NOUS

a en outre le privilège de dilater, de calibrer pour ainsi dire le débridement. Aussi, lorsqu'on en pratique l’ablation dans les jours qui suivent, il semble que la poche ouverte est un simple enfoncement, une simple dépendance de la cavité vaginale, condition éminemment favorable au pansement consécutif.

Nous avons vu, à propos de l’ablation des annexes par la voie vaginale, qu'il valait mieux placer une ligature sur le pédicule que laisser sur ce dernier une pince à demeure. C'est là un résultat d'expérience qui a son importance surtout au point de vue de l’hémostase avec une ligature, le pédicule rentre dans la cavité et rien ne s'oppose au rôle parfait de l’éponge en ce qui concerne le tamponnement. Avec une pince à demeure, l’éponge ne peut se développer en tous sens et forcément la région en rapport direct avec cette pince se trouve plus ou moins privée du bénéfice qu’elle pourrait retirer de cette expansion. Il en résulte parfois un écoulement sanguin qui ne laisse pas que d’être inquiétant. Aussi, comme nous l’avons déjà dit, toutes les fois, qu’il est possible de placer une ligature sur le pédicule il faut y avoir recours et réserver la pince pour les cas seulement où cette ligature n’est pas possible.

Le rôle hémostatique de l’éponge peut être considéré comme terminé au bout de vingt-quatre heures. Lorsqu’on l’enlève à ce moment, il est rare qu’on soit obligé d’en mettre une nouvelle, Mais, à part les cas où il peut être nécessaire de pratiquer ou de compléter une ablation d’annexes impossible au premier moment de l'intervention nous ne croyons pas à la nécessité de procéder aussi rapidement. Dans le service de M. Laroyenne, on laisse

ni ile

l'éponge en place pendant cinq ou six jours et même davantage sans que la malade en éprouve le moindre in convénient. Il va sans dire que cette dernière est surveillée attentivement pendant tout cet intervalle, et qu'à la moindre poussée de température, à la moindre aggravation de l’état général, on se tient prêt à faire le pansement consécutif. Mais en dehors de ces indications spéciales, nous ne croyons pas à la nécessité. d'enlever à l'éponge aussi rapidement. Peut-être même est-il utile de prolonger an peu son séjour. C’est qu’en effet par la dilatation consécutive qui se produit, elle s’insinue dans toutes les anfractuosités dont elle maintient la béance, condition essentiellement favorable à l'élimination des produits morbides qui sont sécrétés. D’autre part, tout en étant suffisante pour maintenir la béance de la cavité, l'éponge ne s’oppose cependant pas, grâce à son élasticité à une certaine rétraction de la poche. Mais cette rétraction est lente, progressive et se produit d’une façon uniforme en tous les points de la cavité, en allant de la profondeur à la surface. Avec la gaze employée dès le début, on obtiendrait peut-être des résultats moins bons. Il faudrait, pour l’hémostase, pratiquer un tamponnement serré. Or, l'expérience démontre que ce tamponnement à la gaze n’est jamais aussi efficace que le tamponnement à l’éponge. De plus, la gaze n’a pas la puissance expansive de l’éponge.. Elle ne s’insinue pas d’une façon aussi parfaite dans les anfractuosités que peut contenir la poche. Il peut en résulter que certaines parties tout au moins, se fer. ment trop rapidement et ne conduisent à une récidive qu’on évite parfaitement enretardant la cicatrisation. Pour toutes ces raisons, nous croyons bon, par conséquent, de

5 Re

prétérer l’éponge et de la laisser en place pendant quelques jours, à moins qu’une indication spéciale ne vienne hâter son ablation.

L’ablation de l'éponge demande certains ménagemerits. Elle est douloursuse. Les rapports avec les tissus qui l'enserrent sont devenus plus intimes. Elle est aussi devenue plus friable. Autant de raisons qui viennent aug menter les difficultés de l’extraction. Voici comment on procède dans le service de M. Laroyenne : On fait au préalable une toilette sommaire du vagin. Puis, avec un doigt, on circonscrit l’orifice du débridement, afin de le libérer, en quelque sorte, de son contact avec l'éponge. On saisit alors cette derniere à l’aide d’une pince et on en pratique l’extraction en général assez facilement. Quelquefois le tissu de léponge est devenu tellement friable qu’il se déchire sous les efforts de traction. Ce n’est là qu’une complication sans inconvénient autre que celui de faire durer un peu plus longtemps l'opération.

L’ablation de l’éponge est suivie de l’écoulement d’une certaine quantité de liquide purulent, d’odeur repoussante. Il n’y a pas lieu de s’en préoccuper outre mesure. On se contente de faire un lavage vaginal antiseptique, sans s'inquiéter de la poche elle-même qu’on ne lave jamais, et on place alors le pansement définitif ou plutôt un des pansernents définitifs.

A l’aide d’une pince à mors lisses on saisit une mèche de gaze iodoformée, de dimensions variables suivant la cavité. Cette mèche que, pour plus de précautions, on enduit au préalable de pétro-vaseline iodoformée, est poussée directement dans la poche qu'elle doit remplir autant que possible. La partie de la mèche qui n’a pu

pro

entrer dans la cavité est abandonnée dans le vagin et on peut à la rigueur lui adjoindre encore quelques tampons antiseptiques.

L'introduction de la mèche doit se faire avec beaucoup de précautions, car on a toujours à redouter la perforation de la poche dont les parois ne sont pas encore suffisamment résistantes.

La configuration de la pince nous paraît également d’une certaine importance. Il faut autant que possible une pince longue et à mors lisse, qui n’entraîne pas au retour la gaze qu’elle vient d'introduire. Dans le service de M. Laroyenne, on se sert à cet effet d’une pince dont l’articulation est analogue à celle de son spéculum et dont les branches, par conséquent, peuvent être retirées séparément. Cette modification jointe à la présence de mors lisses facilite singulièrement le pansement des col lections pelviennes traitées par la voie vaginale.

Le pansement à la gaze iodoformée doit rester en place le plus longtemps possible. On attend en général qu’il tombe de lui-même pour le remplacer. Pendant tout ce temps, la malade est soumise aux soins de propreté habi-. tuels, soins sommaires cependant, car on a remarqué que les injections vaginales abondantes amènent la chute presque immédiate de la mèche. Lorsque cette dernière est tombée, on en place une nouvelle, et cela toujours par le même procédé. On se comporte dans les jours qui suivent de la même façon que la première fois, et lorsque cette deuxième mèche tombe à son tour on la remplace par une troisième. On continue ainsi pendant un temps qu’il est difficile de bien préciser, étant donnée la variabilité des cas. Quand il s’agit d’ablation pure et simple

d’annexes, tout se termine en général entre quinze jours ettrois semaines, Mais s’il y a foyer suppuré ayant nécessité le débridement, la guérison met beaucoup plus de temps à se faire. Quel que soit le cas d’ailleurs, il est de toute importance que la poche se ferme lentement et d’une façon progressive, de la profondeur à la surface. Ce n’est qu'au bout d’un temps quelquefois assez long qu’on est autorisé à supprimer toute espèce de pansement. Mais, avant de s’y résoudre, il faut bien examiner la malade, et s’il reste le moindre noyau suspect, il faut sans retard recourir de nouveau à la mèche de g'aze iodoformée.

Quelquefois la rétraction de la poche s’opère avec une telle rapidité que dès les premiers temps il semble, sinon impossible, tout au moins très difficile de renouveler le pansement. Il ne faut pas craindre alors de recourir à la dilatation forcée de l'orifice. Avec quelques bougies de Hegar on arrive en général assez facilement à se rendre maitre de la situation, et on est parfois tout élonné de tomber sur une cavité,que ne faisait nullement soupçonner l’étroitesse de l’orifice ct qui, abandonnée à ellemème, aurait conduit infailliblement à la récidive. On place alors une nouvelle mèche de gaze en se comportant absolument comme nous l'avons dit plus haut.

Dans tout ce quenous avons vu jusqu'ici, il n’a jamais été question de lavage de la poche. C'est qu’en effet cette méthode qu’employait jadis M. Laroyenne ne s'emploie plus aujourd’hui à la clinique de gynécologie.

M. Gouilloud, dans le mémoire dont nous avons déjà parlé couseillait encore le lavage dans Les cas où les poches trés vastes étaient le siège d’une sécrétion purulente très abondante. Actuellement il ne semble pas qu'il y ait

T4.1Be 7

jamais indication à lavage, ou tout au moins ces indications doivent être bien rares, car nous n’avons jamais eu l’occasion d’en pratiquer ou d’en voir pratiquer pendant notre séjour à la clinique.

Telle est la méthode thérapeutique suivie par M. le professeur Laroyenne à l'égard des salpingo-ovarites enkystées dans un foyer de pelvi-péritonite, méthode de choix par excellence et qui bien comprise et bien exécutée donne forcément les meilleurs résultats, comme il sera facile de s’en convaincre en lisant les observations que nous rapportons.

PIÈGES JUSTIFIGATIVES