CHAPITRE III

Anatomie pathologique macroscopique

de la salpingo-ovarite enkystée.

Comme son nom l’indique, la salpingo-ovarite enkystée dans une collection de pelvi-péritonite est une sorte de poche pelvi-péritonéale à contenu liquide renfermant dans son intérieur des annexes malades. C’est, comme le dit très bien dans son article du Lyon-Médical, M. le professeur agrégé Condamin, « une lésion inflammatoire des annexes avec réaction particulière du péritoine pelvien ». L’affection est donc absolument intra-péritonéale.

M. le professeur Laroyenne a signalé, comme nous l’avons vu plus haut, la physionomie spéciale de la lésion, dans les Archives de tocologie el de gynécologie. M. Condamin vient encore d’en reprendre l’étude tout récemment. C’est en nous inspirant des idées émises par ces deux auteurs que nous allons établir, dès à présent, l'ana-

À 20e tomie pathologique macroscopique de la salpingo-ovarite enk ystée. |

Les fossettes péritonéales que nous avons décrites pré cédemment peuvent, pour la plupart, devenir le siège de l'affection. Toutefois, il en est une dont la prédisposition est nettement démontrée par les observations cliniques : nous voulons parler du cul-de-sac recto-utérin. Aussi, est ce la collection occupant cette région que nous prendrons, en raison de sa fréquence, comme type de notre description.

La mobilité bien connue de la trompe et de l'ovaire rend parfaitement compte du déplacement facile de ces orgaues. La déclivité très prononcée du cul-de-sac de Douglas explique la fréquence avec laquelle ils se portent en arrière. Supposons-les, pour un instant, prolabés dans cette région et admettons qu'un foyer de péritonite se déclare et les fixe dans Icur nouvelle demeure. On observera alors les phénomènes suivants. Ou bien, ce qui est le plus habituel, des adhérences multiples se développeront autour du foyer pathologique enveloppant les annexes dans une gangue fibreuse plus où moins épaisse qui leur est intimement unie ; ou bien, fait plus rare, le péritoine pelvien, réagissant d’une façon particulière, donnera naissance à une sorte de loge isolante, sécrétant un liquide dans lequel flotteront, Jusqu'à un certain point, trompe et ovaire.

Le premier mode de réaction est connu cet étudié depuis longtemps. Nous ne faisons que le signaler. Le deuxième est celui qu'a décrit M. Laroyenne. C'est la salpingo-ovarite enkystée, lésion affectant une physionomie tout à fait spéciale, qui doit seule faire l’objet de notre étude.

En somme, poche enkystante, contenu liquide, annexes présentant des altérations variables, tels sont les différents points que nous avons à examiner successivement.

Voyons d’abord la poche. Lorsque pareille lésion s’est développée dans le cul-de-sac de Douglas, les parois du foyer d’enkystement péritonéal sont disposées de la facon suivante. En bas, c’est le péritoine du cul-de-sac luimême qui constitue la paroi inférieure ou plancher, En haut, des néo-membranes, des anses intestinales agglutinées entre elles et quelquefois même le fond de l’utérus, qui a légèrement basculé en arrière, donnent naissance à une sorte de dôme qui est la paroi supérieure ou plafond. La paroi postérieure est constituée par le feuillet péritonéal qui recouvre le rectum et médiatement, par conséquent, par cet organe lui-même.Quant aux parois latérales, elles sont formées, tout naturellement, par les plis falciformes que le péritoine fournit aux ligaments utéro-sacrés, et par des brides qui partent de ces plis pour aller jusqu'aux anses intestinales du plafond.

Aiïnsi donc, péritoine du cul-de-sac de Douglas, péritoine recouvrant le rectum et cet organe lui-même, replis péritonéaux recouvrant les ligaments utéro-sacrés, brides, néo-membranes et anses intestinales, telles sont les PaËtes constituantes de la poche enkystante.

Si nous ajoutons à cela, que cette partie de la séreuse abdominale ainsi que les auses intestinales qui contribuent a former la poche présentent les altérations propres à la pelvi-péritonite, nous aurons une idée à peu près complète de la constitution des parois.

Ces parois, que nous venons de décrire, présentent une particularité sur laquelle nous croyons devoir attirer

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l'attention. Au lieu d’une épaisseur considérable, pouvant aller jusqu’à 2 ou 3 centimètres, comme on l’observe dans certaines variétés de salpingites avec production d'exsudats et de masses fibreuses périphériques, que le trocart a peine à traverser au moment de la ponction, on trouve une poche dont la minceur est parfois surprenante. Sans doute, les régions où la paroi est formée par le péritoine recouvert de fausses membranes présentent un degré de résistance assez considérable. C’est notamment ce qu’on observe au niveau du plancher et de la paroi postérieure. De même, en certains points de la paroi supérieure où les anses iutestinales ne se laissent décoller qu’avec la plus grande difficulté et où l'exploration digitale, après la ponction, ne dénote aucune bosselure révélatrice de la présence de l'intestin, tant les néo-membranes qui les recouvrent sont venues, en raison de leur épaisseur, en niveler la surface. Aussi, n’avons-nous pas en vue la totalité de la poche, mais seulement certains points correspondant principalement à la paroi supérieure.

Cette dernière, comme nous l’avons vu plus haut, est en général constituée par des anses intestinales aggluti : nées entre elles. Quelquefois aussi, il s’y joint le fond de l'utérus qui a plus ou moins basculé en arrière. Gette disposition semble, en effet, la plus fréquente. Mais parfois il se produit une réaction toute différente au moment où se déclare le foyer de pelvi-péritonite, et, au lieu d’un dôme intestinal constitué ainsi qu’ii a été dit, on n’a plus qu’une sorte de cloison néo-membraneuse d’une extrême minceur. Ce sont ces formes particulières de collections qu’on est étonné de trouver intactes, au cours d’une laparotomie où d’une autopsie, alors qu'auparavant la ma-

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lade à dù subir des manipulations abdominales qui sem-blent devoir en amener la rupture avec la plus grande facilité. Cette particularité anatomique a été bien vue par M. Laroyenne qui, dès 1886, dans un article du Lyon- Médical, insistait sur la grande friabilité de la voûte des collections pelvi-péritonéales. Notre maître voit là une loi générale de l'organisme, loi qu’on peut formuler de la façon suivante : « Toutes les fois qu’une séreuse est le siège d’une lésion pathologique d'ordre inflammatoire, cette dernière est toujours plus accusée du côté du feuillet pariétal que du côté du feuillet viscéral. » Pour le cas présent, le feuillet pariétal est celui qui tapisse, par exemple, le cul-de-sae de Douglas et la face antérieure du rectum. Quant au feuillet viscéral, il est représenté par le péritoine qui recouvre les anses intestinales. Cette sorte de néo-membrane, dont la minceur est tout à fait caractéristique, n’est évidemment pas le péritoine viscéral, mais elle est en rapport avec lui, puisqu'elle ferme la poche du côté de la cavité péritonéale, du côté, par con séquent, des anses de l'intestin. Cette contiguité où même cette continuité avec le péritoine viscéral serait une raison suffisante pour expliquer la minceur de la paroi enkystante à ce niveau.

Les caractères tout particuliers que nous venons de relever à propos de la paroi supérieure, nous les retrouvons également au niveau des cloisons, en nombre varia ble, qui divisent la poche en certains cas. Là encore, ce sont des néo-membranes qui participent du caractère des lésions du péritoine viscéral et qui, pour cette raison, présentent cette minceur extrême, contrastant d’une singulière façon avec les cloisons, rares 1l est vrai,