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abcès pelvien de grande dimension est simplement un pyo-salpinx non énucléable indépendant de toute espèce de collections pelvi-péritonéales enkystantes.

L’abcès tubo-ovarien, quel que soit d’ailleurs son volume, présente des caractères qui le distinguent nettement de la poche pelvi-péritonéale. Le doigt qui explore sa cavité ne retrouve point les lésions distinctives de l’inflammation des séreuses. Il s’agit, en “effet, d’une muqueuse boursouflée donnant la sensation d'une surface tomenteuse relativement molle. La paroi, en général épaisse, présente toujours une résistance sufrisante en ces divers points, bien différente en cela de la poche enkystante. Les cloisons incomplètes qu’on trouve parfois à son intérieur, celles qu’on observe également quand il s’agit d’abcès multiples, se présentent aussi dans des conditions de solidité qui n’ont rien d’analogue avec cette friabilité toute particulière que nous avons vue à propos des cloisons de la cavité périphérique. Enfin, signe pathognomo nique, le doigt explorateur a la sensation nette que l’abcès est contenu dans une première poche dont il est plus ou moins indépendant.

Get abcès ou ces abcès une fois ouverts, on voit apparaître un pus tout à fait caractéristique. Au lieu de ce liquide toujours relativement fluide, dans lequel baignent les annexes, on se trouve en présence d’un pus crémeux et jaunâtre qui s'écoule avec plus où moins de difficulté et qui nécessite un large débridement de la cavité qui le contient. Ce pus répand parfois une odeur repoussante qwexplique parfaitement le voisinage du rectum.

Les caractères macroscopiques que nous venons de décrire ne sont pas les seuls qui distinguent entre elles

ne ne

les deux sécrétions. Il existe également des différences capitales au point de vue bactériologique. Tandis que le liquide de la première poche paraît reïativement peu septique, comme semblent le démontrer la plupart des observations, celui de l’abcès l’est au contraire suffisam ment pour déterminer parfois, à la suite d’une laparotomie, des accidents de la dernière gravité. Des recherches assez nombreuses ont été faites à ce sujet. Elles ont démontré la présence d’un certain nombre de microbes dont l’action pathogène est assez connue pour que nous n’insistions pas plus longuement.

La ponction de la collection pelvi-péritonéale, ainsi que nous l'avons dit plus haut, ne conduit pas toujours sur un abcès qui puisse être incisé ou qui mérite de l'être. Des recherches ultérieures viendront sans doute démontrer qu’en certains cas, au lieu d’un liquide purulent, on peut rencontrer à l’intérieur de la trompe une collection sanguine. Le fait paraît, au moins, très probable. Toutefois, nous n’avons pas eu l’occasion de l’observer chez les malades traitées dans le service de M. Laroyenne pour des salpingo-ovarites enkystées, mais ce que nous avons pu voir souvent, ce sont des annexes de moyen volume, dont les lésions, parfois peu accusées apparemment, n’en sont pas moins pour la malade une cause de souffrance qui la pousse à réclamer une intervention. Les altérations qu’on trouve en pareil cas sont fort variables. Tantôt c’est un ovaire bourré de petits abcès comme nous l’avons vu précédemment. Tantôt, c’est la dégénérescence microkys tique des auteurs. Le tissu ovarien est le siège d’un nombre relativement considérable de petites cavités dont le volume varie entre un grain de millet et un gros pois

A et qui sont autant de petits kystes à contenu ordinairement séreux et limpide sur la signification pathologique desquels les auteurs ne sont point fixés. Tantôt enfin, la lésion dominante parait être l’ovariteinterstitielle. L'ovaire en pareil cas offre un tissu relativement dense. Sa surface est chagrinée. Il semble qu’il y ait tendance à l’atrophie. Quelquefois cependant il y a plutôt augmentation de volume et l’ovaire présente une sorte de bourgeonnement qui lui donne un aspect mamelonné. Ces diverses lésions se présentent rarement à l’état isolé. Le plus souvent en effet elles se combinent entre elles pour donner naissance à cette forme mixte qu'on désigne sous le nom d’ovarite scléro-kystique.

La trompe, elle aussi, offre des lésions du plus haut intérêt. Dans la majorité des cas sa direction est notablement modifiée. Au lieu d'aller, comme à l’état normal, à peu près en ligne droite vers la paroi latérale du bassin, elle devient tortueuse et se courbe en un certain nombre de flexuosités. Son volume généralement accru atteint assez souvent celui du pouce. Les parois relativement friables dans certains cas sont au contraire parfois assez résistantes pour rendre leur morcellement difficile. Le plus souvent la paroi tout entière participe à la lésion. Il ya, en quelque sorte, une hypertrophie en masse, une véritable salpingite bypertrophique. La muqueuse du canal, de couleur gris rosé, à un aspect végétant et paraît, dans quelques cas, comme recouverte de véritables fongosités.

Les annexes dont nous venons d'indiquer les altéra tions principales présentent avec la poche enkystante des rapports que nous n'avons fait qu’ébaucher jusqu’à pré -

sent. Comme l'a fait remarquer M. Condamin dans son mémoire, on peut les trouver un peu partout. Quelquefois, attachées au plafond de la chambre péritonéale, elles tombent à la façon d’une suspension au sein du liquide qui les entoure dans leur portion libre. Les choses $e passaient ainsi dans l’observation X, ou après la ponction et le débridement, ovaire et trompe étaient tellement haut, qu’il semblait impossible de pouvoir les atteindre. Dans d’autres cas, c’est l’utérus qui devient leur point d'implantation et c’est contre cet organe qu’il faut aller les chercher. D’autres fois, comme dans l'observation VIII, elles sont fixées à la paroi rectale. Enfin, dans une dernière catégorie de faits qui paraît loin d’être la moins fréquente, on les rencontre vers les parois latérales de la poche, en un point plus voisin par conséquent de leur siège habituel.

En somme, ilne paraît pas y avoir de siège bien précis pour les adhérences tubo-ovariennes Tout dépend évidemment du point vers lequel la trompe et l'ovaire s'étaient déplacés au moment où la réaction péritonéale les a surpris et arrêtés dans leur migration.

D'autre part, l’étendue des adhérences qui réunissent ainsi contenant et contenu est loin d’êtretoujours la même. A côté de certaines faits où 1l n’existe qu’unesorte de pédicule, reliant les annexes aux parois et les rendant par conséqueut très accessibles,‘il en est d’autres, au contraire, où ces adhérences s'étendent un peu dans tous les sens, diminuant d'autant la cavité de la poche enkystante, et rendant plus difficile l'exploration de son contenu. Cette dernière catégorie de faits explique les cas où il est difticile de dire siles aunexces sont fixées à telle ou telle paroi.

SRATER

Au lieu de s’attacher nettement et uniquement en un point déterminé, il semble qu’elles soient tributaires de presque tout le pourtour de la poche, ne laissant entre elle est cette dernière qu’un espace très limité où se trouve le liquide pelvi-péritonéal.

Ces adhérences nombreuses et très étendues se rencontrent surtout dans les cas où les annexes offrent des dimensions considérables, principalement par conséquent lorsqu'elles contiennent un foyer suppuré d'un certain volume. ie

Nous avons essayé, plus haut, d'interpréter les faits d'absence de collection enkystante autour d’un certain nombre de pyo-salpinx volumineux par la durée des lésions. Peut-être la même interprétation est-elle applicable à ces cas d’adhérences très étendues. k

Les lésions que nous avons décrites jusqu’à présent se rapportent uniquement à la salpingo-ovarite enkystée dans le cul-de-sac de Douglas. C’est en effet, nous l’avons déjà dit, la variété qui parait la plus fréquente. Mais il est bien évident que l'affection peut se rencontrer en d’autres points.

Supposons, par exemple, qu'au lieu d'aller dans le culde-sac de Douglas les annexes s’arrêtent dans la fossette rétro-ovarienne, ou qu'elles se déplacent au contraire dans la fossette para-vésicale. Supposons, d'autre part, qu’une réaction peritonéale de nême nature que celle du Douglas les surprenne dans leur nouvelle position. Il est de toute évidence qu'on pourra voir se développer des lésions absolument analogues à celle que nous venons d'étudier. Il n’y aura de changé, en somme, que la région qu’elles occupent. Quant à leur mode de constitution, il sera toujours identique. En haut, le plafond sera toujours formé par des