et nous ne connaissons pas d'exemple de malade qui avant 22 ans ait été victime de cet accident.

Les auteurs, surtoutles plus anciens, ne font pas mention de maladies antérieures, ils étudient simplement le fait visible, palpab!e, sans songer à le rapporter à un état antérieur diathésique ou héréditaire. Cependant tous déclarent que leurs malades étaient des individus forts, robustes, vigoureux, jouissant d’une force musculaire peu commune ou gras et replets et dans leur insistance à consigner ce fait dans leurs observations on sent l’étonnement qu'ils ressentaient à voir frappés d'un accident semblable des gens si robustement constitués. Les blessés de Gosselin et de Lépine étaient ataxiques, celui-ci était en plus rhumatisant. Enfin les sujets de nos 2 observations personnelles étaient très-manifestement atteints de rhumatismes.

Marguet danssa thèse avance que l'influence du tempérament, de la constitution n’est pas connue et est

probablement nulle. Cependant Follin range au nombre des causes prédisposantes, la diathèse goutteuse et l’état cachectique. M. G. Sée n’est pas éloigné d'admettre que chez leblessé de l'observation X l’ataxie entre pour une certaine part dans l’étiologie de sa rupture, mais M. Gosselin fait remarquer que aucune lésion des tissus fibreux n’a été décrite dans l’ataxie. Il serait plutôt étonnant, selon nous, de voir chez un ataxique une rupture se produire dans le tendon, alors que l’on connait les altérations déterminées par cette maladie dans les os. La fracture de la rotule devrait plutôt se produire alors.

Pour nous sans admettre avec Ruysh une diathèse particulière, la diathèse goutteuse et rhamatismale jouerait un plus grand rôle que celui qui lui a été attribué jusqu'iei. Nous ne pouvons nous défendre d’émettre cette opinion. Ne voyons-nous pas en effet les blessés présenter un état d'enbompoint et de force, une constitution sanguine constamment signalée. Le mot n'est pas écrit dans les auteurs, mais il s'impose après la lecture attentive des observations. Et l’âge avancé des malades n'est-il pas un argument de plus en faveur de notre opinion? Ruptures multiples, constriction au-dessus du genou.

Quelle est la cause de la localisation de la rupture sur le tendon, la rotule, le ligament rotulien ou le triceps, étant donnée une même cause. On peut ranger en 3 groupes les principales hypothèses émises: Les uns recherchent cette cause dans l'étude des dispositions anatomiques; d’autres la voient dans le développement varia-

reg

ble des 3 parties (tendon, rotule, ligament); d’autres enfin attribuent une influence prépondérante à l’état antérieur de l'os, du tissu fibreux, du muscle ou de la bourse séreuse sous-triccipitale.

Nélaton, un des premiers, a insisté sur l'étude des dispositions anatomiques, nous avons déjà relaté son Opinion.

Roux, et à sa suite Marguet, ont fait remarquer que les rotules de leurs blessés étaient larges et plus épaisses qu'à l’état ordinaire. Mais si cette cause est à la rigueur suffisante pour expliquer l'intégrité de la rotule elle ne nous dit en rien pourquoi le tendon du triceps s’est rompu plutôt que le ligament rotulien ou le triceps lui-même.

Etant donné la force et la cohésion des tendons telles qu’à l’état sain on peut produire un arrachement de la portion d'os sur laquelle s'implante le tendon plutôt qu'une rupture de ce tendon lui-même, nous sommes forcés de chercher dans une lésion préexistente du tissu fibreux la cause de sa rupture. Cette lésion n’est pas connue ; on a bien décrit dans le rhumatisme des alté rations tendineuses, mais ces altérations n’ont été rencontrées qu'au pourtour des articulations malades et rien ne nous permet de les attribuer à nos blessés. Nous en sommes réduits à dire avec M. Desprès : «Il faut supposer une altération du tissu fibreux, due à Ja diathèse rhumatismale, et ayant pour effet une diminution de la résistance du ligament. » Rien ne peut en effet expliquer la rupture du ligament observée par lui, sans autre cause occasionnelle que de monter un esca-

Albert Delon 6

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jier, c’est-à-dire même sans effort. Il s'agissait dans ce cas de la rupture du ligament, mais nous croyons que ses conclusions peuvent être généralisées. Et comment expliquer les ruptures successives survenues chez plusieurs malades soit du même côté, soit, bien plus, du côté opposé? Ne serait-ce pas plutôt le tendon déjà rompu, longtemps maintenu immobile, plus où moins atrophié et dont la réunion n’est même pas toujours parfaite, n'est-ce pas plutôt ce tendon qui aurait dû céder dans un effort violent et non pas un tendon réputé sain jusqu’à ce jour? Plusieurs fois dans l’étiologie de l'accident, nous avons vu une constriction exercée au-dessus du genou être accusée d’avoir déterminé la lésion. Cette cause semble avoir une influence qui ne saurait être négligée. Agit-elle par usure, par lésion nutritive lente?’ Nous serions plutôt porté vers cette dernière interprétation : car l'existence d’un lien constricteur ne nous semble pas pouvoir modifier le mécanisme de l’accident.

Une hypothèse, nettement formulée pour d’autres tendons, attribue à une lésion primitive de la synoviale une influence prépondérante. « La nutrition des tendons s'effectue par l'intermédiaire des vaisseaux qui leur arrivent du tissu cellulaire péri-tendineux ou des synoviales qui les recouvrent. Aussi les maladies de celles-ci ont-elles une grande influence sur leur état. » (Schwartz.) Follin admet cette cause. « Les tendons peuvent s’user peu à peu lorsque la bourse séreuse qui les entoure s’oblitère, se dessèche et ne les protège plus complètement. On comprend que dans cet état

d'usure le tendon se rompe facilement. » Resterait à démontrer cette lésion primitive de la bourse séreuse : pour le cas particulier de la bourse triccipitale, nous ne Connaissons pas de cas dans lequel elle ait été constatée, l'anatomie pathologique fait en effet complètement défaut.

Toutes les causes déterminantes peuvent se réduire à une : la contraction musculaire. Nous ne connaissons pas de ruptule par violence extérieure. Le cas de Uhde, rupture du vaste externe près de sa jonction au droit antérieur n’est pas reproduit avec assez de détails pour que nous puissions affirmer qu'il s’agit d'une rupture tendineuse plutôt que d’une rupture musculaire. La contraction musculaire nécessaire pour produire une rupture du triceps doit être énergique, violente. Jamais cette condition n’est aussi bien remplie que dans les mouvements instinctifs pour éviter une chute. Sédillot fait donc intervenir parmi les facteurs de la solution de continuité labsence de volonté ; Nélaton l’a aussi bien établi en déclarant que toutes les fois qu’une rupture succède à un mouvement instinctif ou bien à un effort volontaire, violent et instantané, elle est le résultat de la suspension des corrélations établies entre l’'encéphale etles muscles par les nerfs sensitifs, en un mot lorsque nous n’avons plus le sentiment de l’action musculaire.

La contraction seule du triceps est-elle suffisante pour rompre le tendon. Le concours des antagonistes est-il nécessaire? ou ce concours seul en est-il la cause? Nous croyons toutes ces causes indispensables. A

EU OR Von

moins d’une lésion considérable du tendon, comme dans le fait exceptionnel de Desprès, il faut pour que le tendon se brise un effort considérable. La contraction seule du droit antérieur suffirait-elle? Nous ne le savons pas, mais en tous les cas ce n'est pas ainsi que les choses se passent. Au moment d'éviter une chute les muscles extenseurs comme les muscles fléchisseurs se contractent violemment, le tronc transformé en levier rigide par la contraction involontaire des muscles pèse de tout son poids sur l'extrémité supérieur des extenseurs, l'organe tendu au-delà de ses limites naturelles se rompt. Mais l’action seule des antagonistes ne saurait suffire; car à la partie tendineuse succède la fibre musculaire et celle-ci douée d’une grande élasticité céderait à l'effort; la rupture du tendon dans le cas de relâchement du triceps ne saurait se comprendre sans déplacement des surfaces osseuses. Il faut donc que le muscle soit contracté et énergiquement contracté de façon à annihiler l'effet de l’élasticité musculaire.

À quelle occasion se produit ordinairement la contraction musculaire que nous avons reconnue indispensable? C'est pour prévenir une chute soit en avant, soit ÉHAlBIÈNE

Pour éviter une chute en avant le tronc est-vivement rejeté en arrière, tandis qu’une violente contraction du triceps essaie de rejeter la jambe en avant. Dans ce cas spécial il y a lutte entre le droit antérieur et les muscles extenseurs du tronc et du bassin.

Pour prévenir une chute en arrière il n’y a plus lutte entre le droit antérieur et les ‘extenseurs, mais l’action

de ceux-ci est remplacée par la traction qu'exerce le poids du corps renversé en arrière.

Lorsque l'accident reconnait pour cause une chute sur les genoux, on retronve toujours les mêmes circonstances : le malade est tombé, les jambes fortement fléchies, le talon venant toucher les fesses; le tiraillement du droit antérieur au lieu d’être produit par l’action du tronc transformé en levier, ou la traction qu'il opère en se renversant, est produit par la flexion exagéréc des genoux; il est à noter que puisqu'il s’agit d’une chute cette flexion est brusque et rapide.

Même ici où unechute produit larupture il ne faudrait pas croire que nous ayons affaire à un traumatisme direct. La partie inférieure et antérieure de la rotule touche seule, et la rupture se produit au-dessus, loin du point où porte le choc. L'étude des faits (Ruysch et Saucerotte) dans lesquels une chute sur les genoux fut la cause de la rupture permetd’affirmer que la rupture a eu lieu avantque les genoux aient touché le sol; la chute terminale a été le résultat et non la cause de la rup-

ture.

D'après Nelaton le siège de prédilection de la rupture se trouverait très-élevé au-dessus de la rotule. Binet d'après ses relevés très-exacts et très-détaillés à formulé une opinion contraire. Les faits successivement connus depuis ont montré la justesse de l’opinion de Binet. C’est en effet à 2 travers de doigt au-dessus de la rotule ou plus près même de cet os que siège ordinairement la solution de continuité.

Une dernière remarque pour terminer : Les ruptures

tendineuses se produisent chez les individus forts et musclés, capables d'un effort considérable. On dit que le côté droit est plus souvent atteint que le gauche. C'est ce qui semble résulter de nos relevés.

SYMPTOMATOLOGIE

La rupture du tendon du triceps offre une réunion de symptômes des plus nets et fort bien connus. Les uns se produisent au moment mème de l'accident, les autres n'apparaissent qu'au bout de quelques temps.

Cette rupture du tendon est une douleur très-vive, immédiatement suivie d’une chüte. Le blessé qui a entendu un bruit de craquement croit ordinairement s'être brisé le membre inférieur; Pimpossibilité d'étendre la jambe, la douleur qui accompagne ses tentatives, la position de la jambe en flexion le confirment dans cette opinion. Un chirurgien appelé peut constater alors un certain nombre d’autres signes. L'écartement des deux bouts.du tendon parfois masqué par du gonflement, la dépression sus-rotulienne, le déplacement et la mobilité anormale de la rotules, alors que son intégrité et celle

du ligament rotulien sont constatées, ne lui laisseront aucun doute sur l’origine de l'accident.

Nous diviserons les signes en rationnels et physiques.

Les premiers comprennent :

La douleur,

Le bruit de craquement, La chûte,

La position du membre, Son impuissance.

Les seconds :

L’écartement des fragments,

La dépression sus-rotulienne,

Le déplacement et la mobilité anormale de la rotule,

La tumeur en fuseau située sur le trajet du droit antérieur,

Le gonflement,

L’ecchymose.

C'est dans cet ordre que nous les étudierons.