CHAPITRE IV

Traitement. Ponction et débridement.

Ablation des annexes par la voie vaginale.

Salpingo-ovariotripsie.

Les lésions multiples que nous venons de décrire, peuvent être classées en deux grandes catégories, au point de vue du traitement qui leur convient. D’un côté, ce sont: des collections multiples qu’il faut ponctionner et débrider successivement ; d’un autre côté, ce sont des annexes pathologiques dont il faut pratiquer l’ablation après incision préalable de la poche enkystante.

- Au point de vue purement clinique, il serait peut-être intéressant de pouvoir dire à quelle variété on a affaire. Malheureusement, les observations encore trop peu nombreuses ne permettent pas de donner des signes suffisamment caractéristiques de la salpingo-ovarite enkystée et encore moins par conséquent des différentes formes sous lesquelles on peut rencontrer cette affection. Peut-être le

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fait de la souplesse d’une poche pelvienne peut-il faire présumer une localisation intra-péritonéale. Mais c'est tout ce qu'on peut dire jusqu’à présent. D’ailleurs, pour les gynécologistes qui acceptent d’emblée la méthode thérapeutique du professeur Laroyenne, nous ne croyons pas qu'il y ait grand intérèt à posséder ces notions. Le premier temps de l’opération est en effet toujours le même. C’est la ponction et le débridement de la poche pelvi-péritonéale. Quant au deuxième temps, qui consiste soit à ouvrir de nouvelles collections, soit à pratiquer l’ablation plus ou moins complète des annexes, ilest évident qu’il nécessite des manœuvres un peu spéciales sui vant chaque variété. Mais ces manœuvres sont parfaitement réglées. Elles sont toujours sensiblement les mêmes pour une même catégorie de faits. Aussi les indications fournies séance tenante sont-elles largement suffisantes, pour dicter à l’opérateur la conduite qu’il doit suivre. Il suffit en principe de savoir qu’on est peut-être en présence d’uue collection pelvi-peritonéale et de bien connaître le manuel opératoire de l'intervention variable que peuvent nécessiter les annexes que la collection est susceptible de renfermer.

Les lignes qui précèdent indiquent assez clairement que nous aurons en vue dans ce chapitre uniquement la méthode thérapeutique suivie par M. Laroyenne. La supériorité de cette méthode a été longuement étudiée, à propos des collections pelviennes en général, soit dans la thèse d'Edmond Blanc (Lyon, 1887), soit dans diverses communications et articles du D' Gouilloud.

Les observations que nous avons recueillies démontrent que les malades atteintes de salpingo-ovarite enkystée

sont justiciables, elles aussi, du même mode de traitement. Qu'on préfère la laparotomie pour les cas où les annexes non abcédées et non enkystées ne paraissent offrir que peu ou pas d’adhérences avec les parties voisines, la chose peut s'expliquer jusqu'à un certain point. La voie abdominale, comme le dit M. Condamin, dans son mémoire, doit en effet conserver chez certaines femmes les faveurs du chirurgien. Elle permet de se rendre un compte plus exact de l’état des annexes et partant de faire une opération plus conservatrice, mais qu’on pense, par le même procédé, enlever des trompes et des ovaires pathologiques enkystés dans une poche pelvi-péritonéale, c'est là une intervention qui nous semble loin d’être toujours justifiée. La rupture facile de la poche enkystante, ainsi que celle du foyer purulent qu’elle peut contenir sont des raisons assez suffisantes, croyons nous, pour renoncer à la voie abdominale en faveur de l'intervention er le vagin.

Il semble d’aileurs que, depuis quelque temps, on voit s'effectuer une sorte de réaction en faveur des opérations par la voie vaginale, et cela, non seulement quand il s’agit d’évacuer une collection, mais encore, lorsqu’en l'absence de toute espece de collection, on veut pratiquer l’ablation des annexes.

Déja en 1893, dans un article du Lyon médical, M. Gouilloud, alors chef de clinique de M. Laroyenne, préconisait l’ovariotomie vaginale de Battey, mais il avait soin d’en limiter les indications aux lésions unilatérales. « Avec une lésion bilatérale, disait-il, et aussi avec des symptômes assez graves et assez tenaces pour légitimer l’extirpation, nous aimerions autant l’hystérec-

tomie peut-être plus facile que l’ablation bilatérale par le vagin. »

Picqué partage à peu près les mêmes idées que l’auteur précédent et, pour lui aussi, l'opération de Battey ne doit sefaire que dans des cas bien déterminés.

Avec Byford et Gottschaltk, le domaine de lintervention vaginale s’étendun peu plus. Frappés de l’innocuité de de cette opération, ces auteurs ne craignent.pas d’en multiplier les indications et de lui donner le pas sur la laparotomie.

Plus récemment encore, Jacob, de Bruxelles, Dhursen et Landau sont venus démontrer que, dans la plupart des cas, l’ablation d’annexes malades et simplement adhérentes était plus inoffensive par le vagin, et que pour eux c’était la méthode de choix.

Enfin, M. le professeur Laroyenne reprenant la ques tion en ce qui concerne la salpingo-ovarite enkystée, est venu à son tour démontrer l’innocuité de l’opération. Pour lui, en présence d’une collection susceptible d’enkyster des annexes malades, il ne doit pas y avoir d’hésitation. Il ne fautaucunement songer à la laparotomie. L’ablation par le vagin après ponction et débridement de la poche péritonéale est seule rationnelle et, point important, souvent seule possible.

C’est dans le même ordre d'idées qu’a été conçu l’article récent de M. Condamin. Pour lui aussi, l’intervention par la voie vaginale vient en première ligne, et iln’y a pas lieu, en présence d’une opération facile et inoffensive comme l’est l’opération de Battey, de lui préférer la voie abdominale, toujours plus dangereuse comme le démontrent les statistiques établies à cet égard.

L'intervention par la voie vaginale, soit qu’il s'agisse de collections à ponctionner, soit qu’il s’agisse d’ablation d’annexes, est donc en résumé tout à fait à l’ordre du jour. Cest une opération relativement facile et à peu près inoffensive, Nous la considérons comme la méthode de choix pour le traitement des salpingo-ovarites enkystées et, nous allons la décrire telle qu’elle se pratique dans le service de M. Laroyenne.

Le premier temps de l’opération consiste en une ponc tion qui se fait dans le cul-de-sac postérieur après avoir, au préalable, anesthésié la malade et désinfecté soigneusement le vagin.

Sans nous arrêter longtemps sur le manuel opératoire de la ponction vaginale, que d’autres ont longuement décrit avant nous, nous voulons cependant en indiquer les points principaux :

Elle se pratique à l’aide d’un trocart spécial, le trocart canule de M. Laroyenne et toujours dans le cul-de-sac postérieur. Ce trocart présente une courbure analogue à celle de l’hystéromètre et grâce à laquelle on peut ouvrir des collections qui paraissent quelquefois nettement latérales. Il faut avoir soin, pour n’atteindre ni l'artère utérine, ni l’uretère, de se tenir toujours en arrière d’une ligne rasant la face postérieure du museau de tanche. Un ou deux doigts étant alors introduits dans le vagin, pendant qu'un autre, s’il estnécessaire, pénètre en même temps dans le rectum, on place la pointe de son trocart dans les limites prescrites précédemment, On pousse à ce moment dans une direction sensiblement parallèle au rectum. Puis, une fois la région dangereuse dépassée, on achève la ponction en revenant un peu en avant pour embrocher s’il

est nécessaire les collections latérales. Le premier temps de l’opération est terminé Voyons les renseignements qu'il a pu fournir.

Au moment même où le trocart a pénétré dans la collection, une certaine quantité de liquide séreux, sérohématiaue ou séro-purulent s'insinuavt dans la rainure de la canule s’est échappé au dehors. C’est l'indice d’une collection pelvi-péritonéale qu’il va falloir débrider pour en explorer le contenu.

Quelquefois, on a d’emblée la preuve d’un abcès inclus dans cette première poche. C’est lorsque le trocart, comme nous l’avons déjà dit, a ponctionné du même coup et la poche eukystante ct l’abcès qu’elle contenait. Eu pareil cas, il s’écoule presque aussitôt une certaine quantité de pus offrant les caractères manifestes d’une collection tubaire ou ovarienne. Mais ce sont là des cas tout particuliers. Très souvent, en effet, tout se borne à l’issue du liquide péritonéal enkystant et il est de toute nécessité, pour connaître le contenu de la poche, d’agrandir la brèche faite par le trocart, de débrider, en un mot, la collection. Ce débridement est le deuxième temps de l’opération.

Une fois la ponction faite, on retire le trocart en ayant soin toutefois de laisser la canule en place. Cette dernière, fendue dans la moitié de sa longueur, va maintenant remplir l'office de sonde cannelée. Le métrotome dont on a préalablement limité l’écartement maximum est introduit dans la fente que nous venons de signaler et poussé ainsi jusque dans le foyer inflammatoire. Puis, on le ramène directement à soi, la lame dirigée transversalement et même un peu osliquement en arrière.

Les dimensions de cette nouvelle incision doivent être

en rapport avec l’importance même de la cavité. Toutefois, dans la majorité des cas, elle doit donner accès au moins à deux doigts juxtaposés. Cette condition semble indispensable pour assurer le traitement déïnitif de l'affection.

Le débridement permet au contenu séreux de s’écouler en totalité lorsque la ponction, ce qui est habituel, n’a pas suffi au préalable. Il perraet, en outre, et c’est là le point important, d’aller explorer l’intérieur de la cavité, d’en rompre les cloisons frisbles qu’on y rencontre parfois et de constater l’état des annexes.

L’exploration de la poche se fait à l’aide d’un ou deux doigts en s’aidant, s’il est nécessaire, de la main restée libre, qu'on emploie alors à refouler les lésions à travers la paroi abdominale. On peut ainsi constater les lésions que nous avons signalées dans notre chapitre d’at atomic pathologique, lésions variables comme nous l’avons vu et réclamant un traitement tout particulier sur lequel nous devons nous étendre un peu longuement.

Dans un premier groupe de lésions on tombe sur un ou plusieurs abcès. Il est de toute nécessité, en pareil cas, de recourir de nouveau à la ponction et au débridement. Le manuel opératoire est absolument le même que précédemment. Nous n’y reviendrons pas. Disons seulement que dans cette deuxième intervention on n’a pas à courir les mêmes dangers que la première fois. On n’a plus à redouter l’uretère ni l'artère utérine, à condition, bien entendu, de respecter dans ses limites l’incision de la poche pelvi-péritonéale. Le seul danger à redouter, c’est la perforation de part en part de la poche tubaire où ovarienne et la lésion censécutive des organes qui forment la

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paroi enkystante. Mais il suffit d’un peu d’attention pour éviter cet accident.

Dans certains cas il n’est même pas nécessaire de recourir à aucune instrumentation pour pratiquer cette seconde intervention. Le doigt seul suffit à ouvrir et à débrider. Il faut reconnaître cependant que cette manœuvre facile, en général, lorsqu'il s’agit des cloisons friables de la première poche, offre ici, au contraire, beaucoup plus de difficulté et que le plus souvent on est obligé de faire usage du trocart et du métrotome. Le manuel opératoire importe peu d’ailleurs. Le point important, c’est qu’il faut toujours débrider largement toutes collections qu’on rencontrera au cours de l’opération.

Il faut, pour ainsi dire, transformer en une seule poche ces cavités multiples en faisant disparaître, soit avec le doigt, soit avec le métrotome, les cloisons qui les séparent. C’est le seul moyen d’assurer un drainage parfait et, par conséquent, d'arriver à la cure radicale de la lésion.

À côté de ces cas où la ponction et le débridemeut sont les seules indications opératoires, il en est d’autres qui réclament une tout autre intervention. Les annexes ne sont plus le siège de collections qu’il suffira d'ouvrir, mais elles présentent des lésions sur lesquelles nous ne voulons point revenir, lésions qui vont nécessiter l’ablation de ces organes à travers l’orifice créé dans la poche pelvi-péritonéale. Cette ablation d’annexes par la voie vaginale en cas de salpingo-ovarite enkystée présente un certain nombre de particularités que nous allons maintenant passer en revue." |

La première chose à faire en pareil cas, c’est d’essayer de mobiliser l’organe malade. A l’aide d’un doigt introduit

dans la poche enkystante on va à la recherche des annexes qu'on s’efforce de décoller avec le plus de ménagement possible. On essaie de les circonscrire en les détachant de la paroi enkystante à laquelle elles sont fixées par des adhérences plus ou moins résistantes. Dans certains cas, tout se passe avec la plus grande facilité. Trompes et ovaires sont attirés sans peine dans le vagin. Il n’y a plus ‘qu’à les réséquer. Pour ce faire, on peut procéder de deux façons différentes : ou bien mettre une pince, qu’on laisse à demeure pendant vingt-quatre heures, aussi haut que possible sur le pédicule qu’on sectionnera immédiatement en dessous ; ou bien, ce qui est infiniment préférable à cause de l’hémostase, mettre une forte ligature sur ce pédiculé qu’on sectionnera de la même façon et qu’on laissera ensuite rentrer dans la poche.

Mais il s’en faut que la pédiculisation soit toujours aussi commode que nous venons de le dire. Souvent les adhérences sont très résistantes et l’on ne saurait chercher à les rompre sans s’exposer à des lésions qui peuvent devenir redoutables. C’est alors qu’il faut avoir recours aux manœuvres que M.Condamin a désignées sous le nom de salpingo -ovariotripsie. "DR

Cette opération consiste essentiellement en une sorte de morcellemerit de la trompe et de l'ovaire malades. À laide d'une pince à larges mors, d’une pince fenêtrée de préférence, telle qu’une pince en cœur, on va à la recherche des annexes, guidé par un doigt introduit préalablement dans la poche. On les saisit entre les mors de la pince et on exerce une sorte de broiement, agissant en même temps avec le doigt, guide précieux qui empêche les délabrements exagérés et indique le moment précis où la

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partie triturée doit être extirpée. On recommence la manœuvre autant de fois qu'il est nécessaire, retirant ainsi morceau par morceau, et sans tractions exagérées, tout ce qu’il est possible d'extraire.

Nous ne saurions trop insister sur les précautions à prendre, soit qu’il s'agisse de pédiculisation, soit qu’il s’agisse de salpingo-ovariotripsie. Pour ne pas rompre la poche, pour ne pas déchirer les anses intestinales qui font partie de sa paroi, il faut toujours: procéder avec douceur et bien tenir compte des indications fournies par ie doigt explorateur. La rupture de la poche d’enkystement n’a, ilest vrai, ordinairement pas de suites fâcheuses. Mais il faut bien savoir cependant qu’elle ouvre la grande cavité péritonéale et qu’on a ainsi une chance d’infection qu’il est toujours bon d’éviter. Quant à la rupture d’une anse intestinale, inutile d’insister sur ses inconvénients. Il y a cependant lieu de faire quelques restrictions à ce sujet. 1l résulte, en effet, des auteurs qui pratiquent la ponction pour les collections pelviennes que, lorsque le rectum est blessé au cours de l’opération, la fistule qui en résulte et qui persiste pendant un temps plus ou moins long, finit toujours par guérir d’elle-même. C'est du moins ce qu'a toujours observé M. Laroyenne. Mais du fait du peu de gravité habituel des accidents que nous venons de signaler, il ne s'ensuit pas qu’il ne faille aucunement chercher à les éviter. Il n’est pas de complication, si petite soit-elle, qu’on n2 doive redouter. Aussi ne faut-il jamais exagérer les tentations de libération et d’extirpation. Quand le doigt a essayé de mobiliser lorgane malade et qu’il n’a pu réussir à former un pédicule, quand, d'autre part, 1l a été impossible à l’aide de

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la pince d'attirer facilement au dehors le corps du délit, il est de toute nécessité d'abandonner ces premières tentatives et d’avoir recours à la salpingo-ovariotripsie.

On reprochera peut-être à cette opération d’être incomplète et de laisser en place une partie quelquefois assez considérable des lésions. A cela nous répondrons qu'il n’est pas absolument nécessaire de faire une ablation très complète. Les fragments qui persistent finissent toujours par tomber d'eux-mêmes les jours suivants ou bien ils se résorbent à la façon d'organes dont la nutrition est profondément troublée. D'ailleurs, il est même préférable dans certains cas de reporter cette ablation aux jours suivants. C’est lorsque par exemple, après la ponction et le débridement, les annexes sont sur un plan tellement élevé qu’il semble de prime abord impossible de les attirer dans le vagin. En attendant au lendemain on peut les voir, par suite de la régression de la poche, venir se mettre en contact avec l'ouverture vaginale. Tel était le cas de l’observation X où le lendemain et le surlendemain les annexes purent être enlevées tres facilement. Il n’y a absolument aucun inconvénient à procéder ainsi. Les tissus pathologiques sont alors beaucoup mieux à la portée de l'opérateur et la malade n'en subit aucune conséquence fächeuse.

L’opération est terminée, ii faut maintenant songer à Jhémostase et au pansement.

Le sang qui s’écoule pendant ct après l'opération est parfois en assez faible quantité pour qu’on puisse à la rigueur ne pas s’y arrêter, néanmoins on ne saurait sans s’exposer aux plus graves dangers conseiller cette abstention.

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Dans le service de M. Laroyenne, l’hémostase et le premier pansement se pratiquent à l’aide d’une éponge enduite de pétrovaseline-iodoformée qu’on introduit avec une longue pince par la brèche pratiquée dans le culde-sac postérieur et qu’on laisse à cheval sur la plaie. La partie profonde de l’éponge se dilatant dans la cavité ponctionnée et sa partie superficielle dans le vagin il en résulte qu’elle demeure fixée assez solidement et qu’elle assure une hémostase des plus parfaites.

Commele fait remarquer M. Gouilloud dans son mémoire sur les collections pelviennes (Archives de ltocologie et de gynécologie, 1891), «le choix de cette éponge est capital. Elle doit être d’un volume suffisant pour entrer à frottement, à mailles fines et par suite plus élastique, plus hé-

iostatique. Une éponge trop molle, une éponge bouillie, par exemple, n’arrêtera pas une hémorragie, non plus qu'une éponge trop petite qui n’est pas enserrée par la brèche et, par suite, n’exerce pas une compression efficace sur la plaie. »

Quelquefois au lieu d’une ce sont deux éponges qu’il faut introduire successivement. Cette indication thérapeutique est tirée des dimensions parfois considérables de la cavité et aussi de certaines particularités de structure des lésions anatomiques, lorsque par exemple il existe deux diverticuies ne pouvant être tamponnés en même temps. Le manuel opératoire est d’ailleurs toujours identique. IL se complique seulement de la présence d’une première éponge dans l’orifice par lequel doit passer la seconde.

À coté de l’avantage qu’a l'éponge au point de vue de l’hémostase, elle a aussi celui d’assurer un bon pansement grâce à la présence de la pétrovaseline iodoformée. Elle