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qu’on rencontre dans l’intérieur d’une collection salpingienne.

Des phénomènes analogues s’observent pour les autres cavités séreuses enflammées. Ainsi en est-il de l’arachpoïde, de la plèvre, de la vaginale, etc. Il serait facile, en les passant en revue successivement, de justifier la loi émise par M. Laroyenne. Mais nous sortirions de notre sujet et nous avons hâte de reprendre l'étude des lésions que nous avons laissée un instant. à

Lorsqu'on ponctionne une collection enkystante, la première chose qui frappe c’est lissue d’une certaine quantité d’un liquide de nature tout à fait particulière. Tantôt c’est un liquide séreux, citrin et parfaitement limpide, comme dans les observations I et VIIT, analogue au liquide de lascite par exemple; tantôt c’est un liquide légèrement louche, de coloration un peu jaune verdätre, tenant en suspension des globules de pus, comme dans l’observation V ; tantôt enfin, comme dans l’observation IX, c'est un liquide teinté en rose qui semble contenir des globules rouges, en plus ou moins grande abondance. Ces trois variétés, liquide séreux, liquide séro-purulent, liquide séro-hématique, représentent les caractères habi- : tuels des sécrétions de la poche pelvi-péritonéale.

Dans certains cas cependant et alors même qu’on est manifestement en présence d’une salpingo-ovarite enkystée, la ponction, comme dans l’observation X, donne immédiatement issue à un liquide franchement purulent. Lorsqu'on observe un écoulement de cette nature, on pourrait peut-être croire, de prime abord, à une variété de poche enkystante capable de sécréter un liquide purulent et considérer la purulence comme un caractère nou-

veau à ajouter à ceux que nous avons énumérés précédemment. Il est probable cependant que cette sécrétion n’a rien de péritonéal et que la présence du pus est tout simplement le résultat de la rupture d’un abcès développé aux dépens des annexes. Le fait s’explique d’ailleurs tres facilement.

Dans certains cas, il s’agit d’un accident opératoire, si toutefois on peut s’exprimer ainsi. C’est qu’au moment de la ponction le trocart à pénétré d’un seul coup et dans la partie péritonéale et dans l’abcès qu’elle enkyste, mêlant ainsi d’une façon plus où moins complète, mais suffisante, pus et sérosité. Le débridement accentue encore la confusion et, si l’abcès est d’un volume relativement considérable, il devient à peu près impossible de distinguer ce mélange de pus et de sérosité d’un liquide franchement purulent.

. À côté de ces cas où ilfaut voir le résultat direct de

l'intervention, il en est d’autres qui relèvent probablement d’une évolution toute naturelle. La paroi de l’abcès, par suite d’un processus pathologique sur lequel nous n’avons pas à insister, s’amincit et s’ulcère. Puis il se produit une rupture spontanée, par suite de laquelle le pus est versé directement dans la sérosité enkystante. Cette manière de voir semble d’ailleurs confirmée par les auteurs classiques, qui considèrent la purulence des collections pelvi-péritonéales comme ayant son point de départ dans un abcès de la trompe ou de l’ovaire.

Ainsi peuvent s'expliquer, croyons-nous, ces faits d’écoulements purulents survenant d'emblée au moment de la ponction, alors même qu’il s’agit manifestement d’une salpingo-ovarite enkystée. C’est, comme nous l'avons dit,

ou bien un accident opératoire, ou bien une rupture spontanée. C’est la sécrétion trouble et purulente d'un abcès ovarique ou d’une muqueuse tubaire distendue et suppurée. Ce n’est point le produit même dela sécrétion de la poche enkystante.

Bien différents, en effet, sont les caractères des sécrétions de cette dernière. Au lieu de cette consistance en quelque sorte visqueuse et filante du liquide provenant des annexes, on observe une fluidité d’autant plus accusée que la sécrétion péritonéaie est plus limpide. Que si, dans certains cas, des globules de pus ou des globules sanguins viennent teinter le liquide et en augmenter la consistance, ils ne le font jamais dans des proportions assez considérables pour que la confusion ne puisse être évitée.

Aux caractères que nous venons d’énumérer, M. La royenne ajoute encore l’abondance relative de la sécrétion. Certaines collections sont en effet remarquables par la quantité considérable de liquide qu’elles renferment. Leurs dimensions énormes permettentde lesatteindre avec la plus grande facilité à travers la paroi abdominale, et, au moment de la ponction, c’est un véritable flot de 500 grammes et plus qui s’échappe par l’incision opératoire. Ces faits sont cependant loin d’être les plus fréquents. Le plus souvent,en effet, la quantité de liquide ainsi enkysté est bien moins abondante et tout se borne à un écoulement qu’on peut évaluer à quelques verres à liqueur. Dans quelques cas même, cette quantité est tellement minime que c’est à peine s’il s’échappe quelques gouttes de sérosité et qu’il faut une véritable attention pour que la collection ne passe pas inaperçue.

Tels sont les caractères fondamentaux du liquide enkystant. Quant à la fréquence relative de chaque variété, 1l semble, d’après les observations recueillies jusqu’à présent, que le plus souvent on trouve un liquide séreux relativement limpide. Les collections séro-purulentes sont un peu mcins fréquentes et la variété sérohématique tout à fait rare. Quant aux collections franchement purulentes, qui ne sont, comme nous l'avons vu, que le résultat d’un accident opératoire ou de la rupture spontanée d’un abcès enkysté, on n’en rencontre que quelques cas.

D'ailleurs, peu importe la variété de liquide qu’on rencontre en pareil cas. Il n’y a, comme le fait remarquer M. Laroyenne « rien d’absolu dans les indications fournies par sa nature ». Il est de toute nécessité, une fois la ponction et le débridement pratiqués, d'explorer l'intérieur de la poche pour bien se rendre compte de l’état des annexes et de la conduite à tenir envers la malade.

Ceci nous amène à une nouvelle catégorie de lésions que nous allons étudier maintenant.

Si, avec un ou deux doigts, on explore l’intérieur de la poche pelvi-péritonéale, deux cas peuvent se présenter. Ou bien, on va trouver des cloisons divisant la poche en un certain nombre de cavités secondaires, cloisons minces et friables, qu’il est nécessaire de rompre pour aller plus loin ; ou bien, on va tomber directement sur des annexes présentant des iésions variables, mais qu’on peut cependant diviser en deux grandes catégories, suivant qu’elles contiennent ou non une ccllection purulente au sein de leurs tissus. Des cloisons de la poche pelvi-péritenéale nous en avons déjà parlé. Nous n’y reviendrons donc pas.

Ne

Quant aux lésions des annexes, nous n’avons fait jusqu’à présent qu’en dire quelques mots nous allons maintenant en donner les principaux caractères.

Dans le premier cas, il s’agit d’un ou plusieurs abcès formés soit aux dépens de la trompe, soit aux dépens de l'ovaire, soit enfin aux dépens de ces deux organes à la fois. Remarquons toutefois que la trompe paraît en être le siège de prédilection. Ges annexes peuvent être en rapport avec la paroi supérieure, le plancher, les parois antérieure et postérieure, ou encore les parois latérales. Elles peuvent être intimement unies à ces différentes régions séparément ou à plusieurs d’entre elles à la fois, ou encore, ce qui est plus rare, flotter plus ou moins librement däns l’intérieur de la cavité. Bref, elles peuvent occuper des points très différents. Nous reviendrons d’ailleurs sur ces particularités qui trouveront mieux leur place dans le paragraphe suivant. Pour le moment, nous avons en vue surtout l’abcès en lui-même. Ce dernier, comme nous l’avons dit il n’y a qu’un instant, se rencontre, soit dans l’ovaire, soit surtout dans la trompe, soit enfin dans ces deux organes en même temps. Lorsqu’il siège dans l’ovaire, il peut occuper différents points. Tantôt limité à une partie relativement restreinte de cet organe on voit à la coupe, au milieu d’un tissu présentant les lésions variables de l’inflammation, un abcès de petit volume contenant à peine quelques gouttes de pus. D’autres fois, au lieu de cette collection unique, on a un nombre plus ou moins considérable d’abcès, mais tous bien circonscrits et, en général, toujours de petites dimensions. L’ovaire en pareil cas est pour ainsi dire farci de petites poches purulentes. Ces deux variétés présentent

des indications opératoires qui les rapprochent, jusqu’à un certain point, des annexes simplement sclérosées. Enfin, dans une troisième catégorie de faits, l’abcès est unique, comme il a été dit plus haut, mais au lieu d’être réduit à de minimes dimensions, il devient au contraire assez volumineux pour être ponctionné. Toutefois, l’abcès de grande dimension n’est pas en général un abcès ovarien; c’est plutôt un abcès de la trompe, ou encore un abcès formé à la fois aux dépens de la trompe et de l'ovaire, qui se sont pour ainsi dire fusionnés, pour former les parois d’une même cavité, réalisant de la sorte la lésion désignée sous le nom de pyo-oophoro-salpinx.

Il est absolument certain, quoi qu’en dise Pozzi, que des collections de cette nature peuvent atteindre des dimensions considérables. Mais le fait est relativement rare, et, comme le démontrent nos observations, ce sont plutôt des collections de moyen volume qu’on rencontre le plus souvent. Peut-être doit-on expliquer cette particularité par la durée des lésions. Lorsqu'on est en présence d’une collection annexiale volumineuse non enkystée, rien ne prouve d’une façon absolue que cette collection n’a pas été, tout à fait au début, comprise dans une poche pelvi-péritonéale à contenu séreux. On peut fort bien admettre, en effet, que la lésion durant depuis longtemps le liquide enkystant s’est peu à peu résorbé et que des adhérences, ayant fait leur apparition, ont réuni trompe et ovaire à la poche primitive. Peut être doit-on chercher dans cette interprétation la véritable raison de la rareté des collections annexiales volumineuses enkystées. Mais, de la à en nier l'existence, il y a loin, et nous ne partageons nullement l’opinion de Pozzi pour qui tout